摘要
目的：评估血府逐瘀汤在泡沫硬化剂联合大隐静脉(GSV)高位结扎和腔内激光闭合术(EVLT)治疗下肢静脉曲张的效果，分析循环内皮细胞(CEC)、内皮素-1(ET-1)和一氧化氮(NO)水平变化。方法:回顾性纳入我院于2020年10月一2022年10月收治的368例下肢静脉曲张患者，根据疗法分为对照组和研究组两组，每组各184例。对照组接受泡沫硬化剂联合GSV 高位结扎及EVLT治疗，研究组在对照组基础上加用血府逐瘀汤。均连续治疗8周。比较两组临床症状消失时间、CEC、ET-1、NO、血液流变学指标、炎症因子及GSV治疗长度、GSV闭合率、住院时间，以及血清B淋巴细胞瘤-2(Bcl-2)、B 淋巴细胞瘤因子相关X蛋白(Bax)和半胱氨酸天冬氨基酸蛋白酶-3(Caspase-3)水平的差异。结果:研究组患者下肢症状消失时间显著短于对照组。治疗后，两组血管内皮功能和血液流变学指标均改善，研究组改善更显著(均P<0.05)。研究组住院时间短于对照组(P<0.05)。治疗后，研究组 Bcl-2、Caspase-3 水平显著高于对照组，而Bax 水平低于对照组(均P<0.05)。结论：血府逐瘀汤联合泡沫硬化剂、GSV高位结扎和EVLT治疗下肢静脉曲张可加速临床症状缓解，改善血管内皮功能及血液流变学指标，抑制炎症反应，具有良好的临床效果
Abstract
Objective To evaluate the effect of Xuefu Zhuyu decoction in the treatment of varicose veins of lower extremities with foam sclerotherapy combined with high ligation of saphenous vein and intracavitary laser closure (EVLT), and analyze the changes of CEC, ET-1 and NO levels. Methods 368 patients with lower limb varicose veins admitted to our hospital from October 2020 to October 2022 were retrospectively included, and were divided into control group and study group according to treatment, with 184 cases each. The control group was treated with foam sclerotherapy combined with high ligation of great saphenous vein and EVLT, while the study group was treated with Xuefu Zhuyu decoction combined with foam sclerotherapy, high ligation of great saphenous vein and EVLT. Continuous treatment for 8 weeks. The time of clinical symptom resolution, CEC, ET-1, NO, hemorheology indexes, inflammatory factors, length of great saphenous vein treatment, GSV closure rate, length of hospital stay and serum Bcl-2, Bax, Caspase-3 levels were compared between the two groups. Results The disappearance time of lower limb symptoms in the study group was significantly shorter than that in the control group. After treatment, vascular endothelial function and hemorheology indexes were improved in both groups, and the improvement was more significant in the study group (all P<0.05). The hospital stay of the study group was shorter than that of the control group (P<0.05). After treatment, the levels of Bcl-2 and Caspase-3 in the study group were significantly higher than those in the control group, while the levels of Bax were lower than those in the control group (all P<0.05) Conclusion Xuefu Zhuyu decoction combined with foamsclerotherapy, saphenous vein high ligation and EVLT in the treatment of varicose veins of lower limbs can accelerate the remission of clinical symptoms, improve vascular endothelial function and hemorheology indexes, inhibit inflammation, and have good clinical effects.
