摘要
目的：研究血脂水平在细菌性肝脓肿中期热毒炽盛证患者中与炎症水平、病情评分的相关性，以及采用不同治疗方案后其变化情况。方法：回顾性选择天津市中西医结合医院收治的细菌性肝脓肿中期热毒炽盛证患者121例，根据治疗前是否存在脓毒症及脓毒性休克分为非脓毒症组27例、脓毒症（非脓毒性休克）组73例、脓毒症（脓毒性休克）组21例，并按治疗方案分为西医治疗组38例、中西医结合治疗组83例，对其血脂水平、炎症水平、器官衰竭(SOFA)评分、急性生理学与慢性健康状况评价系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、脓毒症危险因素，以及西医治疗和中西医结合治疗后指标的变化等进行分析。结果：本研究共纳入121例细菌性肝脓肿中期热毒炽盛证患者，该阶段患者治疗前的HDL、LDL与Leukocyte N%、CRP、PCT、SOFA评分及APACHE Ⅱ评分均呈负相关性，多因素Logistic回归分析显示，HDL、PCT以及APACHE Ⅱ评分是脓毒症的危险因素；LDL、PCT以及APACHE Ⅱ评分是脓毒性休克的危险因素。继续进行治疗分组研究显示，中西医结合治疗组患者治疗前后ΔHDL、ΔCRP的绝对值[（+0.54±0.18）mmol/L、（-164.10±75.50）mg/L vs （+0.12±0.14）mmol/L、（-95.94±68.98）mg/L]大于西医治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：细菌性肝脓肿中期热毒炽盛证患者的血脂水平变化对病情严重程度有提示作用，且中西医结合治疗该类患者有加速炎症恢复、促进病情痊愈、缩短病程时间、减少住院花费的明显优势。
Abstract
Objective To study the correlation between blood lipid level, inflammation level and disease score in patients in the middle stage of bacterial liver abscess with Severe Heat Poisoning Syndrome, and the changes of blood lipid level after different treatment schemes. Methods A retrospective study was carried out on 121 patients in the middle stage of bacterial liver abscess with Severe Heat Poisoning Syndrome who were hospitalized in Tianjin Hospital of ITCWM Hospital. Based on the presence of sepsis and septic shock prior to treatment, the patients were divided into three groups: the non-septic group (27 cases), the septic group (non-septic shock) (73 cases), and the septic group (septic shock) (21 cases). Furthermore, patients were categorized by treatment regimen into a Western medicine treatment group (38 cases) and a integrated traditional Chinese and Western medicine treatment group (83 cases). Then analyze their blood lipid level, inflammation level, SOFA score, APACHE Ⅱ score, risk factors of sepsis and changes of indicators after western medicine treatment and integrated traditional Chinese and western medicine treatment. Results In this study, 121 patients were included. Before treatment, HDL and LDL was negatively correlated with Leukocyte N%, CRP, PCT, SOFA score and APACHE Ⅱ score. Multivariate Logistic regression analysis showed that HDL, PCT and APACHE Ⅱ scores were risk factors for sepsis. And LDL, PCT, APACHE Ⅱ scores were risk factors for septic shock. The further study of treatment groups showed that the absolute values of ΔHDL and ΔCRP in the treatment group of ITCWM before and after treatment was higher than that of the Western medicine treatment group[（+0.54±0.18）mmol/L,（-164.10±75.50）mg/L vs （+0.12±0.14）mmol/L,（-95.94±68.98）mg/L], and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion The change of blood lipid level in patients in the middle stage of bacterial liver abscess with Severe Heat Poisoning Syndrome can prompt the severity of the disease, and the treatment of this kind of patients with ITCWM has obvious advantages in accelerating the recovery of inflammation, promoting the recovery of the disease, shortening the course of disease and reducing the hospitalization expenses.
