摘要
目的：观察益气续骨汤联合加压冷疗法对全膝关节置换术(TKA)后镇痛及隐性失血的影响。方法：选取因晚期膝骨性关节炎首次行单侧TKA治疗的患者60例，随机分为对照组和治疗组两组，每组各30例，对照组于TKA术后给予加压冷疗法治疗，治疗组在加压冷疗法基础上口服益气续骨汤治疗，疗程均为14d。观察两组术后中医症候积分变化，采用视觉模拟疼痛评分(VAS)膝关节美国特种外科医院(HSS)评分分别评价两组术后疼痛程度和膝关节功能，测定两组治疗前后血红蛋白(Hb)红细胞压积(Hct)水平，比较两组总失血量、显性失血量和隐性失血量，记录两组术后疼痛控制满意度和术后并发症情况。结果：经治疗，治疗组中医症候积分及VAS评分明显低于对照组，HSS评分及Hb、Hct 的水平明显高于对照组(P<0.05)，总失血量、显性失血量、隐性失血量均明显低于对照组(P<0.05)，治疗组术后疼痛控制满意度明显优于对照组(P<0.05)，术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。结论：益气续骨汤联合加压冷疗法用于TKA术后镇痛效果明显，可使患者关节功能进一步恢复，同时减少术后隐性失血，降低并发症的发生风险。
Abstract
Objective To observe the effect of Yiqi Xugu decoction combined with compression cold therapy on postoperative analgesia and occult blood loss after total knee arthroplasty (TKA). Methods Sixty patients with advanced knee osteoarthritis who underwent unilateral TKA for the first time were randomly divided into control group and treatment group. The control group was treated with compression cold therapy after TKA, and the treatment group was treated with Yiqi Xugu decoction on the basis of compression cold therapy for 14 days.Observe the change of TCM symptom score after operation in two groups. Visual analogue pain score (VAS) was used to evaluate the degree of postoperative pain and the range of motion of the knee joint. Hemoglobin (Hb)and hematocrit (Hct) levels were compared before and after treatment. Total blood loss, dominant blood loss and recessive blood loss were recorded in the two groups. Satisfaction with postoperative pain control and postoperative complications were recorded in the two groups. Results After treatment, the VAS and TCM symptom scores of the treatment group was significantly lower than that of the control group, while the HSS score, Hb, and Hct levels were significantly higher than those of the control group (P<0.05). The total blood loss, explicit blood loss, and implicit blood loss were significantly lower than those of the control group (P<0.05).The satisfaction of postoperative pain control in the treatment group was significantly better than that in the control group (P<0.05). And the incidence of postoperative complications was significantly lower than that in the control group (P<0.05). Conclusion The combination of Yiqi Xugu decoction and compressive cold therapy has a significant analgesic effect after TKA surgery, which can further restore joint function, reduce postoperative occult blood loss, and reduce the risk of complications.
