摘要
目的：探讨肩井穴“扎跳”针法联合柴芍乳癖汤治疗肝郁痰凝型乳腺增生的临床效果。方法：选取2020年1月—2023年1月我院收治的肝郁痰凝型乳腺增生患者80例，按随机数字表法分为对照组（n=40）和观察组(n=40)两组。对照组给予柴芍乳癖汤治疗，观察组在此基础上给予肩井穴“扎跳”针法治疗。两组患者在治疗结束予以临床疗效评价，对比两组治疗前后中医证候积分、性激素水平及肝肾功能指标的变化，比较治疗期间两组不良反应发生率。结果：观察组总有效率(92.50%)明显高于对照组(75.00%)(P<0.05)。治疗后观察组中医证侯积分、雌二醇水平低于对照组(P<0.05)。观察组孕酮水平高于对照组(P<0.05)。治疗后两组肾功能指标及各项不良反应发生率对比，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：柴芍乳癖汤联合肩井穴“扎跳”针法治疗乳腺增生的疗效显著，能减轻乳房肿块及疼痛，调节血清性激素水平，且不影响肝功能，安全性可靠。
Abstract
Objective To explore the clinical effect of Chaishao Rupi decoction combined with “Zhatiao” acupuncture at Jianjing point in treating liver stagnation and phlegm coagulation type breast hyperplasia. Methods From January 2020 to January 2023, 80 patients with breast addiction due to liver stagnation and phlegm coagulation in our hospital were selected and divided into observation group (n=40) and study group (n=40).The grouping method was random number table.The observation group was treated with Chaishao Rupi decoction, and on this basis, the research group was treated with “Zhatiao” acupuncture at Jianjing point. The two groups were treated for clinical effect after of treatment. Before and after treatment, the changes of TCM syndrome score, sex hormone level and liver and kidney function indexes were compared. The incidence of adverse reactions between the two groups was counted. Results Regarding the total effective rate, compared with the observation group (75.00%), the observation group (92.50%)was significantly higher(P<0.05). After treatment, compared with the observation group, the Traditional Chinese medicine syndrome points in the observation group were significantly lower (P<0.05). After treatment, compared with the control group, the level of progesterone in the observation group was significantly lower and the level of estradiol in the observation group was significantly higher (P<0.05). After treatment, there was no significant difference in renal function index and incidence of adverse reactions between the two groups(P>0.05). Conclusion Chaishao Rupi decoction combined with “Zhatiao” acupuncture at Jianjing point is effective in treating breast hyperplasia. It can relieve breast lumps and pain, improve breast ultrasound parameters, regulate serum sex hormone level, and has no effect on liver function.It is safe and reliable.