肝脓肿的发生与肝脏内微生物的感染密切相关，且其作为最常见的内脏脓肿，近年来发病率不断增加[1]。引发该疾病最常见的病原体为细菌或阿米巴原虫，也有少数病原体为寄生虫或真菌[2]。我国以细菌性肝脓肿更为常见。中医很早就对该类病症有了初步认识，将其归为“肝痈”范畴。近年来，多数论述主张本病应分期辨证，并以中期即成痈期（辨证以热毒炽盛为主）病情最为危重。许多研究指出血脂水平和感染性脓毒症的发展及预后密切相关[3-5]，那么细菌性肝脓肿中期热毒炽盛证患者的血脂水平与炎症水平、病情评分、脓毒症发生是否相关，接受不同治疗方案后其血脂变化是否有差异，尚未明确。本研究对我院2021年10月—2023年5月收治的121例细菌性肝脓肿中期热毒炽盛证患者的血脂水平、炎症水平、病情评分、治疗方案进行回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2021年10月—2023年5月于天津市中西医结合医院住院，符合细菌性肝脓肿诊断且中医分期辨证为中期热毒炽盛证的121例患者为研究对象。根据患者治疗前是否存在脓毒症及脓毒性休克分为3组：非脓毒症组27例、脓毒症（非脓毒性休克）组73例、脓毒症（脓毒性休克）组21例。纳入标准：1）符合《细菌性肝脓肿诊治急诊专家共识》[6]中的诊断标准；2）存在相应临床症状（发热、寒战、腹痛等）；3）肝脏B超或影像学（腹部增强CT或MRI）提示存在肝脓肿；4）结合各医家论述，由主治医师及以上职称的中医医师进行中医分期临床辨证分型，符合中期（成痈期），肝内病灶可见液化，症状见持续反复高热、寒战、肝区疼痛、肝脏肿大、恶心呕吐、烦躁不安，口干舌燥、舌红，苔黄，脉滑数，辨证为热毒炽盛证。排除标准：1）年龄＜18岁；2）阿米巴肝脓肿及真菌性肝脓肿；3）肝内病灶未液化；4）中医分期辨证为其他分期及证型，不符合中期（成痈期）热毒炽盛证；5）缺失血脂数据，以及其他数据丢失超过50％。
1.2 观察指标
患者的临床数据包括性别、年龄、体质量指数（BMI）、基础疾病史、住院时间、住院费用，入院时的血脂水平、炎症水平、是否为脓毒症及脓毒性休克、器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA），急性生理学与慢性健康状况评价系统Ⅱ评分（acute pysoogy and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ）、治疗方案、治疗后血脂水平及炎症水平等。其中脓毒症的诊断标准依据《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》[7]：SOFA评分较基线上升≥2分可诊断为脓毒症。在此基础上若充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAP）≥65 mmHg，以及血乳酸水平＞2 mmol/L则为脓毒性休克[8]。临床资料及化验结果通过住院及门诊电子病例记录收集。
1.3 治疗方案
1.3.1 西医治疗
经验性应用广谱抗生素并根据细菌培养及药敏结果对应调整，于超声引导下行经皮肝脓肿穿刺置管引流治疗，同时增加营养支持，治疗并发疾病。本组患者中有38例采用此方法治疗。
1.3.2 中西医结合治疗
在西医治疗组基础上应用中药口服治疗，治以清热解毒、消肿排脓、泻下散结为主，予消脓汤加减，处方：金银花30 g，败酱草30 g，冬瓜仁30 g，蒲公英20 g，紫花地丁15 g，大黄15 g，当归15 g，黄芩10 g，黄连10 g，连翘15 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，醋延胡索10 g，1 剂/d，分两次服用，并根据病情变化调整方剂。本组患者中有83例采用此方法治疗。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。正态分布计量资料以均数±标准差（）表示；非正态分布计量资料以中位数（四分位数）表示。计数资料采用χ2检验。各组间符合正态分布指标的比较应用独立样本t检验或单因素方差分析，不符合正态分布指标的比较应用秩和检验。以Pearson相关性分析计算数据之间相关性，选择差异有统计学意义的指标进行多因素Logistic回归分析，再进一步进行ROC曲线分析，P<0.05表示数据差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者治疗前按脓毒症分组一般资料比较