膝骨性关节炎（knee oteoarthritis，KOA）是以膝关节疼痛、活动受限、功能障碍等为主要特征的慢性骨关节炎[1]。全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是晚期KOA的最佳治疗方案[2]。TKA术后易发生血容量丢失。隐性失血是指在手术过程中或术后，患者体内无法直接观察和计量的失血现象，可导致术后贫血、血栓、缺氧，引起置换肢体肿胀，还会增加下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis of lower extremity， DVT）的发生风险[3]。加压冷疗法是通过肢体加压的方式减轻术后组织的炎症反应，同时通过冷却作用收缩血管，使组织中的血液回流到循环系统，减少术后隐性失血[4]。中医学将KOA归属于“膝痹"范畴，TKA术后患者以气虚血瘀为病机关键，常采用补益肝肾、益气活血之法[5]。本研究在TKA术后应用益气续骨汤联合加压冷疗法进行治疗，分析二者联用对于TKA患者术后镇痛及隐性失血的改善效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
观察病例为2022年6月—2023年12月在我院确诊为晚期KOA，并首次行单侧TKA 的患者60例，采用随机数字表法将其分为对照组和治疗组各 30例。两组入组前一般资料均无显著性差异（P>0.05），见表1。本研究经我院伦理委员会审核通过（批准号：K20220516205），并签署患者知情同意书。
表1两组基线资料比较
1.2 病例选择
诊断标准：西医诊断参照《骨关节诊治指南（2018年版）》[6]中KOA相关内容：1）近1月内膝关节频繁疼痛；2）X线检查见关节缘骨赘显现；3）膝关节抽液透明黏稠，白细胞计数不超过2000个/mL；4）年龄在40岁以上；5）晨僵持续时间少于30min；6）膝关节开展活动时出现摩擦音（感）。符合上述1）+2），或1）+3）+5）+6），或1）+4）+5）+6）者即可诊断为KOA，同时病情诊断为晚期（Ⅳ级）者。中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》[7]中膝痹气虚血瘀证辨证标准：主症为膝关节疼痛，萎软；次症为关节麻木或屈伸不利，舌脉为舌淡苔白，脉细弱。纳入标准：1）符合上述K0A中西医诊断辨证标准；2）有手术指征，首次行单侧TKA者；3）美国麻醉医师学会（ASA）分级为I~Ⅲ级者；4）自愿参与本研究试验者。排除标准：1）患有心脏、肝肾、免疫系统等严重原发病者；2）有出血倾向的血液病患者；3）有传染性疾病患者；4）有皮肤疾病或皮肤敏感者；5）有药物滥用史，出现手术不良反应者。
1.3 治疗方法
两组患者TKA由同一团队医生完成，患者均于围术期给予常规脱水、抗凝等对症支持治疗，切口定期换药，对照组于术后采用加压冷疗法：在冷却桶中加人适量冰块和水，用导管连接冷却桶和套状冷疗装置，将冷疗膝套固定于患侧膝关节周围，打开通水阀持续冷敷关节30*min，2次/d，持续治疗14d。治疗组在加压冷疗法的基础上加服益气续骨汤，组方：骨碎补9g，血竭9g，人参12g，熟地12g，赤芍9g，红花9g，乳香9g，没药9g，当归9g，黄芪9g，甘草6g，药物饮片浸泡1h，常规水煎至400mL，分两次于早晚饭后温服，连续服用14d。
1.4 观察指标
1）按《中药新药临床研究指导原则》[7]中气虚血瘀证量化分级标准，于术前和术后14 d对主要中医症候进行评分，计算症候积分。2）采用视觉模拟疼痛评分（visual analogue scales，VAS）于术前和术后第1、7、14天评价膝关节静息和活动状态的疼痛程度。3）采用膝关节美国特种外科医院（HSS）评分于术前和术后第1、7、14天评价膝关节功能。4）于术前和术后14d 抽取患者空腹静脉血，采用全自动电子血细胞仪测定血红蛋白（hemoglobin，Hb）、红细胞压积（hematocrit，Hct）水平。5）记录患者术前、术后第1天、第3天的血常规数据，计算总失血量、显性失血量和隐性失血量。总失血量=术前血容量×（术前Hct-术后Hct）/平均Hct，显性失血量=术中出血量+术后引流量，隐性失血量=总失血量-显性失血量+输血量。6）采用休斯顿疼痛情况调查表评价患者对疼痛控制教育的满意度、对控制疼痛方法的满意度。7）记录患者术后并发症发生情况，计算并发症发生率。
1.5 统计学方法
