摘要
目的：探讨金针复位技术治疗老年Colles骨折的临床效果。方法：选取2021年10月—2023年2月天津滨海新区中医医院收治的老年Colles 骨折患者 32例，采用金针复位技术治疗。记录手术时间、术中出血量、骨折愈合、功能恢复情况，术后3个月，采用Gartland-Werley评分标准评价治疗后的腕关节功能。结果:所有患者均获得随访，时间5~12周。骨折愈合时间6~12周，平均8.3周，手术时间15~75min ，平均40.9min ，术中出血量2~20mL ，平均6.5mL。在影像学评估方面，患者的术后1周、拔钉后2周的尺偏角及挠骨长度均高于术前，掌倾角小于术前，差异均有统计学意义(P<0.001);术后1周与拔钉后2周的尺偏角、掌倾角及挠骨长度无明显差异。术后5~8周，X线评分优良率为93.7%；术后3个月，按Gartland-Werley腕关节功能评分优良率为96.8%术后未见神经血管肌腱损伤、针道感染等相关并发症。结论:金针复位技术治疗桡骨远端骨折创伤小、出血少、并发症少，患者腕关节功能恢复好。
关键词
Abstract
Objective To explore the effectiveness of the gold pin reduction technique in treating Colles fracture in the elderly. Methods The Gold pin reduction technique was used to treat 32 cases of Colles fracture of distal radius in the elderly. The operation time, intraoperative bleeding, fracture healing, and functional recovery were recorded, and wrist function was evaluated according to the Gartland -Werley scale.Results All patients were followed up for 5-12 weeks. Fracture healing time was 6-12 weeks, with a mean of 8.3 weeks, operative time was 15−75 min , with a mean of 40.9min , and intraoperative bleeding was 2−20mL with a mean of 6.5mL In terms of imaging assessment, the patients showed statistically significant differences in ulnar deviation, palmar inclination, and radial length at 1 week postoperatively and at 2 weeks post -nail extraction from preoperative levels. The excellent rate of X -ray scores at 5-8 weeks postoperatively was 93.7% Gartland -Werley wrist function score at 12 weeks after surgery was 96.8%. There were no postoperative complications such as neurovascular tendon injury and needle tract infection. Conclusion The treatment of distal radius fracture with the golden restoration technique has the advantages of less trauma, less bleeding, fewer complications, and good recovery of wrist joint function.
