乳腺癌是女性最易患的癌症，在一生中有八分之一的风险患此病，乳腺癌在女性死亡原因中排第二位[1-2]。除了性别和年龄，第三个主要的风险因素是家族史[3]。其他一些因素也可能会增加患病风险，包括超重、过量饮酒、吸烟，绝经期晚于52岁，以及怀孕早于12岁[4-5]。乳腺癌症状主要包括乳房大小或形状的变化，内部肿块皮肤或乳头周围的红肿或皮疹，皮肤起皱或凹陷，腋下肿胀和乳房或腋窝持续疼痛[6-7]。对于年龄较大的女性，定期检查乳房至关重要，如果癌症在早期被发现，存活的机会很大，手术是根治乳腺癌最重要的治疗手段。
2020年7月，美国国家综合癌症网络（the national comprehensive cancer network，NCCN）发布了乳腺癌管理指南2020年第3版，目前认为乳腺癌治疗的第一步是通过手术将肿瘤从乳房中切除，通过病理结果确定疾病的分期[8]。其中大部分手术包括腋窝淋巴结清扫。虽然腋窝淋巴结清扫对于治疗乳腺癌意义重大，但腋窝淋巴结清扫可能导致或增加淋巴水肿[9-10]。
在淋巴水肿的早期，患者多表现为上肢皮肤结构的细微变化，或可能有模糊的肢体沉重感、不适感，或二者兼有。临床症状随淋巴水肿的持续时间和严重程度而变化[11-13]。前臂是最常见的初始肿胀部位，最早可见的肿胀通常较软，很容易按压，形成凹陷。随着病情进展，腋窝、肩胛骨和乳房也会肿胀。最终，由于皮肤和真皮下变得硬化和纤维化，手臂最终形成木质纹理[14]。皮下结缔组织增生导致皮肤增厚和失去弹性。从凹陷性水肿到硬型水肿是淋巴水肿自然发展史的特征，通常持续数周至数月，但有时可达数年。偶尔会有单纯的乳房或胸壁淋巴水肿可在不伴有手臂淋巴水肿的情况下发生[15]。除腋窝淋巴结清扫术外，乳腺癌术后淋巴水肿的危险因素还包括乳腺癌患者的体质指数（BMI）升高、乳房切口的位置和长度、乳房活检史或放疗史[16]。
目前对于淋巴水肿的预防与治疗主要包括避免高温环境，以及在进行乳房手术的一侧进行静脉穿刺、注射和测量血压。一旦发生术后淋巴水肿，目前尚没有药物可以缓解淋巴水肿[17-18]。但各种物理疗法可以较好地治疗该疾病。积极合理的功能锻炼是减轻充血性淋巴的一个治疗方法[19-20]。本文针对功能锻炼治疗乳腺癌术后淋巴水肿的现状进行综述。
1 淋巴水肿无器械功能训练
淋巴水肿患者需要进行安全的运动，以减少淋巴水肿的体积，增加肌肉力量，保持良好的活动能力，减轻体重，提高生活质量。运动产生有益效果的是肌肉泵机制。淋巴液通过肌肉收缩促进，并向更近的区域排出。此外，运动可增强蛋白质吸收和增加淋巴运输[21]。
1.1 系统康复训练
无器械功能训练包括伸展运动、有氧运动和康复运动。简单的康复训练包括肩膀屈曲，肘关节屈曲，水平外展等。轻量运动已被证明对缓解淋巴水肿体积有利。虽然在训练前阶段上肢可能肿胀，但24 h后积液量减少[22-23]。但是，练习时应谨慎进行，重复次数少，特别是在开始阶段。伸展运动主要目的是减少皮肤疤痕、帮助肌肉和关节增加灵活性。并且拉伸可以作为运动前的热身运动，从而减少康复运动中的损伤，一般伸展运动持续至少5 s[24]。有氧运动由至少30 min的特定节奏的运动组成。它可以激活大肌肉群，强度应该在最大可达到心率的70%~85%。因有些患者仍处于术后，可适当调整运动强度，有氧运动改善身体健康，减轻体重。最主要的方式有快走、单车等[25]。