乳腺增生症是一种常见的良性乳腺疾病，主要表现为乳房疼痛、肿块和溢液，约占乳房疾病的75%，多发生在育龄女性，其发病率为40%~45%[1]。目前常用的治疗方法是抗雌激素药物，但其效果不稳定，停药后易复发。中医将乳腺增生症归属于“乳癖”范畴，其发病之本为冲任失调，肝气郁结，疏泄失常，发病之标为气滞痰凝，宜采用疏肝解郁、化痰散结之治法[2]。柴芍乳癖汤是临床经验方，常被用于乳癖病的临床治疗，善疏肝解郁、化痰散结。有研究采用柴芍乳癖颗粒对乳癖病进行治疗，结果显示该药具有较好治疗效果，而柴芍乳癖汤与柴芍乳癖颗粒方剂构成一致，二者均有疏肝解郁、健脾祛湿、化痰散结之功，故使用柴芍乳癖汤符合乳腺增生的治则[3]。肩井穴是治疗瘰疬、痈肿之要穴，“扎跳”针法能疏通气机，发挥疏肝利胆、散结止痛之功[4]。但目前关于柴芍乳癖汤联合肩井穴“扎跳”针法在乳腺增生的应用效果尚未达成统一意见。本研究采用肩井穴“扎跳”针法联合柴芍乳癖汤治疗肝郁痰凝型乳腺增生患者，通过观察患者的血清性激素及肝功能指标变化，分析其治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 样本量估算
根据门诊调查及用药经验，初步估计治疗组有效率πT大约为94%，根据临床报道对照组有效率πc大约为70%，α=0.05双侧，β=0.10 单侧，用如下公式（图1）代人数据：其中n 为样本量，πT为研究组有效率，πc为对照组有效率，α为检验水准，β为二类错误，1−β为把握度，μ为标准正态离差界值（μ1−α和μ1−β分别代表1−α和1−β相应的单侧界值），算得每组最小样本量为35，考虑到10%~20%的失访率，最终选取80例肝郁痰凝型乳腺增生患者作为研究对象。
图1样本量估算公式
1.1.2 临床资料
选取2020年1月—2023年1月沧州市中心医院收治的肝郁痰凝型乳腺增生患者，采用随机数字表法分为对照组（n=40）和观察组（n=40）。对照组年龄25~56岁，平均（35.48±3.74）岁；病程2~8个月，平均（3.54±0.72）岁。观察组年龄26~58岁，平均（36.06±3.62）岁；病程2~7个月，平均（3.46±0.67）岁。两组患者年龄、病程对比差异不明显（P>0.05），具有可比性。本研究经沧州市中心医院伦理委员会批准（审批号：2019KY785）。
1.1.3 诊断标准
1）参照《实用妇产科学》[5]中乳腺增生西医诊断标准：乳房疼痛，特别是与月经周期相关的周期性疼痛；乳房触摸时可感觉到结节或肿块，在月经前可能变得更加明显；乳房可能有轻微的肿胀或触感粗糙。2）参照《中医病证诊断疗效标准》[6]描述的肝郁痰凝型乳癖中医诊断标准:以乳房胀痛或刺痛，痞块，经前痞块长大、经后痞块缩小为主症。以胸闷胁胀、乳房肿块随息怒消长、心烦口苦、失眠多梦、善郁易怒为次症。舌苔薄黄，脉弦滑。满足主症且2项以上次症，结合舌脉即可判定。
1.1.4 入选标准
纳入标准：1）符合以上中西医诊断标准；2）经B超、钼靶X线等检查确诊，必要时行病理学检查；3）连续3个月乳房肿块及疼痛无法自行改善；4）年龄25~58岁；5）签署知情同意书，愿意配合本试验。排除标准：1）伴有脏器功能不全，免疫功能缺陷者；2）存在内分泌失衡、代谢异常者；3）伴有其他良、恶性乳腺疾病者；4）有乳房手术史者；5）近期服用激素类药物，且影响内分泌者；6）对本试验不耐受者；7）易过敏体质者；8）处于怀孕期妇女；9）意识不清者。
1.1.5 剔除及脱落标准
剔除标准：1）未按医瞩服药者；2）病情加重，需完善治疗方案者。脱落标准：1）各种原因无法继续参与研究者；2）资料不完整，无法进行疗效及安全性评价者。
1.2 方法
对照组给予柴芍乳癖汤治疗，药物组成:白芍、山楂、柴胡、青皮、当归、香附、瓜萎、龙牡、白术、预知子各15g，艾叶炭、麦芽各10g。方法：每日1剂，煎煮成200mL 药液，分2次服用，早晚饭后30min 温服。观察组在此基础上给予肩井穴“扎跳”针法治疗，对针刺部位进行消毒，医生用左手拿住患者肩井穴周围的肌肉，再用右手拿着一次性细针，水平向前刺人穴位，约0.3~0.5寸，对肩井穴局部所捏起的肌肉予以鸡爪刺，采用小幅度轻柔的提插手法，针刺得气标准为扎跳让患者有酸沉感，不留针。隔日治疗1次。两组疗程均为4周。
1.3 观察指标
1.3.1 主要疗效观察指标
1）治疗4周后，参照相关文献进行疗效评定[7]。（1）痊愈:症状和体征消失无余，中医证候积分降低幅度≥90%；（2）好转：症状和体征基本消退，中医证候积分降低幅度70%~89%；（3）起效：症状和体征有所缓解，中医证候积分降低幅度30%~69%；（4）无效：症状和体征未见改善，中医证候积分降低幅度<30%。痊愈率、显效率和有效率之和为总有效率。2）参照《中医病证诊疗常规》[8]评价治疗前及治疗后中医证候积分，包括3个方面内容，乳房肿块:直径<1 cm（1分）、直径1~2 cm（2分）、直径>2 cm分）；乳房疼痛：无触痛、隐痛（1分）、隐痛伴触痛（2分）、明显疼痛或触痛（3分）、疼痛严重且无法触碰（4分）；全身伴随症状:共4个项目，分别为胸胁闷胀、腰膝酸软、月经及情绪，每项计3分，分数越高表示症状越严重。
