摘要
目的：探究三金排石汤联合输尿管镜钦激光碎石术用于肾输尿管结石患者治疗的临床价值。方法：选取2023年1月一2024年1月本院收治的肾输尿管结石患者102例，按照信封随机法分为三金组和常规组两组，每组各51例。三金组予以三金排石汤联合输尿管镜钦激光碎石术(UHLL)治疗，常规组予以UHLL治疗。比较两组肾输尿管结石患者术后恢复状态、治疗前后中医证候积分(主症：腰酸胀痛、小便淋沥不畅、尿色深红;次症:冷汗、恶心呕吐)、清石率及血肌酐含量、疼痛差异[视觉疼痛量表(VAS)]和并发症情况。结果：治疗后，三金组中医证候积分的主症和次症积分均低于常规组(P<0.05)。两组术后首次排气时间均无明显差异(P>0.05)。三金组下床活动时间、血尿改善时间和住院时间均短于常规组(P<0.05)。三金组清石率为(96.52±2.13)%，明显高于常规组的(90.47±3.56)%(P<0.05)。治疗后，三金组血肌酐水平为(95.67±4.28)μmol/L ，明显低于常规组的(108.91±5.17)μmol/L ，差异有统计学意义(P<0.05)。术后24h、1周和治疗结束时，三金组VAS得分均低于常规组(P<0.05)。三金组患者并发症总发生率为1.96%，低于常规组的13.73%(P<0.05)。结论：三金排石汤联合输尿管镜钦激光碎石术能有效促进肾输尿管结石患者术后恢复，提高清石率，改善肾功能，缓解疼痛并降低并发症风险，有临床应用价值。
Abstract
Objective To explore the clinical value of Sanjin Paishi decoction combined with ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of patients with renal and ureteral calculi. Methods 102 patients with renal and ureteral calculi who received treatment in the hospital were selected from January 2023 to January 2024, and were divided into Sanjin group and conventional group according to the random envelope method. The Sanjin group was treated with Sanjin Paishi decoction combined with UHLL, while the conventional group was given UHLL, with 51 cases in each group. The postoperative recovery status, TCM syndromes scores (primary symptoms: waist soreness and pain, poor urination, dark red urine; secondary symptoms: cold sweating, nausea and vomiting), stone clearance rate, serum creatinine level and pain [Visual Analogue Scale (VAS)] before and after treatment and complications were compared. Results After treatment, the scores of TCM syndromes such as waist soreness and pain, poor urination, dark red urine, cold sweating, and nausea and vomiting in Sanjin group were lower than those in conventional group (P<0.05). There was no significant difference in the postoperative first exhaust time between the two groups (P>0.05). The out -of -bed activity time, hematuria improvement time and hospital stay in Sanjin group were shorter than those in conventional group (P<0.05). The stone clearance rate with (96.52±2.13)% in Sanjin group was significantly higher than (90.47±3.56)% in conventional group (P<0.05). The level of serum creatinine in Sanjin group after treatment with (95.67±4.28) μmol/L was obviously lower than (108.91±5.17)μmol/L in conventional group (P<0.05).The VAS scores in Sanjin group at 24 hours and 1 week after surgery and at the end of treatment were lower than those in conventional group (P<0.05). The total incidence rate of complications in Sanjin group was 1.96% ,which was lower than 13.73% in conventional group (P<0.05). Conclusion Sanjin Paishi decoction combined with ureteroscopic holmium laser lithotripsy can effectively promote the postoperative recovery of patients with renal and ureteral calculi, enhance the stone clearance rate, improve the renal function, relieve the pain and reduce the risk of complications, and it has clinical application value.