桡骨远端骨折作为老年常见骨折类型之一，约占所有骨折的1/6 [1-2]。Colles骨折作为挠骨远端骨折最常见的类型，其治疗始终受到广泛关注。在临床中，切开复位钢板内固定作为首选治疗方式之一，但其术后关节功能恢复差，伤口感染、坏死、不愈合等并发症发生风险偏高[3-4]，且治疗成本较高。中医闭合复位虽能达到功能复位，避免手术治疗，减少患者痛苦，但仍存在骨折复位不良、畸形愈合甚至骨折再移位、桡骨长度丢失等并发症[5-6]。金针复位技术可通过髓内撬拨复位，兼具固定功能，可以弥补传统复位手法的不足。本研究采用金针复位技术治疗老年Colles 骨折 32 例并分析其临床疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2021年10月—2023年2月天津滨海新区中医医院收治的老年Colles 骨折患者 32例，均采取金针复位技术治疗。
1.2 诊断标准
按照《中医病症诊断疗效标准》[7]及《骨与关节损伤》中[8]Colles骨折的诊断标准:1）明确的外伤史。2）临床表现:腕关节肿痛、“餐叉样”畸形及活动受限，局部压痛，可触及骨擦感。3）影像学检查：X线或CT等影像学资料证实为Colles骨折。
1.3 纳人标准
1）符合上述诊断标准；2）1d内的单侧闭合性骨折且未接受其他治疗者；3）年龄50~70岁，能耐受手术治疗者；4）依从性好，治疗及随访资料完整。
1.4 排除标准
1）就诊前接受过其他治疗方案者；2）合并其他部位骨折或脱位者；3）开放性或病理性骨折者；4）合并血管、肌腱、神经等损失者；5）关节面严重损伤患者；6）骨折应力侧缺乏支撑者。
1.5 治疗方法
1.5.1 金针复位技术操作要点
将克氏针针尖预弯（弯针），锁针器固定，术者手持锁针器将其旋转进人骨折一端的髓腔（进针、行针），在骨折断端进行撬拨、旋针复位（旋针），复位满意后针体继续前进，穿过骨折端一定有效长度后，在髓腔内形成弹性卡顿固定（顶针），达到即刻相对稳定。
1.5.2 手术具体操作方法
患者自臂丛神经阻滞麻醉，仰卧于手术台上，常规消毒、铺单后患肢外展于C形臂机影像增强器上，先行闭合复位并透视复查。复位标准：大致恢复掌倾角及尺偏角；恢复挠骨茎突长度较尺骨茎突长1cm；下尺桡关节无脱位及半脱位。C型臂机透视满意后，由助手维持牵引，术者一手把住骨折断端远端维持牵引，另一手持锁定器，夹持2.5mm 预弯克氏针（15°）于桡骨茎突尖后3mm 处旋入，针尖先垂直于桡骨干旋入髓腔，后旋转180°，针体方向与挠骨干成30°角，推进髓腔，穿过断端，直至骨近端抵住内侧皮质，同理从lister结节进另一枚2.5mm 克氏针，再次手法端挤提按，C臂透视，骨折断端对位可，剪短克氏针，无菌敷料包扎，夹板或石膏外固定。典型病例如图1。
图1典型病例
1.6 术后处理
术后定期换药，术后1d指导患者进行指间关节与肩肘关节功能锻炼，防止术后粘连及关节僵硬。术后4周去除石膏或夹板，小幅度进行腕关节掌屈背伸活动，5~8周拔除克氏针，逐渐加强腕部屈伸旋转功能锻炼，进行日常生活。
1.7 桡骨远端骨折复位后5~8周影像学评分
表1挠骨远端骨折复位后影像学评分标准
1.8 腕关节功能评分
术后3个月，参照Gartland-Werley 腕关节功能评分标准 [11] 进行评价，分为优（90~100分）、良（80~89分）、可（65~79分）、差（65分以下）共4个等级。
1.9 统计学分析
数据采用SPSS 22.0软件进行分析，计量资料以 表示，多组比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者基本情况
32例均顺利完成手术，随访时间5~12周。32例均获得骨性愈合，骨折愈合时间6~12周，平均8.3周，手术时间15~75min，平均40.9min，术中出血量2~20mL，平均6.5mL，所有患者未出现针道感染、腕关节、掌指关节及肩肘关节功能障碍，未见血管神经及肌腱损伤等并发症。
2.2 影像学评估结果
2.2.1 尺偏角、掌倾角、挠骨长度比较
尺偏角、挠骨长度在术后1周和拔钉后2周均高于术前，掌倾角低于术前，差异有统计学意义（P<0.05）；而术后1周与拔钉后2周的尺偏角、掌倾角及挠骨长度相比，均无统计学差异（P>0.05），见表2。
表2术前、术后1周及拔钉术2周的尺偏角、掌倾角及挠骨长度比较
注：a与术前比较，P<0.05
2.2.2 术后影像评分