下肢静脉曲张是血管外科常见疾病，其发生主要与静脉内压力上升和血管壁较薄有关。患者临床症状多表现为下肢酸胀、乏力、疲劳等，病情严重者可出现溃疡[1]。传统治疗多采用手术方法，但常规手术切口较大，给患者带来较大创伤。腔内激光闭合术（endovenous laser treament，EVLT）因其操作简便、切口小等优点，逐渐被应用于临床[2]。泡沫硬化剂在治疗曲张静脉和大隐静脉（GSV）的迁曲支中也取得了显著效果，但仍存在并发症的风险[3]。从中医角度看，下肢静脉曲张属“筋瘤”“脉痹”，应采取活血化、理气散结的治疗方法[4]。针对血瘀症，血府逐瘀汤可奏活血补气、散瘀止痛的功效[5]。本研究选取368例下肢静脉曲张患者，采用血府逐瘀汤联合泡沫硬化剂、GSV高位结扎、EVLT治疗，分析患者的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 样本量估算
采用SPSS 软件，因为是回顾性研究，基于前期研究文献，采用两独立样本t检验比较两组治疗前后各项指标的均值差异，设定检验水准α=0.05，检验效能为0.80，预期效应量d=0.5。根据该设定条件，计算得出的每组所需最小样本量为164例。考虑到可能存在的失访和不完整数据的影响，增加10%的样本量，最终确定每组纳人184例患者，总样本量为368例。
1.2 一般资料
回顾性选取2020年10月—2022年10月我院收治的下肢静脉曲张患者368例。纳人标准：1）符合《外科学》[6]与《西医外科学》[7]的诊断标准；2）有久站、久坐习惯；3）影像显示GSV迁曲扩张、下肢静脉瓣膜功能障碍；4）临床资料完整；5）下肢静脉功能分级为C2-C4级（根据CEAP分类）；6）静脉疾病临床严重程度评分（VCSS评分）≥4分。排除标准:1）妊娠、哺乳期女性；2）合并严重内分泌系统疾病；3）伴有深静脉血栓；4）合并其他严重全身性疾病；5）近期接受过其他下肢静脉相关手术或治疗；6）对本研究药物或疗法存在禁忌证或过敏。根据疗法分为对照组与研究组，各184例。对照组予泡沫硬化剂联合GSV高位结扎、EVLT治疗，研究组予血府逐汤联合泡沫硬化剂、GSV高位结扎、EVLT治疗。对照组中男90例，女94例；平均年龄（51.74±5.23）岁；平均病程（7.09±1.11）年；手术部位：左下肢105例，右下肢79例；下肢功能分级：C2级58例，C3级83例，C4级43例；VCSS评分为（8.35±2.14）分。研究组中男91例，女93例；平均年龄（52.06±6.31）岁；平均病程（6.95±1.08）年；手术部位:左下肢106例，右下肢78例；下肢功能分级:C2级60例，C3 级 82例，C4级 42例；VCSS评分为（8.42±2.08）分。两组基线资料无明显差异（P>0.05），有可比性。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组
予泡沫硬化剂联合GSV高位结扎、EVLT治疗，患者取平卧位，作一个手术切口，在腹股沟卵圆窝处，将浅筋膜组织分离，充分将GSV主干显露，分离之后将主干与分支结扎，在内踝GSV 位置作穿刺，穿刺成功后置人光纤至GSV结扎处，启动激光治疗仪，并根据不同的部位调节激光治疗仪的功率，并退光纤至内踝，结束上述操作后采用泡沫硬化剂对团块样曲张、侧支进行处理，对病变血管采用头皮针穿刺，回抽后将泡沫硬化剂注入，控制泡沫硬化剂的剂量在10mL 之内。
1.3.2 研究组
在对照组治疗基础上，加用血府逐瘀汤治疗，组方有川牛膝、桃仁、红花、川芎、当归、生地黄等，用水煎服，取汁400mL 左右，1剂/d，2次/d，治疗8周。
1.4 观察指标
1）对比两组患者临床症状消失时间。2）对比两组患者治疗前后循环内皮细胞（CEC）、内皮素-1（ET-1）和一氧化氮（NO）水平变化，采集两组患者治疗前后空腹静脉血，离心后分离血清，采用密度梯度法检测CEC水平，采用放射免疫法检测ET-1水平，采用Griess法检测NO 水平。3）对比两组患者治疗前后血液流变学指标，采用全自动血液流变仪检测血液黏度、红细胞比容及纤维蛋白原水平。4）对比两组患者治疗前后炎症因子相关指标水平，应用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）肿瘤坏死因子 （tumor necrosis factor，TNF）-α、白细胞介素-6（IL-6）水平。5）评估治疗后GSV治疗长度、GSV闭合率及住院治疗时间。GSV闭合定义为：彩色多普勒超声扫描治疗段GSV不可压闭及无血流信号。6）评估两组患者治疗后1周，1、6和12个月的VCSS评分改善情况。7）采用ELISA检测两组患者血清 B 淋巴细胞瘤-2（Bcl-2）、B 淋巴细胞瘤因子相关X蛋白（Bax）和半胱氨酸天冬氨基酸蛋白酶-3（Caspase-3）水平。检测仪器为瑞士Tecan Infinite F50酶标仪，操作严格按说明书进行。
1.5 统计学方法
采用SPSS 24.0软件进行数据处理。数据以均数±标准差（）表示，正态分布的连续变量，采用独立样本t 检验进行组间比较；非正态分布的连续变量，采用Mann-Whitney U检验。分类变量如性别、手术部位等以例（%）表示，两组比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床症状消失时间比较