肾输尿管结石，又称为肾上尿路结石，属于常见泌尿系统结石，其实质是肾结石排人输尿管并停留在狭窄位置[1]，常引发肾绞痛、腹痛、血尿、腰痛、恶心、呕吐和发烧寒战等症状。输尿管镜钦激光碎石术（ureteroscopic holmium laser lithotripsy， UHLL）是依赖钦激光的微爆破能量将结石击碎，使结石能随尿液自行排出的激光碎石术，具有碎石彻底且伤害性小等优势[2]。如刘金等[3]报道了 UHLL 在治疗复杂性输尿管上段结石上疗效明显，安全性高，且能减轻机体创伤。但 UHLL 可能存在碎石时间长、激光定位精度低或输尿管损伤等缺点。中医解读肾输尿管结石，认为其主要病机为气血不足、肾阳素虚、气滞血、湿热蕴结下焦等。韩如章认为肾结石的主要病位在肾、膀胱和输尿管，且与肝和脾密切关联，其病因多为焦湿热蕴久[4]。林天东认为输尿管结石的临床辨治思路应当善用“补肾”和“疏通”两法[5]。因此，肾输尿管结石的治疗应围绕清热利水、软化结石、调理脾胃和利尿通淋等展开。三金排石汤含瞿麦、滑石、车前子、车前草、海金沙、广金钱草、甘草等药材，具有清热通淋、利尿排石、软坚化和活血行气等功效。然而，临床上三金排石汤联合UHLL 治疗肾输尿管结石的相关研究仍缺乏完善的数据。本研究探究了三金排石汤联合UHLL 治疗肾输尿管结石的临床效果，以期为肾输尿管结石的中西医联合治疗提供补充。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取我院2023年1月—2024年1月收治的102例肾输尿管结石患者作为研究对象。按照信封随机法分为三金组和常规组，每组各51例。
1.2 诊断及纳排标准
1.2.1 诊断标准
气滞血瘀型肾输尿管结石的中医诊断标准参考《中医外科学》[6]。主要症状：腰酸胀痛或刺痛，腹胀满隐痛，痛处固定，小便淋沥不畅，排尿中断，尿色深红或挟有血块；次要症状:面色苍白、冷汗、恶心呕吐、发热恶寒，舌质紫暗或有瘀点，苔黄，脉弦涩。西医诊断标准：以《2020年欧洲泌尿外科学会输尿管损伤诊断治疗指南》[7]为依据，1）发作时腰腹绞痛、痛及前阴，面色苍白、冷汗、恶心呕吐，可伴有发热恶寒，小便涩痛频急；2）肉眼可见血尿，或小便有砂石排出；3）尿常规检查有红细胞；4）肾系 B超检查或X线腹部平片、肾盂造影等可明确结石部位。
1.2.2 纳人标准
1）年龄⩾20岁且⩽70岁；2）0.8cm⩽结石直径⩽2.0cm；3.无肾脏疾病史；4）临床信息均记载完整；5）无过敏史；6）均首次进行UHLL 手术。
1.2.3 排除标准
1）无中医治疗意愿者；2）血小板低于正常水平；3）伴有白血病、恶心肿瘤等恶性疾病者；4）心力衰竭者；5）体质量指数（body mass index，BMI）≥25kg/m2；6）大脑神经中枢存在异常者。
1.3 方法
1.3.1 常规组
患者仅接受UHLL手术治疗：患者取截石位，全身麻醉，碘伏消毒，置无菌巾，将输尿管镜（广州康润实业，国械注进20153220369）沿尿道置人膀胱内，导丝放置于输尿管结石处的管口，输尿管镜沿导丝置于输尿管结石下方，观察结石位置及周围输尿管情况。定位结石后，光纤传输激光以碎石，设置参数：10~20Hz，0.6~1.5J，待结石击碎后，剥离粉碎结石，观察残存结石状况，重复碎石和剥离步骤，采用套石篮取出直径≥2mm 结石，其他微小结石经尿道可自行排出。经输尿管镜检查，无结石残留后，导入一次性无菌输尿管支架（深圳库珀医疗股份有限公司，粤械注准20152140572），手术结束后留置导尿管，且使用抗生素预防感染。
1.3.2 三金组
患者在接受UHLL治疗的基础上，增加三金排石汤治疗。三金排石汤药方组成:瞿麦15g，滑石20g，车前子10g，车前草15g，海金沙20g，广金钱草20g，甘草5g，积壳10g，砂仁5g，川牛膝15g，白芍10g，鸡内金10g，地龙10g，石韦10g。每日1剂，水煎，早晚2次分服。三金排石汤服用持续2周。
1.4 观察指标
1.4.1 基线资料
记录两组患者临床基本情况，包括性别、年龄、手术时间、BMI和结石直径。
