摘要
目的：研究一种改良型甲状腺手术拉钩支架在充气法经腋窝甲状腺癌(TGC)根治术中的应用价值。方法：选取2021年4月—2023年11月我院收治的TGC患者106例，随机分为对照组和试验组各53例，对照组应用传统甲状腺手术拉钩下的充气法经腋窝TGC根治术治疗，试验组应用改良型甲状腺手术拉钩支架下的充气法经腋窝TGC根治术治疗。对比两组手术耗时、住院时长、手术出血量及术后引流量情况;对比两组术前及术后甲状旁腺激素(PTH)、甲状腺球蛋白((Tg)水平，以及两组术后疼痛情况[视觉模拟评分(VAS)数字疼痛评分(NRS)]，对比两组术后切口外观满意度以及并发症发生率。结果：试验组手术耗时、住院时长均短于对照组(P<0.05)，手术出血量、术后引流量均少于对照组(P<0.05)。术后试验组 VAS、NRS 评分及Tg 水平均低于对照组(P<0.05)，且切口外观满意度均高于对照组(P<0.05)。试验组术后并发症发生率少于对照组(5.66% vs 18.87%)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：改良型甲状腺手术拉钩支架应用于充气法经腋窝TGC根治术可缩短手术时长，减轻损伤与疼痛，减少术后并发症，促进术后恢复。
关键词
Abstract
Objective To study the value of a modified thyroid surgical pull-hook stent in the inflatable method of transaxillary radical thyroid cancer (TGC) surgery. Methods A total of 106 patients with TGC were selected from April 2021 to November 2023, and were divided into a control group and an experimental group of 53 cases each according to the statistical randomization method. The control group was treated with axillary radical TGC by the inflation method under the traditional thyroid surgical hook, and the experimental group was treated with axillary radical TGC by the inflation method under the modified thyroid surgical hook stent.Comparison of surgery time consuming, hospitalization length, surgical bleeding and postoperative drainage between the two groups; comparison of preoperative and postoperative levels of parathyroid hormone (PTH) and thyroglobulin (Tg) as well as postoperative pain [visual analog score (VAS), numeric pain score (NRS)] between the two groups; and comparison of satisfaction with the appearance of the incision as well as the number of cases of complication between the two groups. Results Surgical time consuming and hospitalization length were shorter in the test group than in the control group (P<0.05), and surgical bleeding, as well as the number of cases of postoperative drainage and postoperative complications, were less than in the control group (P<0.05).Postoperatively, VAS, NRS score and Tg level of the experimental group were lower than that of the control group (P<0.05), and the satisfaction of incision appearance was higher than that of the control group (P<0.05).The incidence of postoperative complications in the experimental group was lower than that in the control group (5.66% vs 18.87%, P<0.05).Conclusion The modified thyroid surgical pull-hook stent proposed in this study can be used to shorten the duration of surgery, reduce injury and pain, facilitate postoperative recovery, and minimize postoperative complications during pneumatic transaxillary TGC radical surgery.