32 例患者中，优11例，良19 例，可2例，差0例，优良率为93.7%
2.3 腕关节功能评估结果
32 例患者中，优18例，良13例，可1例，差0例，优良率为96.8%
3 讨论
3.1 中医骨伤手法治疗老年Colles骨折的趋势
随着社会老龄化趋势的逐步增长，老年挠骨远端骨折发病率有明显的上升趋势，目前治疗理念日新月异，治疗方案百家争鸣，治疗效果也不断提升，但对于老年Colles骨折的治疗策略仍存在争议[12]，尚未达成统一共识。由于老年人群有特殊的生理、心理和社会特征，往往以保守治疗作为首选，但单纯应用正骨八法似乎难以满足骨折复位的要求。目前很多人尝试将正骨八法与手术结合，该方法取得了一定的临床疗效[13-15]。
3.2 金针复位技术
金针复位技术是在古法“金针拨骨”理念指导下，在以正骨八法复位前提下实施的增加复位效能的技术，是对正骨八法复位能力的补充。金针复位的基本技法包括：“弯针”“进针”“行针”“旋针”“顶针”等。复位能力包括直接复位和间接复位。直接复位指将弯针穿过骨折断端，利用弯针在髓内旋针撬拨，达到功能复位或解剖复位；间接复位是在正骨八法对骨折难以复位或难以固定时，先通过旋针等将弯针穿过骨折断端，形成髓内支点，后结合端挤提按等正骨八法纠正骨折移位，达到功能复位或解剖复位。
3.3 金针复位技术“筋骨并重”理念
金针复位技术将“金针”在远离骨折断端进针，通过在髓腔内走行，直至抵到骨折断端进行复位。该技术在复位骨折断端的同时，不破坏局部软组织，做到“骨”与“筋”并重。而现代研究发现，骨折早期愈合的血供大部分来源于周围软组织[16]。同时，骨折端血肿内的大量细胞因子有利于骨折的愈合[17]。与切开复位相比，金针复位技术做到“骨”与“筋"并重，减少软组织的破坏，降低伤口感染骨折不愈合等风险的发生。
3.4 金针复位技术“动静结合”理念
金针复位技术作为“正骨第九法”，在完成骨折复位后，继续穿行对侧骨折端髓腔，达到即刻的相对弹性固定。在整个过程中，骨折端在复位后获得即刻的相对稳定，体现了“动静结合”中的“静”。克氏针在髓内进行弹性固定，骨折端存在适当范围内的微动，这体现了“动静结合”中的“动”。“动”是绝对的，而“静”则是相对的。骨折端的稳定固定是骨折愈合的前提，而骨折端有效的微动刺激又可以促进骨折愈合[18]。这种微动刺激既可以是患者有效的功能锻炼带来的，也可以是骨折固定的内植物产生的。而有效的应力刺激不仅可以促进骨组织的再生修复，还可以有效调控干细胞向成骨或破骨细胞转化。适当的应力刺激可以通过骨细胞转化成生物信号促进充间质干细胞发挥成骨分化的潜能，从而促进骨折愈合[19]。
3.5 金针复位技术“内针外板"特点
金针复位技术在联合正骨八法复位后继续向对侧髓腔前进，达到即刻的相对弹性固定。为了进一步增加固定效果，降低骨折再移位发生的风险，可在术后辅以夹板、石膏或支具等外固定加持。夹板固定通过布带的约束力、夹板的弹性固定、纸压垫的效应力维持复位后骨折端的稳定，而功能锻炼时肌肉收缩的内在动力起着“肌肉夹板”的作用，限制骨折移位，同时骨折端的微动刺激骨折的愈合[20]。有研究发现，纸压垫可以增加固定物的压应力，也能更好维持骨折端的复位效果[21]。
3.6 金针复位技术的临床应用分析
本研究在中医手法复位下，矫正骨高度、掌倾角、尺偏角畸形，然后在维持挠骨长度前提下，从挠骨茎突处置人一枚2.5mm 克氏针抗旋顶针至挠骨近端狭窄处尺侧内皮质，维持骨茎突长度，然后于lister结节处置人另一枚2.5mm 克氏针抗旋顶针至挠骨近端狭窄处挠侧内皮质，维持掌倾角。通过针尾2枚克氏针与进针点折弯角度的处理，使挠骨远端长度、掌倾角、尺偏角得到良好复位。结合影像学及术后3个月腕关节功能评价数据结果表明：2枚克氏针绞索固定在骨折早期能提供坚强的持续性固定，同时，针尾处折弯角度的处理，可以重建挠骨远端的解剖结构，保护腕关节周围组织，有利于患者早期功能锻炼，从而改善患者腕关节功能及其预后。
综上，金针复位技术具有以下优势：1）避免切开复位对骨折部位软组织的进一步损伤，保护骨折断端血运，更好地促进骨折愈合。2）术后采取“筋骨并重、内外兼治”疗法，在骨折愈合的基础上进行功能康复训练，有利于关节功能恢复。3）且手术后还能有效避免二次手术、再次骨折及术后腕关节疼痛等并发症。鉴于金针复位术具有创伤小、操作简单、内固定取出方便等优点，针对老年挠骨远端Colles骨折，可以在基层医院广泛应用金针复位技术开展治疗。