1.4.2 术后恢复情况
比较两组患者术后首次排气时间、下床活动时间、血尿改善时间和住院时间。
1.4.3 中医证候积分
对治疗前后两组肾输尿管结石患者的中医症状（主症：腰酸胀痛、小便淋沥不畅、尿色深红；次症：冷汗、恶心呕吐）进行评分[8]，其中主症单项最高计6分，最低计0分；次症单项最高计3分，最低计0分，均为积分越高症状越严重，见表1。
表1中医症状严重程度评分
1.4.4 清石率及血肌酐比较
术后1个月复查泌尿系彩超检查两组患者结石清除率。采集治疗前后患者空腹4h后静脉血3mL，采用肌氨酸氧化酶法检测血肌酐的含量，试剂盒购自重庆博士泰生物技术有限公司（货号：C094200T）。
1.4.5 疼痛差异比较
选择视觉疼痛量表（VAS）[9]为工具，量化评估治疗前、术后6h、术后24h、术后1周和治疗结束时的两组肾输尿管结石患者的疼痛状态。VAS量表以数轴形式展示患者疼痛感受，0分提示无疼痛感，3分及以下提示状态为可忍受的轻微疼痛，4~6分提示状态为影响睡眠的明显疼痛，7~10 分提示状态为无法忍受的剧烈疼痛。
1.4.6 并发症状况
记录两组患者住院期间及随访术后两个月内是否发生尿路感染、尿液外渗、出血、腰痛等并发症，比较两组间并发症发生率。
1.5 统计学方法
采用SPSS 21.0分析数据。正态计量资料以表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料对比
两组性别、年龄、手术时间、BMI和结石直径差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2两组基线资料比较
2.2 两组中医证候积分比较
治疗前，两组主症（腰酸胀痛、小便淋沥不畅、尿色深红）和次症（冷汗、恶心呕吐）中医证候积分均无明显差异（P>0.05）。治疗后，两组主症和次症评分均低于治疗前，且三金组上述中医证候积分均低于常规组（P<0.05），见表3。
表3两组治疗前后中医证候积分比较
注：a与同组治疗前相比，P<0.05；b与常规组相比，P<0.05
2.3 两组术后恢复情况比较
两组术后首次排气时间均无明显差异（P>0.05）。三金组下床活动时间、血尿改善时间和住院时间均短于常规组（P<0.05）见表4。
表4两组术后恢复状态比较
注：a与常规组相比，P<0.05
2.4 两组清石率及血肌酐含量差异比较
三金组清石率明显高于常规组（P<0.05）。两组治疗前血肌酐水平无明显差异（P>0.05），治疗后，两组血肌酐水平低于治疗前，且三金组明显低于常规组（P<0.05），见表5。
表5两组清石率及血肌酐水平比较
注：a与治疗前相比，P<0.05；b与常规组相比，P<0.05
2.5 两组疼痛VAS评分比较
治疗前和术后6h，两组VAS评分均无明显差异（P>0.05）。术后24h、1周和治疗结束时，三金组VAS评分均低于常规组（P<0.05），见表6。
2.6 两组并发症发生率比较
三金组患者并发症总发生率低于常规组（P<0.05），见表7。
表6两组不同时刻的VAS评分比较
注：a与常规组相比，P<0.05
表7两组并发症差异比较
注：a与常规组相比，P<0.05
3 讨论
肾输尿管结石属于人体病理矿化疾病，其形成与代谢、饮食等因素造成尿中晶体物质浓度升高或溶解度降低相关，易造成血尿、肾绞痛等症状[10]。随着技术的革新和发展，目前UHLL等术式已规避了开放式手术伤害大、恢复慢等问题，能通过其微爆破能量粉碎结石，便于去除结石颗粒或使其随尿液排出，但仍存在微小结石可能难以自主排出的问题。在中医中，结石称“石淋”，最早出现于华佗的《中藏经》，指尿液中有砂石排出，且伴有尿频、尿急或小腹疼痛之症。《诸病源候论·石淋候》指出“石淋者，淋而出石也。肾主水，水结则化为石，故肾客砂石。肾虚为热所乘，热则成淋”[11]。也有医家[12]指出“热甚客于肾部，干于足厥阴之经庭孔，郁结极甚而气血不能宣”[12]。可见石淋为淤堵所成，其主要病机可归纳为气滞血、湿热蕴结、劳累过度等。在治疗上，张仲景提出“诸淋家不可发汗”的原则[13]；朱丹溪提出“心清则小便自利，心平则血不妄行”，强调了“调平心火”的重要性[14]。本研究采用了三金排石汤，此药方出自出自解发良之《古今名方》，方中以金钱草、鸡内金、海金沙排石通淋为主药，石苇、瞿麦、木通、滑石、车前子清热利湿通淋为辅佐药，诸药合用，全方共奏清热通淋、利尿排石，兼软坚化瘀、活血行气之功效。