目前研究中康复运动大多由该领域的专业的乳腺外科专家、淋巴水肿治疗师以及科室中护士共同制定。但仍会根据患者的具体症状进行适当的调整。在康复运动中最重要的是进行颈部、肩关节、肘关节的训练，往往在术后首先对患者进行适当的宣教，使其明白训练过程的目的及意义，并进行肩关节与肘关节的屈伸、旋转、内收、外展等动作，频率约为3~5次/d，时长约为5~10 d[26-28]。在初期训练之后，可添加颈部活动，包括颈部的前屈、后伸、左右侧屈，频率与时长相同，并且随着病情的好转逐渐加大训练强度。但认为在训练早期中添加手部与腕部的训练至关重要，可以增加患者的可接受程度，并且在最终添加肩关节的爬墙练习来增加肩关节上举程度[29]。认为功能锻炼应该在乳腺癌术后早期进行，其发现从术后6~24 h开始手部肌肉训练的患者相比于常规训练的对照组，无论从淋巴水肿程度、患者的自我感觉、伤口以及皮瓣情况，早期训练组均优于对照组[30]。
目前大部分研究都提出应考虑到每位患者能力的极限从而制定锻炼计划，要循序渐进。在剧烈运动之间，可以在休息期间进行呼吸练习。且许多研究建议患者在运动时在前臂加弹力绷带，对毛细血管施加压力，改善淋巴循环，其认为绷带保护的适当运动有利于肢体肌肉收缩，防止肿胀和促进淋巴流动[31-32]。
1.2 瑜伽训练
将瑜伽的肌肉和关节训练与呼吸技术和伸展相结合可以增加乳腺癌术后淋巴水肿患者肢体活动范围，可以改善身体功能，减少肿胀或肢体体积，减少受影响区域的组织纤维化和疼痛[33]。
目前研究大多根据患者的身体状况和术后淋巴水肿的严重程度，对患者进行瑜伽练习，瑜伽练习是基于冥想、放松、呼吸、伸展和姿势控制进行练习，从而达到改善肌肉和关节状态的目的。它对于减轻肢体疼痛，缓解肢体肿胀有较好的疗效[34-35]。但是大部分乳腺癌术后淋巴水肿患者都具有一定的身体限制，而不能完成部分较为复杂的瑜伽动作。因此对于这部分患者，治疗师对其进行了个性化的设计。Wei等[36]研究乳腺癌上肢淋巴水肿患者通过8周的瑜伽干预后发现，患者的淋巴水肿状况、肩部活动范围和脊柱活动度显著改善，Saraswathi等[37]系统回顾了瑜伽疗法在乳腺癌幸存者中对控制淋巴水肿、增加活动范围和生活质量的效果研究，研究结果表明瑜伽对于控制淋巴水肿、增加活动范围和提高生活质量均有积极影响，且乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者进行瑜伽疗法依从性较好。
目前研究发现无器械功能训练可以减轻乳腺癌术后淋巴水肿，缓解患肢的肿胀，但对乳腺癌相关淋巴水肿的运动方式、开始时间、干预时间和受益风险等方面的信息尚不清楚，在临床实践中缺乏证据。在乳腺癌幸存者的常规护理中，有必要注意淋巴水肿的风险和运动干预时机的重要性。
2 淋巴水肿器械功能锻炼
2.1 抗阻力器械功能锻炼