研究组患者下肢酸胀、乏力、疲劳症状消失时间均短于对照组（P<0.05），见表1。
表1两组患者临床症状消失时间比较
注：a与对照组比较，P<0.05
2.2 两组患者治疗前后CEC、ET-1、NO水平比较
治疗前，两组CEC、ET-1、NO 水平差异无统计学意义；治疗后，两组上述血管内皮功能指标均改善，且研究组改善更明显（P<0.05），见表2。
表2两组患者治疗前后 CEC、ET-1、NO水平比较
注：a与同组治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.3 两组患者治疗前后血液流变学指标比较
治疗前，两组血液黏度、红细胞比容、纤维蛋白原水平差异无统计学意义；治疗后，两组上述血液流变学指标均下降，且研究组下降更显著（P<0.05），见表3。
表3两组患者治疗前后血液流变学指标比较
注：a与同组治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.4 两组患者治疗前后炎症因子水平比较
治疗前，两组炎症因子指标CRP、TNF-α、IL-6差异无统计学意义；治疗后，两组CRP、TNF-α、IL-6均下降，且研究组下降更显著（P<0.05），见表4。
表4两组患者治疗前后炎症因子水平比较
注：a与同组治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.5 两组患者手术指标比较
两组GSV治疗长度和闭合率无统计学差异。研究组住院治疗时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
表5两组患者手术指标比较
注：a与对照组比较，P<0.05
2.6 两组患者治疗前后VCSS评分比较
治疗前和治疗后1个月，两组VCSS评分差异无统计学意义；治疗后6、12个月，研究组VCSS评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。
表6两组患者治疗前后VCSS评分比较
注：a与对照组比较，P<0.05
2.7 两组患者血清细胞凋亡指标比较
治疗前，两组下肢静脉曲张患者血清 Bcl-2、Bax、Caspase −3水平无统计学差异（P>0.05）。治疗后，观察组患者血清Bel-2、Caspase-3水平高于对照组（P<0.05），Bax 水平低于对照组（P<0.05），见表7。
表7两组下肢静脉曲张患者血清 Bcl-2、Bax、Caspase-3 水平比较
注：a与同组治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
3 讨论
下肢静脉曲张由多种因素引发，包括静脉瓣膜功能异常、深静脉血栓形成及骼静脉压力增高等。该病发病隐匿，早期症状不明显，随着病情进展可出现下肢水肿和溃疡，严重者甚至危及生命。治疗上，常采用手术和保守治疗，随着医学技术发展，泡沫硬化剂和EVLT等微创手术逐渐应用于下肢静脉曲张的治疗中。泡沫硬化剂创伤小，术后恢复快，具有驱血效应，能扩大与血管壁的接触面积，提升治疗效果和安全性[8-9]。GSV 高位结扎操作简单，出血量少，患者接受度高[10]。
近年来，中医治疗下肢静脉曲张逐渐在临床推广。该病因湿、引发气血运行不畅、脉络瘀阻，需遵循清热利湿、活血化瘀的治疗原则[11]。本研究中，研究组在泡沫硬化剂联合GSV高位结扎和EVLT 治疗的基础上，结合血府逐瘀汤。该方中，桃仁、川牛膝活血化瘀、利湿通络；红花活血通经、散瘀止痛；川芎祛风止痛、活血行气；赤芍、当归散止痛、养血活血；生地黄凉血、养阴；积壳、桔梗行滞消胀、排脓；柴胡疏肝解郁，甘草调和诸药，使全方具有散瘀止痛、补气养血的功效[12]。研究结果显示，研究组患者各项临床症状消失时间显著缩短，表明在泡沫硬化剂联合GSV高位结扎及EVLT治疗的基础上，血府逐汤可有效促进症状缓解，此结果与卢慧敏等[13]研究的结果基本一致。
CEC、ET-1及NO指标在血管功能调节中起重要作用，能够抑制血栓形成并减轻血管壁炎症反应。当GSV曲张发生时，内皮功能异常，ET-1水平异常升高，而NO水平异常降低[14]。本研究显示，治疗后两组血管内皮功能指标均有所改善，且研究组改善效果显著，表明在泡沫硬化剂联合GSV高位结扎和EVLT治疗的基础上，血府逐汤治疗可促进下肢静脉患者血管内皮功能的改善。有研究发现，将血府逐瘀汤应用于不稳定心绞痛患者的治疗中，可使 ET和可溶性血管细胞黏附分子-1（sVCAM-1）水平下降，改善血管内皮功能[15]。此外，本研究还发现，研究组患者治疗后的血液流变学指标和炎症因子水平较对照组下降，证实了在上述治疗基础上联合血府逐瘀汤可改善血液流变学指标并抑制炎症反应。现代药理学研究表明，血府逐汤可改善血液黏、聚、凝状态，促进微循环，帮助血管舒张，调节凝血系统，抑制血栓形成，并阻碍结缔组织增生[16]。
综上所述，GSV高位结扎、EVLT联合血府逐汤治疗下肢静脉患者，可促进患者临床症状的快速缓解，调节血管内皮功能指标，改善血液流变学指标，并对炎症反应起到抑制作用，临床效果确切，值得临床推广。