摘要
目的：系统评价中药穴位贴敷治疗良性前列腺增生症（BPH）的临床疗效。方法：检索中国知网、万方、维普、Medline、Cochrane、Web of Science数据库，收集中药穴位贴敷治疗BPH的随机对照试验研究。采用RevMan 5.4对纳入文献进行质量评价、数据整合分析和敏感性分析，采用Stata 111.0进行发表偏倚评估。结果：最终纳入12项随机对照试验研究，共包含878例患者。Meta分析结果显示，中药穴位贴敷治疗组的国际前列腺评分表（I-PSS）评分显著低于对照组[MD=3.46，95%CI（2.19，4.74），P<0.001]，而最大尿流率（Qmax）显著高于对照组[MD=-2.72，95%CI（-3.76，-1.68），P<0.05]，残余尿量少于对照组[MD=4.58，95%CI（4.05，5.12），P<0.05]。中药穴位贴敷治疗组相较于对照组的显效率[OR=2.14，95%CI（1.43，3.21），P=0.0002]及总有效率[OR=2.08，95%CI（1.24，3.49），P=0.005]均显著升高。结论：中药穴位贴敷治疗BPH的临床疗效良好。由于纳入的研究数量少且总体质量不高，因此仍需更多的高质量研究以增加论证强度。
Abstract
Objective To systematically evaluate the clinical efficacy of traditional Chinese medicine acupoint application in the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH). Methods Search the databases of CNKI, Wanfang, VIP, Medline, Cochrane, Web of Science to search for a randomized controlled trial of traditional Chinese medicine acupoint application for the treatment of BPH. Evaluate the methodological and reporting quality of qualified studies using the Cochrane risk bias tool and the comprehensive criteria for traditional Chinese medicine test reports, respectively. Perform Meta-analysis and evidence quality assessment using RevMan 5.4 software. Results 12 articles were ultimately selected, with a total of 878 cases. After the combination of traditional Chinese medicine acupoint application and conventional drug treatment, the International Prostate Scale (I-PSS) score was lower than that of conventional treatment[MD=3.46, 95%CI(2.19, 4.74)，P<0.001], and Qmax was higher than that of conventional treatment [MD=-2.72, 95%CI(-3.76, -1.68), P<0.05]. The residual urine volume was lower than that of conventional treatment [MD=4.58，95%CI(4.05, 5.12)，P<0.05]. The significant efficiency [OR=2.14, 95%CI(1.43, 3.21), P=0.0002] and the total effective rate [OR=2.08, 95%CI(1.24, 3.49), P=0.005] of the TCM acupoint application group were significantly higher than those of conventional group. Conclusion Traditional Chinese medicine acupoint application and its combination with Western medicine treatment can improve BPH related outcome indicators, and clinical application is safer. However, there is significant heterogeneity among the included studies, and in the future, clinical trials with larger sample sizes, rigorous design, and compliance with international standards are needed to provide more reliable evidence-based evidence for clinical practice.