三组患者在性别、年龄、BMI、基础疾病史方面无明显差异（P＞0.05）；脓毒症（脓毒性休克）组患者白细胞计数（WBC）、白细胞中的中性粒细胞百分比（Leukocyte N%）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平及SOFA、APACHE Ⅱ评分最高，总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）水平最低，三酰甘油（TG）水平最高（P＜0.05）。见表1。
表1患者治疗前按脓毒症分组基本资料及实验室指标比较
注：a与非脓毒症组比较，P＜0.05；b与脓毒症（非脓毒性休克）组比较，P＜0.05
2.2 患者治疗前血脂水平与炎症水平及病情评分之间的相关性
治疗前的TC、HDL、LDL与Leukocyte N%、CRP、PCT、SOFA评分及APACHE Ⅱ评分呈负相关性（P＜0.05），TG与PCT、SOFA评分及APACHE Ⅱ评分呈正相关性（P＜0.05）。见表2。
2.3 多因素Logistic回归分析患者脓毒症及脓毒性休克的危险因素
将治疗前的血脂指标、炎症指标、病情评分作为自变量，分别以脓毒症及脓毒性休克为因变量进行二元Logistic回归分析，结果显示：APACHE Ⅱ评分升高和PCT升高，以及HDL降低为该类患者并发脓毒症的独立危险因素，见表3；APACHE Ⅱ评分升高和PCT升高，以及LDL降低为该类患者并发脓毒性休克的独立危险因素。见表4。
表2治疗前血脂水平与炎症水平及病情评分之间的相关性
表3Logistic回归分析细菌性肝脓肿成痈期热毒炽盛证患者并发脓毒症的危险因素
表4Logistic回归分析细菌性肝脓肿成痈期热毒炽盛证患者并发脓毒性休克的危险因素
2.4 HDL、LDL联合APACHE Ⅱ评分及PCT预测该类患者脓毒症、脓毒性休克的ROC曲线
ROC曲线分析提示，HDL、LDL联合APACHE Ⅱ评分及PCT预测该类患者并发脓毒症、脓毒性休克的价值大于单独指标。见图1、2。HDL、LDL具体诊断价值见表5、6。
图1HDL 联合 APACHE Ⅱ级评分及 PCT 预测该类患者发生脓毒症的 ROC 曲线
图2LDL 联合 APACHE Ⅱ级评分及 PCT 预测该类患者发生脓毒性休克的 ROC 曲线
表5HDL、APACHE Ⅱ评分、PCT及三者联合对该类患者脓毒症的诊断价值
表6LDL、APACHE Ⅱ评分、PCT及三者联合对该类患者脓毒性休克的诊断价值
2.5 不同治疗方案分组患者治疗前一般资料比较
继续将纳入研究的患者按治疗方案进行分组，其中西医治疗组共38例、中西医结合治疗组共83例，两组患者治疗前在所有指标方面均无明显差异（P＞0.05）。见表7。
2.6 按治疗方案分组患者治疗后血脂水平、炎症水平及其变化比较
经过不同方案的治疗后，患者炎症症状一般于2周左右得到明显改善，且一般于1~2个月后拔除引流管病情明显好转，进一步对两组患者治疗1个月后的血脂水平、治疗2周后的炎症水平及其变化（用Δ表示）进行比较。西医治疗组治疗后的TC、HDL、LDL明显低于中西医结合治疗组西医治疗组，而TG明显高于中西医结合治疗组，且相同指标的变化以中西医结合治疗组的患者更大（P＜0.05）；西医治疗组治疗后的WBC、Leukocyte N%、CRP、PCT明显高于中西医结合治疗组，其中ΔWBC、ΔLeukocyte N%、ΔCRP的绝对值以中西医结合治疗组更大（P＜0.05）。见表8。
表7按治疗方案分组患者治疗前基本资料及实验室指标比较
3 讨论
肝脓肿是一种可能危及生命的腹部急症，其发病率和死亡率都很高，往往需要立即诊断和及时干预治疗[9-10]，尽管由于引流技术和抗菌药物的提升，其死亡率有所下降，但预后不良仍很常见[11]。细菌性肝脓肿主要的致病菌多为革兰阴性杆菌，也可见链球菌，大肠埃希菌感染常见于合并胆道系统疾病的患者，而肺炎克雷伯菌感染多见于合并糖尿病的患者[12]。其可以合并多种并发症，脓毒症作为其中一种，往往与死亡率密切相关。该病在中医学可从“内痈”论治，多因外痈之内达、情志抑郁、饮食不节、大便秘结等因素，病邪郁于肝脏，血败肉腐，化而成脓，该病可结合现代医学的病程分期，进行中医分期辨证施治[13]。近年来大多数医家均认为可将其分为三期：初期即蕴脓期，此时病灶尚未化脓，患者可因脾运不及，湿热内聚，热盛肉腐而生痈[14]；中期即成痈期，肝痈成脓，影像学多可见液化，此时火热炽盛，若毒势未能控制，热毒内攻脏腑，可发生肝外侵袭综合征，属中医外科“走黄”范畴，是痈的危重变证[15]；后期为恢复期，病灶大部分吸收好转，但余邪未尽，正气虚损[16]；值得注意的是近年来因引流技术的革新也使后期多出一种类型，即引流后期，此期同恢复期相似，余毒未净，正气渐伤[17]。由上述可以看出中期为细菌性肝脓肿病情最为严重，且治疗上最为重要的时期，若在此阶段能结合一些有提示意义的相关指标，对危重症的发生有所示警，并及时采用手段干预，对病人的预后可产生积极的影响。