在2000年之前，学术界均建议乳腺癌术后患者不要进行剧烈、过度的上半身锻炼，因为他们担心这些身体活动会导致新发的或现有的淋巴水肿。2000年，Harris等[38]作为先驱进行了乳腺癌术后患者负重的抗阻力器械功能锻炼，其发起的这一研究领域导致了20多项抗阻力器械功能锻炼干预研究的发表。Ammitzbøll等[39]建议接受腋窝淋巴结清扫术的患者每周3次，时长为50周的负重训练，其目标肌肉群为上肢、下肢和核心肌群；Bloomquist等[40]建议使用针对训练背阔肌肱三头肌专用器械、肱二头肌专用杠铃对目标肌肉进行训练；Bloomquist等[41]在2019年的后续研究中进行了调整，在每周3次，时长为12周的训练中添加了腹部及腿部的负重训练，同时在训练后期添加了部分有氧运动增强患者的心肺功能，减轻患者体重。这些研究一致认为乳腺癌术后患者将从抗阻力器械功能锻炼相比于无器械的单纯训练可以获得更好的恢复效果，并因此减少代谢风险[38]。
但是，目前由于在术后淋巴回流功能训练中参与的医护人员以及治疗师较多，仍有一部分患者不能完全消除对大剂量，更为剧烈的抗阻力器械功能锻炼的恐惧。并且目前还没有随访时间较长的证据，导致目前抗阻力器械功能锻炼仍在研究阶段，不能在临床中大量开展应用。
2.2 特定训练器材功能锻炼
周慧敏等[26]设计了一个专门用于乳癌术后促淋巴回流的康复活动室，其中配置乳腺癌术后康复器材，包括肩梯、滑轮、多功能肩关节回旋器。其中肩梯为一种可以使患侧的手指以恒定的速度爬上肩梯，一直爬到头顶，来增加患者肩关节上举与外展的装置。肩关节回旋器是一种可以使患侧臂以恒定速度握住陀螺仪的杠杆进行回旋训练的器材。滑轮是一种可以使双手提握滑轮手柄，拉动滑轮，用健康手带动患手匀速上下运动的器械。其研究中均采用逐步增加运动量的方式进行训练，并使用自创视频进行每个阶段的宣教。最终其发现对于肩关节活动度以及患肢水肿，使用康复器材的复合训练组均优于常规康复组。联合功能锻炼促进了乳腺癌患者术后上肢功能的恢复。通过有效缓解患侧瘢痕组织痉挛和上肢水肿情况，提高上肢活动度，促进肢体恢复。
3 小结与展望
2019年全美肿瘤预估报告显示:在2019年有超过271 270例妇女成为新乳腺癌患者，这是影响美国妇女的最常见癌症，同时也是影响全球女性健康的一类疾病，占女性所有癌症的30％。同时约有33％的乳腺癌幸存者在治疗后的前6~18个月内会发生淋巴水肿[42]。淋巴水肿具有如此高的发病率，但目前临床上尚没有特效药。如果不及时治疗，淋巴水肿将逐步发展，可能导致蜂窝织炎和淋巴管炎，使患者易患全身性感染，有时甚至危及生命。目前治疗淋巴水肿主要通过淋巴按摩，加压绷带以及功能锻炼。作为其中之一重要组成部分的功能锻炼近年来被大量的研究证明其对乳腺癌术后淋巴水肿患者具有显著疗效，尤其在患肢活动度，肿胀程度以及提高患者生活质量方面。
目前临床上对患者进行宣教以及指导其运动均在医院、专门的康复机构或者使用2D视频。患者术后去医院进行专门训练的不便以及2D视频对于老年人较为深奥，这都大大增加了患者的失访率，降低了患者的配合度。目前虚拟现实技术已经取得了巨大进步，并逐步成为一个新的科学技术领域。制作基于虚拟现实技术的家庭运动治疗可以大大降低患者与医护人员的医疗成本，提高康复效果。同时虽然目前大量的研究已经证实系统的功能锻炼可以有效治疗乳腺癌幸存者淋巴水肿，但是目前具体训练开始干预时间、频率、方式及如何个性化仍不明确。因此未来应对此领域做进一步的研究。