良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）是中老年男性的常见疾病，同时也是影响其生活质量的重要因素。尤其是随着老龄化社会的到来，BPH的患病率以及高危BPH患者基数不断攀升，导致了大量的社会医疗支出。BPH的诊疗已成为当下泌尿男科领域的关注热点。目前BPH的治疗方式主要有内科用药及外科手术。外科手术存在一定的风险，尤其是高危BPH患者，故大多数患者选择药物治疗。依据中医理论，BPH乃男性随年纪渐增，肾阳亏虚，阴血凝聚致前列腺发生病理性增生，呈“癥”“积”样变，从而影响膀胱的气化开合功能，出现类“癃闭”症状所致[1]。穴位贴敷疗法是中医外治法的重要组成部分，具有起效迅速、不良反应少等优点。在临床运用时，多配合其他治疗方式发挥作用。近年来，较多研究表明，中药穴位贴敷治疗BPH疗效良好，但这些研究均未进行过严格的方法学质量评价。本研究采用Cochrane系统评价方法对现有的国内外相关研究结果进行整合，旨在为中药穴位贴敷治疗BPH的有效性提供可靠、客观的循证依据。
1 资料与方法
1.1 文献纳入标准
1）研究类型为涉及中药穴位贴敷治疗BPH的病例对照研究；2）BPH症状诊断依据《中国泌尿外科疾病诊断和治疗指南》标准[2]；3）各研究的方法相似；4）文中报告数据正确且完整，具有参考价值；5）研究类型为随机对照试验（RCT）或半随机对照试验而无论其是否采用盲法，语种不限；6）干预措施：对照组采用西药、中药、针刺或中西医结合治疗，剂型和用药途径不限，治疗组为基础药物治疗联用中药穴位贴敷，基础治疗药物种类不限。
1.2 文献排除标准
1）原始文献研究设计非临床研究；2）动物实验、综述、会议报告、经验性文章；3）文献中内容重复、数据错误且不完整；4）总结性文献；5）不符合干预措施、疾病诊断标准；6）文献中研究对象为BPH合并前列腺癌或有其他癌症、精神性疾病的患者。
1.3 观察指标
结局指标：1）国际前列腺评分表（international prostate score scale，I-PSS）；2）最大尿流速（maximum urinary flow rate，Qmax）；3）膀胱残余尿量；4）总有效率：总有效率＝（有效+显效+治愈/痊愈+临床控制）例数／治疗总例数；5）有效；6）显效；7）治愈/痊愈；8）临床控制。主要结局指标：1）和4）；次要结局指标为：2）和3）以及5）到8）。
1.4 文献检索
检索中国知网、万方、维普、Medline、Cochrane、Web of Science数据库。按照纳入与排除标准筛选文献。文献语种限制中、英文。检索时间限制为建库至2023年9月。中文检索词：良性前列腺增生症、中药、中医。英文检索词：benign prostatic hyperplasia、BPH、Chinese herb、traditional Chinese medicine。
1.5 资料提取
由2位研究人员独立进行文献筛选和资料提取，如有分歧，通过与第3位研究者讨论解决。通过阅读所检索到的全部文献的题名及摘要进行初步筛选，再仔细阅读初筛后的文献全文，并按照纳入标准筛选合格文献，对于不确定是否纳入的文献，通过讨论确认。
1.6 文献质量评价
通过Review Manager 5.4中的随机对照偏倚风险评估工具评价纳入研究的文献质量。主要评价内容包括：选择偏倚（是否详细描述随机序列的产生、是否实施分配隐藏），实施偏倚（是否对受试者和实验者实施盲法），测量偏倚（对结局评估员是否施盲），随访偏倚（结果数据是否完整），报告偏倚及其他偏倚。
1.7 统计分析