甲状腺癌（thyroid gland cancer，TGC）是一种起源于甲状腺组织的恶性肿瘤，也是颈部最常见的恶性肿瘤之一[1]。TGC 可分为多种亚型，包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌等。TGC瘤体通常生长缓慢，患者在早期往往没有明显的症状或体征，通常经体检或行甲状腺彩超检查发现，经甲状腺细针穿刺活检确诊，可表现为单个或多个结节。虽然TGC初期生长缓慢，但其仍可向淋巴结和其他部位转移[2-3]。充气法经腋窝 TGC 根治术是最常用的治疗方法，然而传统甲状腺手术拉钩下的手术视野和操作往往受限，且对主刀医生的技术有着较高要求，局限性日渐凸显[4]。为此，本研究介绍了一种改良型甲状腺手术拉钩支架，能更加充分地显露手术视野，探讨其应用于TGC患者的临床价值及TGC 治疗的新路径。
1 材料与方法
1.1 一般资料
选取2021年4月—2023年11月我院收治的TGC患者共106例。选取标准[5]:1）原发灶最大直径<4cm；2）无腺外侵犯或仅突破甲状腺前包膜的微小外侵病灶或微小侵犯胸骨甲状肌；3）cN0或cN1且转移淋巴结无相互融合、固定。排除标准：1）伴严重并存病而无法耐受全麻或常规手术体位者；2）既往有患侧颈部手术史，放疗史或热消融治疗史；3）分化型甲状腺癌（DTC）明显腺外侵犯，如侵犯喉返神经、喉、气管、食管等；4）DTC伴上纵隔淋巴结转移或转移淋巴结融合、固定；5）不良预后病理亚型的DTC，去分化甲状腺癌；6）甲状腺肿瘤合并严重的甲状腺炎性疾病；7）体型过于肥胖或肌肉过于发达，颈、胸部畸形及锁骨畸形；8）肿瘤突破后包膜或肿瘤位置接近喉返神经人喉处；转移淋巴结较大、较多，有包膜外侵。按照随机数字表法将本组106例患者分为对照组及试验组各53例。对照组中男18例，女35例；年龄35~58岁，平均年龄（43.96±5.44⟩岁；体质量指数（22.63±1.24）kg/m2；肿瘤大小（1.53±0.41）cm；乳头型51例，滤泡型2 例。试验组中男16例，女 37例；年龄36~60岁，平均年龄（44.12±5.48）岁；体重指数（22.66±1.22）kg/m2; 肿瘤大小（1.49±0.43）cm；乳头型52例，滤泡型1例。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经我院伦理委员会批准（批号：PJ2023MI-001），患者及家属均签署知情同意书。
1.2 治疗方法
1.2.1 试验组
应用改良型甲状腺手术拉钩支架下的充气法经腋窝TGC根治术治疗：在患侧腋前线沿第二皱切开皮肤，分离至胸大肌表面，直视下适当扩展空间，以反向穿刺法在腋前线第一、三皱处置人5mm 穿刺套管。建立气腹，充气压力为6mmHg。在腔镜下沿胸大肌表面分离皮瓣，越过锁骨后找到胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头，在两者之间间隙进人，分离肩脾舌骨肌，在胸骨甲状肌外侧缘将其稍分离，显露甲状腺；选用改良型甲状腺手术拉钩支架经胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间皮肤刺入，将胸锁乳突肌胸骨头和颈前带状肌拉起，显露术野。从外侧显露喉返神经后，将腺叶和中央组淋巴结整块切除。改良型甲状腺手术拉钩见图1。
图1改良型甲状腺手术拉钩
1.2.2 对照组
应用传统甲状腺手术拉钩治疗，其余手术步骤均同试验组。传统甲状腺手术拉钩见图2。
图2传统甲状腺手术拉钩
1.3 观察指标
1）记录对比两组手术耗时、住院时长、手术出血量及术后引流量情况。2）术前及术后用酶联免疫吸附试验测定两组患者血清甲状旁腺激素（PTH）、甲状腺球蛋白（Tg）水平，试剂购自上海研生公司，操作规程依据试剂说明书。3）根据相关文献，术后3d、7d对两组患者疼痛情况作视觉模拟评分[6]（visual simulation scoring，VAS）、数字疼痛评分[7]（digital pain scoring，NRS）。VAS:总分 10分，满分示疼痛最甚，得分高低与疼痛程度呈正比。NRS：总分10分，0分示不痛，1~3分示疼痛轻微，4~6分示疼痛中等，7~10分示疼痛严重。4）采用问卷调查法[8]评价两组术后切口外观满意度，分为很满意、满意、不满意共3类，总满意=很满意+满意。5）对比两组术后并发症（如呼吸困难、声音嘶哑、出血、感染）发生率。
1.4 统计学方法
用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量数据以表示，两组比较行t 检验。计数数据以n（%）表示，比较行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术耗时、住院时长、手术出血量及术后引流量对比
试验组手术耗时和住院时长均短于对照组（P<0.05），手术出血量和术后引流量均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
表1两组手术耗时、住院时长、手术出血量及术后引流量对比