将数据导入SPSS 20.0软件进行分析，计量资料结果以均值±标准差（）表示，两组比较采用独立t 检验；计数资料结果以n（%）表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组中医症候积分比较
两组术前中医症候积分比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗14d后，两组症候积分均有明显降低（P<0.05）；治疗组术后症候积分较对照组明显降低（P<0.05），见表2。
表2两组中医症候积分比较
注：a与本组术前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.2 两组静息、活动状态VAS 评分比较
两组术前静息、活动状态下VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；术后1、7、14d，两组静息、活动状态下VAS评分较术前均有明显降低（P<0.05）；治疗组术后7、14d静息状态下VAS评分较对照组明显降低（P<0.05），术后1、7、14d 活动状态下VAS评分较对照组明显降低（P<0.05），见表3。
2.3 两组HSS 评分比较
两组术前 HSS 评分比较未见统计学意义（P>0.05）；治疗1、7、14d后，两组HSS评分较术前均有明显提高（P<0.05）；治疗组术后7、14dHSS评分较对照组明显提升（P<0.05）见表4。
表3两组各时间点VAS评分比较
注：a与本组术前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
表4两组各时间点HSS评分比较
注：a与本组术前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.4 两组Hb，Hct 水平比较
两组术前Hb，Hct 水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗14d后，两组的 Hb、Hct 水平均有明显提高（P<0.05）；治疗组术后14d 的Hb、Hct水平高于对照组（P<0.05）见表5。
表5两组术前术后Hb、Hct水平比较
注：a与本组术前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.5 两组失血量比较
治疗组总失血量、显性失血量、隐性失血量均明显低于对照组（P<0.05），见表6。
表6两组总失血量、显性失血量、隐性失血量比较
注：a与对照组比较，P<0.05
2.6 两组疼痛控制满意度
治疗组对疼痛控制教育的满意度评分、对控制疼痛方法的满意度评分均明显高于对照组（P<0.05），见表7。
表7两组疼痛控制满意度比较
注：a与对照组比较，P<0.05
2.7 两组术后并发症情况
两组有部分患者出现切口浅表感染、术后愈合不良、下肢静脉血栓情况，治疗组并发症发生率较对照组明显降低（P<0.05），见表8。
表8两组不良反应发生率比较
注：a与对照组比较，P<0.05
3 讨论
近年来，KOA患病率逐渐增多，TKA手术量亦随之增长[8]。术后隐性失血成为影响手术效果和患者康复效果的一个重要问题[9]。多种活血化瘀、止血散中药能够增强局部组织的供血和供氧能力，加速术后失血的吸收和清除[10-12]。KOA可归属于中医学“膝痹"范畴，其病机属本虚标实，肝肾亏虚为其发病根本，标实以血瘀、气滞阻滞经络为多见[13]。KOA患者平素气虚血弱，久病而损伤肝肾，加之TKA术后阳气受损，气血俱虚，血行不畅，致局部经脉痹阻，故辨证多属气滞血、气虚血瘀，治疗以活血化瘀为原则[14]。膝痹病机在血，当以“血有涩者，宜利之”为原则，又因“血必由气，气行则血行”，故治血必治气。益气续骨汤中血竭、红花活血散、通经止痛；乳香、没药活血行气、祛瘀消肿，增强血竭、红花破瘀敛疮之效；骨碎补、熟地滋阴养血、补肾填精；当归、赤芍补血活血，于血中化滞；黄芪、人参养血益气，甘草调和诸药，全方合用，共奏祛止痛、养血益气、接骨生新之效。
加压冷疗法能够通过降低术后创口的温度，减少组织的代谢活动，从而达到镇痛及止血效果[15]。本研究结果显示，益气续骨汤联合加压冷疗法治疗后，患者静息、活动状态下的VAS评分及HSS评分较术前均有明显改善，对术后疼痛控制的满意度明显高于对照组。术后隐性失血无法直接观察，Hb和Hct 水平的降低可作为间接评估指标[16]。益气续骨汤联合加压冷疗法治疗后，患者Hb，Hct 的水平均有明显提升，以治疗组上调程度更明显，治疗组总失血量、显性失血量、隐性失血量明显低于对照组，提示益气续骨汤能够改善患者气血运行，减少术后失血。TKA术后患者的免疫功能受到一定抑制，关节肿痛得不到有效治疗可引起术后感染、下肢静脉血栓等并发症[17]。本研究结果显示，对照组有部分患者出现切口浅表感染、术后愈合不良、下肢静脉血栓情况，治疗组并发症发生率明显低于对照组，表明益气续骨汤对TKA术后并发症具有一定的预防作用，可能与方中药物使气血流通、阳气恢复的补益效果有关。
综上所述，TKA术后采用益气续骨汤联合加压冷疗法治疗能够有效缓解患者疼痛程度，促进膝关节功能的恢复，同时缓解 Hb、Hct 下降的速度，减少术后失血和并发症的发生。