本研究探究了三金排石汤联合UHLL术治疗对肾输尿管结石患者术后恢复、肾功能、疼痛和并发症的影响。
研究结果显示:治疗后，三金组腰酸胀痛、小便淋沥不畅、尿色深红、冷汗和恶心呕吐的中医证候积分均低于常规组（P<0.05）；且三金组下床活动时间、血尿改善时间和住院时间均短于常规组（P<0.05），表明三金排石汤联合UHLL有利于改善肾输尿管患者腰酸胀痛、小便淋沥不畅、尿色深红等中医症状，加快术后恢复进程。刘晨溪等[15]通过对老年上尿路结石患者进行前瞻性分析，发现UHLL可有效辅助患者排石，且联合排石颗粒治疗能有效降低炎症因子表达水平。这暗示UHLL可能存在钦激光组织穿透力小的优势，能减少周围组织损伤，有利于降低手术出血风险，缩短术后住院等恢复时间。三金排石汤含有金钱草、瞿麦、积壳、砂仁和川牛膝等药材，具有理气宽中、化湿开胃、利尿通淋、温脾止泻和消痰化浊等功效。金钱草是“三金”之一，呈“叶对生，圆如钱”特征，可归为“太阴草”，具有利湿退黄、解毒消肿、利尿通淋等功效[16]。黄彭等[17]曾报道金钱草可通过促进胆汁分泌发挥消炎利胆排石的功效。瞿麦和川牛膝均可发挥利尿通淋、通利关节等功效；积壳和砂仁的主要活性成分均含生物碱、挥发油等，具有理气宽中、行滞消胀和温脾止泻等功效。故三金排石汤联合UHLL手术可有效改善腰酸胀痛、小便淋沥不畅、尿色深红等中医症状，促进肾输尿管结石患者术后恢复。
本研究结果显示三金组清石率明显高于常规组（P<0.05）；且治疗后，三金组血肌酐水平明显低于常规组（P<0.05），说明三金排石汤联合UHLL可有效提高肾输尿管结石患者的清石率，并改善肾功能。这可能与UHLL的作用原理相关，UHLL采用的是位于光纤末端与结石之间水汽化形成的空泡微爆破能量，水吸收了大量的能量，减少了对肾等周围组织的热损伤，可有效降低对肾脏的影响。需重点关注的是三金组术后1月复查泌尿系彩超，结石清除率高于常规组（P<0.05），说明三金排石汤可进一步提高清石率，加快患者恢复速度。海金沙和鸡内金作为“三金”中两金，能有效缓解肾结石度肾脏的冲击，其中海金沙属于利水渗湿药，可用于治疗淋证，含积雪草苷等多重三皂苷类，能通过增加输尿管蠕动频率来促进结石排出，具有清利湿热、通淋止痛等功效[18]；鸡内金含黄酮类、绿原酸等活性成分，可发挥消炎抗菌、健胃消食等作用。石韦中多糖成分可指引周身水下注至膀胱，具有清热驱邪、利水通淋之效。此外，滑石、车前草和地龙均具有利水通淋功效，有利于结石的排出和肾功能的改善。因此，三金排石汤联合UHLL可提高肾输尿管患者清石率，并改善肾功能。
研究结果还显示术后24h、1周和治疗结束时，三金组VAS评分均低于常规组（P<0.05）；且三金组患者并发症总发生率低于常规组（P<0.05），提示三金排石汤可有效缓解肾输尿管结石疼痛，且降低术后出血等并发症的发生率。可归因于三金排石汤的药材组分，含海金沙、石韦、甘草、车前子和白芍等成分。海金沙已被广泛应用于治疗或预防尿路感染，李结实等[19]研究的尿感宁颗粒由海金沙藤、连钱草等药材按照不同比例配制而成，药方中海金沙藤清热解毒、消肿止痛、利尿除湿，通过抑制金黄色葡萄球菌的生长和繁殖来治疗尿路感染。三金排石汤还含甘草和车前子，具有理气止痛、利尿排石、益气补中、渗湿通淋和清热消肿之效，其中甘草归心、肺、脾和胃经，功效是缓急止痛、排毒和益气补中[20]；车前子归肝经、肾经、小肠经，有清热通淋、消肿止痛的功效[21]。因此，三金排石汤可有效缓解肾输尿管患者疼痛，降低术后并发症发生率。
综上所述，三金排石汤联合UHLL术能有效缩短肾输尿管结石患者术后恢复时间，提高清石率，改善肾功能，缓解疼痛并降低并发症风险。