通过Review Manager 5.4软件对数据进行统计分析，并采用Stata11.0进行Egger检验和Begg检验。使用比值比（odds ratio，OR）及95%可信区间（confidence interval，CI）作为二分类变量的效应指标；使用均数差（mean differences，MD）及95%CI作为连续型变量的效应指标。使用χ2检验对各研究间的异质性进行分析，若I2＜50%且P＞0.1时，则各研究间异质性较小，选用固定效应模型分析；若I2≥50%或P≤0.1时，选用随机效应模型分析，必要时进行亚组分析或敏感性分析。采用Egger检验和Begg检验定量评价发表偏倚情况。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 纳入研究的基本特征
共检索到158篇文献，阅读全文，筛除重复和不符条件的文献，共纳入12篇文献[3-14]（图1），涉及878例患者，其中观察组441例，对照组437例。其中2篇文献[3，11]可提取两组数据，视为两个研究。纳入研究基本特征见表1。
2.2 纳入研究质量评价
所有文献均提到了随机分组，其中有5篇[3，7，9-10，12]采用随机数字表法分组，1篇[6]采用抽签法；6篇文献[4-5，8，11，13-14]未详细提及随机分组方法。所有纳入文献均未描述实施分配隐藏、盲法情况。12篇文献存在偏倚风险的情况，见图2。
图1文献筛选流程
2.3 Meta分析结果
2.3.1 I-PSS评分
在纳入文献中，有11篇文献[3，5-14]报道了中药穴位贴敷治疗BPH前后的I-PSS评分。其中，2篇文献[3，11]可提取两组数据，因此最终共对13项研究的I-PSS评分进行Meta分析，经异质性检验，各组间异质性显著（P<0.001，I2=88%），采用随机效应模型分析。结果显示，相较于对照组，联合中药穴位贴敷治疗可显著改善BPH患者的I-PSS评分[MD=3.46，95%CI（2.19，4.74），P<0.05]。见图3。
2.3.2 尿动力学指标
6篇文献[3-4，7-8，13-14]报道了中药贴敷治疗BPH患者前后的Qmax和膀胱残余尿量。其中，1篇[3]文献可提取两组数据，被视为2个研究。最终7项研究进行了Qmax的Meta分析，经异质性检验，各组间异质性显著（P<0.05，I2=91%），采用随机效应模型分析；7项研究进行了膀胱残余尿量的Meta分析，经异质性检验，各组间异质性显著（P<0.001，I2=99%），采用逐一数据剔除法对其进行敏感性分析，发现剔除1篇文献[8]时，各组间异质性消除（P=0.85，I2=0%）。因此剔除该篇文献后，采用固定效应模型进行Meta分析。Qmax的Meta分析结果显示，相较于对照组，联合中药穴位贴敷治疗患者的Qmax显著升高[MD=-2.72，95%CI（-3.76，-1.68），P<0.05]，见图4。膀胱残余尿量的Meta分析结果（剔除文献）显示，联合中药穴位贴敷治疗后膀胱残余尿量显著减少[MD=4.58，95%CI（4.05，5.12），P<0.05]，见图5。
表1纳入文献的基本信息
注：①I-PSS评分；②最大尿流速（Qmax）；③膀胱残余尿量；④疗效（总有效）；⑤疗效（有效）；⑥疗效（显效）；⑦中医证候积分；⑧生活质量评分（QOL）；⑨膀胱过度运动症状量表评分（OABSS）；⑩起效时间；⑪不良反应情况；⑫前列腺体积（PV）
图2纳入研究产生偏倚风险项目所占百分比
图3中药穴位贴敷治疗BPH的I-PSS评分森林图
2.3.3 临床有效性
分别对中药穴位贴敷治疗BPH的有效性、显效性以及总体有效率进行系统评价。经异质性检验，各组分析的组间异质性均不显著（有效：P=0.31，I2=16%；显效：P=0.11，I2=46%；总体有效率：P=0.68，I2=0%），采用固定效应模型分析。对来自5篇文献[3-4，9-10，13]的6项研究数据进行了Meta分析。结果显示，联合中药穴位贴敷治疗BPH的有效性与对照组相比显著降低[OR=0.63，95%CI（0.43，0.92），P=0.02]，见图6。对来自5篇文献[3-4，9-10，13]的6项研究数据和来自4篇文献[3，9-10，13]的5项研究数据分别进行Meta分析，结果显示，相较于对照组，联合中药穴位贴敷治疗BPH的显效性[OR=2.14，95%CI（1.43，3.21），P=0.0002]和总体有效率[OR=2.08，95%CI（1.24，3.49），P=0.005]均显著升高，见图7、8。