处于感染应激下的重症患者，其脂代谢会发生一系列的变化。在脓毒症初期，组织中的脂肪分解被上调，导致血液中脂肪酸和TG水平增加，这一现象可能与诱导炎症反应的脂多糖促进部分激素敏感的脂肪酶磷酸化进而增加脂肪分解相关[18]；近年来还发现，革兰阴性菌的脂多糖激活Toll样受体4可抑制ATP结合盒转运体-1将会导致TC外流减少[19]；HDL可以通过限制革兰阴性菌的脂多糖和革兰阳性菌的脂磷壁酸发挥促炎作用，还可以抑制内皮细胞活化及巨噬细胞的炎症反应；在革兰阴性菌脂多糖诱导的炎症模型中，LDL可与该脂多糖结合形成复合体减弱炎症级联反应，同时肝脏LDL受体也介导了内毒素的清除[19]。已有许多临床研究证实血脂水平和感染性脓毒症的发展及预后密切相关，在一项以115例脓毒症患者为观察组，以同期100例非脓毒症患者为对照组的回顾性分析中，发现两组患者在血脂水平、炎症指标以及病情严重评分上均有明显的差异，且HDL、LDL与CRP、PCT、SOFA评分及APACHEⅡ评分均呈负相关性[20]。另外在一项纳入116例老年细菌性肝脓肿患者并将其以脓毒症为结局进行分组的临床研究中发现，脓毒症组较非脓毒症组TC、HDL、LDL均明显下降，且三者与SOFA评分均呈明显负相关性[21]。
表8按治疗方案分组患者的治疗后血脂水平、炎症水平及其变化比较
注：a与西医治疗组比较，P＜0.05
表9按治疗方案分组患者的住院时间、住院费用比较
注：a与西医治疗组比较，P＜0.05
本研究综合上述研究与结果将细菌性肝脓肿中期患者治疗前的血脂水平与炎症水平及病情评分联系起来进行分析，结果显示治疗前的HDL、LDL与Leukocyte N%、CRP、PCT、SOFA评分及APACHE Ⅱ评分均呈负相关性，继续进行多因素Logistic回归分析提示HDL、PCT以及APACHE Ⅱ评分为该类患者进展为脓毒症的独立危险因素，LDL、PCT以及APACHE Ⅱ评分为该类患者进展为脓毒性休克的独立危险因素，且HDL、LDL在预测方程中其系数的绝对值最高，意义较大。将上述三类指标与联合预测概率一起进行ROC曲线分析显示后者预测该类患者脓毒症及脓毒性休克的意义最大，也就是说在临床工作中面对该时期该证型的患者时我们需要将血脂水平、炎症指标、病情评分结合起来，当HDL小于0.77 mmol/L，LDL小于1.67 mmol/L，即使PCT、APACHE Ⅱ评分升高不非常明显，也提示着中期患者的危重变证，且该指标的敏感度及特异性均较高。在得到了指标示警之后，临床上需及时采取手段干预，面对中期病灶可见液化的患者，西医治疗认为抗生素及经皮肝脓肿穿刺引流十分重要，中医方面认为该类患者成痈日久，舌脉均为热盛之象，证属热毒炽盛，治拟清热解毒、消肿排脓、泻下散结。本研究中的消脓汤出自天津市中西医结合急腹症研究所编写的《急腹症方药新解》，方中重用金银花、败酱草，金银花可清解内毒、透邪外出、活血化瘀，败酱草主治痈肿疮毒，可消痈排脓，祛瘀止痛，配以冬瓜仁、蒲公英、紫花地丁、连翘等清热解毒之品使毒邪衰其大半；在治疗腹腔热毒蕴结所成痈肿时可取大黄、黄芩、黄连清解热毒之力，同时大黄还有泻下的作用，给病邪以出路；加用当归、赤芍、牡丹皮活血化瘀，延胡索理气止痛，诸药合用以达毒祛、瘀散之效。继续就西医治疗与中西医结合治疗的差异进一步进行研究，可以看出按治疗方案分为两组的患者，其治疗前数据均无明显差异，但治疗2周后中西医结合治疗组患者其炎症指标的下降幅度明显大于西医治疗组，且治疗1月后该组患者的血脂指标变化也明显大于西医治疗组，同时中西医结合治疗组患者的住院时间明显缩短，住院费用明显降低。该结果从侧面再次提示血脂水平与细菌性肝脓肿成痈期热毒炽盛证患者的病情变化息息相关，更证实了中西医结合治疗在该类患者中有加速炎症恢复、促进病情痊愈、缩短病程时间、减少住院花费的明显优势。