注：a与对照组比较，P<0.05
2.2 两组术前及术后血清PTH、Tg 水平对比
术前，两组血清PTH、Tg 水平无明显差异；术后，两组血清Tg水平均低于本组术前，差异有统计学意义（P<0.05），且试验组血清Tg 水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2两组术前及术后血清PTH、Tg 水平对比
注：a与本组术前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.3 两组术前、术后疼痛情况对比
术后7d，两组VAS、NRS评分均低于本组术后3d，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3d、7d，两组VAS、NRS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3两组术前及术后疼痛情况对比
注：a与本组术后3d比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.4 两组术后切口外观满意度对比
试验组术后切口外观总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4两组术后切口外观满意度对比
注：a与对照组比较，P<0.05
2.5 两组术后并发症发生率对比
试验组术后并发症发生率少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
表5两组术后并发症发生率对比
注：a与对照组比较，P<0.05
3 讨论
TGC是临床较常见的恶性肿瘤之一，好发于女性，特征为甲状腺组织来源的细胞分化异常，不受调控的增殖和扩散，甚至侵犯周围组织和转移到远处器官。TGC可表现为甲状腺肿块、喉咙紧迫或室息感、嗓音嘶哑或变弱，也可表现为早期无症状，直至肿瘤增大或转移到其他部位才出现明显症状，病情呈隐匿性进展[9-10]。文献表明，TGC 发病可能与颈部放疗史、家族遗传史、内分泌紊乱等因素有关，但具体病因至今未明，手术切除是根除该病最有效的方式，患者预后也与手术方式、手术效果、TGC病理分型、身体基础状况等多种因素相关，早发现、早治疗是该病患者获得更好预后的关键[11-12]。充气法经腋窝TGC根治术因其操作便捷、创伤小、切口美观度佳等独特优势逐渐占据TGC疗法的主导地位，但其应用的传统手术拉钩常使得手术面临着视野固定、操作空间小等问题，进而制约着手术疗效[13-14]。本研究应用了一种改良型甲状腺手术拉钩支架于充气法经腋窝TGC根治术中，取得了良好的效果。
本研究发现，试验组手术耗时和住院时长均短于对照组，手术出血量和术后引流量、术后并发症例数均少于对照组。术后，试验组VAS、NRS评分及Tg 水平均低于对照组，切口外观满意度均高于对照组，提示本研究所提出的改良型甲状腺手术拉钩支架应用于充气法经腋窝 TGC 根治术可以缩短手术时长、减轻损伤与疼痛，减少术后并发症，促进术后恢复。分析其原因，一方面，传统的甲状腺手术拉钩结构简单，只能实现简单的组织牵开作用，在切口处渗出血液等物质时，通常还需手持吸引器将渗出物进行清除，吸引器一般置于手术器械箱体内，拿取和使用存在不便，且传统拉钩多采用平面形状，易对切口处造成阻挡，缩小手术视野，此外，本术式是经腋窝入路腔镜手术，腋窝处的切口常常具有一定的角度，传统的甲状腺手术拉钩缺乏着力点，存在受力不稳定的情况，改良后的手术拉钩支架包括床体夹持座、角度调节架、夹持组件、调节组件、手术拉钩及锁紧组件等，均能够保证拉钩装置整体受力稳定，其中角度调节架由伸缩杆和旋转节组成，伸缩杆伸长与旋转节旋转时，可产生阻尼，保证在拉钩操作台带动手术拉钩运动时，其角度和方向均能够灵活设置，可在术中持续将颈前肌群拉起，并且可根据需要自主调整牵拉位置、方向和力度，能更充分暴露手术视野，利于医生更精准地进行手术操作，在减少创伤、创面感染的同时，有利于避免颈部伤口瘢痕增生、延迟愈合或愈合不良，减轻颈部疤痕的明显程度，对美观程度要求较高的患者尤为适用[15]。此外，改良型的手术拉钩呈立体形状，对术野阻挡更小，可提供更宽广的手术视野，有利于医生进行精准化操作，减少了手术盲区，同时大大减少手术摸索时间，缩短了手术时长，提高了手术效率[16]。另外，改良型的手术拉钩能更有力地支撑和牵引甲状腺组织，使医生能够更好地观察相关结构如喉返神经和甲状旁腺，有利于医生实现对颈部结构的精准解剖，避免对周围组织的牵拉与误伤，更好地保护甲状旁腺，避免甲状旁腺功能亢进，降低PTH水平。此外，精准的手术操作还能减少对非癌性甲状腺组织的不必要损伤，从而减少Tg 释放，降低Tg 水平，同时还能减少不必要的手术疼痛与术后并发症，有效提高手术的精确度和安全性[17]。同时，改良型手术拉钩支架应力稳定，支撑甲状腺组织的同时，可使其在手术过程中保持相对稳定的位置。这对于手术操作的连续性和精确切割非常重要，也能进一步降低手术过程中的误伤风险[18]。相比而言，传统的甲状腺拉钩是平面结构，且没有角度调节架、调节组件等装置，使得外科医生在手术过程中操作不便、视野受限，医生可能无法清晰地观察到全部病灶结构，从而增加手术操作不彻底或误伤的风险。且传统的甲状腺拉钩会挤占更多的手术空间，导致手术空间较小，手术中需要旋转和调整器械的角度可能会受限，从而影响手术的顺利进行，延长手术时间，使得外科医生的操作自由度受到限制。
综上所述，改良型甲状腺手术拉钩支架应用于充气法经腋窝TGC根治术可缩短手术时长，减轻损伤与疼痛，减少术后并发症，促进术后恢复。