图4中药穴位贴敷治疗BPH的Qmax森林图
图5中药穴位贴敷治疗BPH的膀胱残余尿量森林图
图6中药穴位贴敷治疗BPH的有效性森林图
图7中药穴位贴敷治疗BPH的显效性森林图
图8中药穴位贴敷治疗BPH的总有效率森林图
2.3.4 中医证候积分
共有2篇文献[5，14]涉及中医证候积分，因而未做Meta分析。两项研究结果均显示，中药穴位贴敷治疗组中医证候积分均显著小于对照组，差异具有统计学意义。提示从中医诊断疗效方面，中药穴位贴敷治疗BPH疗效显著。
2.3.5 敏感性分析
I-PSS评分和Qmax的Meta分析均存在异质性，因此采用逐一数据剔除法分别对其进行敏感性分析，结果均显示没有显著变化，表明结果稳定。除对膀胱残余尿量敏感性分析以外，对其他数据敏感性分析逐一剔除后，没有偏性。
2.3.6 发表偏倚
采用Egger回归法、Begg秩相关法量化评价发表偏倚。除有效性的Meta分析外，其余各项未见发表偏倚，见表2。
3 讨论
BPH病理上以前列腺上皮和/或基质增生为主，临床上表现为尿频、尿急、尿流细弱、淋漓不尽、进行性排尿困难和急性尿潴留等下尿路症状（LUTS），严重者甚至诱发肾衰及心脑血管疾病[15-18]，是影响中老年男性健康与生活质量的重要因素，导致了大量的社会医疗支出。尤其是随着老龄化社会的到来，BPH的患病率及高危BPH患者基数不断攀升，BPH的诊疗已然成为当下泌尿男科领域的关注热点。目前BPH/LUTS的西医治疗方式主要有内科用药及外科手术。外科手术对高危BPH患者具有一定风险。内科药物治疗也存在着不足。临床研究表明，治疗BPH/LUTS有效的药物主要有5α-还原酶抑制剂、α受体阻滞剂、毒蕈碱抑制剂和5型磷酸二酯酶抑制剂[19-20]。其中，5α-还原酶抑制剂和α受体阻滞剂在临床上最为常用。α-受体阻滞剂可改善患者的LUTS，但不能缩小前列腺体积及延缓BPH进展[21]。5α-还原酶抑制剂可使大部分BPH患者前列腺总体积缩小，但仍有25%~30%的患者经治疗后前列腺体积及LUTS没有任何改善，并且有5%~7%的患者症状持续恶化，最终需要采用手术治疗[21]。
表2Begg与Egger检验评估发表偏倚
中医疗法种类多样，具有副作用少和安全性高的优势。已有研究表明，采取有效的中医治疗策略可尽早缓解排尿障碍以提高生活质量，使更多BPH患者获益[3-5]。穴位贴敷疗法是中医外治法的重要组成部分，具有起效迅速、不良反应少的优点。其依据中医经络学理论，发挥中药和穴位的综合效应。近年来，较多研究报道中药穴位贴敷可治疗BPH[3-14]，但这些研究均未进行过严格的方法学质量评价。目前，国内外未见中药穴位贴敷治疗BPH有效性的系统评价报道。本研究采用Cochrane系统评价方法对现有的国内外相关研究结果进行整合，旨在为中药穴位贴敷治疗BPH的有效性提供依据。
本研究最终纳入12篇文献，行Meta分析结果显示，与对照组相比，联合中药穴位贴敷可显著改善BPH患者的I-PSS评分、最大尿流率和膀胱残余尿量。临床有效性评价结果显示，虽然与对照组相比，联合中药穴位贴敷治疗BPH患者的有效性显著降低，存在明显的发表偏倚，但是其显效性及总体有效率显著升高，且未见明显发表偏倚。故本研究结果表明中药穴位贴敷治疗BPH疗效显著。
虽然本研究得到了一些有意义的结果，但也存在着一定的局限性：1）纳入研究中，有5篇未详细提及随机分组，且大部分纳入的文献均未报道实施分配隐藏、盲法情况。这些因素可能会导致研究开展过程中产生偏倚。2）纳入研究的疗效判定存在一定的主观性，且各项研究基础用药情况不一致，可能存在偏倚，未能全面真实地反映中药穴位贴敷的疗效。3）目前纳入的研究数量和样本量均较小，且各纳入研究对临床安全性方面的涉及较少。以后需要进一步开展扩大样本量的更高质量的多中心、双盲随机对照试验，以期为中药穴位贴敷应用于临床BPH治疗的有效性与安全性提供更可靠的决策依据。