1.3.2 次要疗效观察指标
性激素水平及肝肾功能指标的变化，抽取患者清晨空腹静脉血样6mL，分别在2个试管置人3mL。分别离心10min 后，获取上层清液，一管检测血清孕酮、雌二醇水平，仪器为全自动化学发光分析仪（型号：CL-6000i）；一管检测肌酐、尿素氮及丙氨酸氨基转移酶水平，采用酶法检测血清肌酐，比色法检测尿素氮，动力学酶测定法检测丙氨酸氨基转移酶水平，仪器为全自动生化分析仪（型号：BS-240），两款仪器均购自深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司。
1.3.3 安全性指标
对比两组不良反应发生情况，包括恶心呕吐、肝肾功能异常、头晕、头痛、血压波动。
1.4 统计学处理
采用SPSS 26.0软件处理，计数资料以n（%）表示，行χ2检验；计量资料均符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较行独立样本t 检验，治疗前后组内比较行配对t 检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效对比
观察组总有效率（92.50%）明显高于对照组（75.00%），差异有统计学意义（P<0.05）见表1。
表1两组临床疗效对比
注：a与对照组比较，P<0.05
2.2 两组治疗前后中医证候积分对比
治疗后，两组乳房肿块、乳房疼痛及全身伴随症状评分均较治疗前明显减少，且观察组中医证候积分明显低于对照组（P<0.05），见表2。
表2两组治疗前后中医证候积分对比
注：a与本组治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.3 两组治疗前后性激素水平对比
治疗后，两组孕酮水平较治疗前升高，且观察组孕酮水平高于对照组（P<0.05）；两组雌二醇水平较治疗前降低，且观察组雌二醇水平低于对照组（P<0.05），见表3。
表3两组治疗前后性激素水平对比
注：a与本组治疗前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05
2.4 两组治疗前后肝肾功能指标对比
治疗前，两组肝肾功能指标对比差异无统计学意义（P>0.05）; 治疗后，两组肌酐、尿素氮及丙氨酸氨基转移酶较治疗前无明显变化，且组间差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
2.5 两组不良反应发生率对比
两组各项不良反发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表5。
3 讨论
乳腺增生属于乳腺良性疾病，临床治疗方案也在不断完善，但仍有部分患者的病情进展至乳腺癌，大约为2%~3%[9]。因此纠正雌激素紊乱是目前西医主要的治疗方式，虽可减轻乳腺痛和肿块的症状，但停药后难以根治，且伴有多种的毒副作用。
表4两组治疗前后肝肾功能指标对比
表5两组不良反应发生率对比
乳癖最早记载于《中藏经》，其病因病机涉及肝、脾、肾，属于虚实夹杂证，治疗应当注意标本兼顾。笔者认为乳癖多由情志不畅、饮食不节、劳倦内伤所致，其中情志不畅为主要病因，肝主疏泄。当人们生活压力大时，其心情压抑无法释放，抑郁不乐，久之肝气郁结，肝疏泄失职，则五脏气血失畅，血瘀阻滞脉络，不通则引起乳房疼痛；而肝郁犯脾，脾伤则无以运化水谷，致痰湿内生，血瘀痰湿互结，乳络受阻，形成肿块。或饮食失节，脾失健运而生痰，湿邪阻滞乳络，发为乳癖。因此治疗乳癖宜以疏肝健脾、化痰散结为原则。
柴芍乳癖汤为经验方，经多年临床实践总结而成[10]，方中柴胡、白术为君药，柴胡是疏肝解郁之要药，能疏通肝郁，使气机得畅，对情志不畅所致的胸胁胀痛的治疗效果极佳[11]。白术为散湿除痞之要药，具有益气健脾，燥湿利水之功，与柴胡配伍，既能疏肝健脾，还能解郁结之气，化痰湿[12]。青皮行气消滞、软坚散结；牡蛎收敛固涩、平肝潜阳；当归为血中圣药，补血活血、化瘀止痛[13]；香附理气解郁，疏肝调经；瓜萎宽胸散结，临床用于治疗肠痛、乳痛、肺痛；赤芍清热凉血、散瘀止痛，以上药物共为臣药；川芎为血中之气药，既能行气活血，也能调经散结[14]；麦芽与山楂合用，行气消瘀，疏肝解郁；夏枯草、鳖甲散结消肿；预知子补五劳七伤[15]，以上药物共为佐药。全方共奏疏肝健脾、祛湿化痰、消肿散结之功。
由于中药汤剂起效较慢，本研究加用针刺治疗乳癖。肩井穴“扎跳”针法，能迅速舒畅气机，推动气血运行。肩井穴属于足少阳胆经，储存血液、调节血量为其主要生理功能，胆经络属于肝，针刺该穴能疏解肝气，散结止痛。古文记载到“扎跳"针法为针刺得气之征，结合对肩井穴行鸡爪刺法，使触发点出现“扎跳”，说明经气得以激发，局部气血得以疏通。“扎跳"方法可由4个字概括，即寻、定、找、中，寻是施术者找到目标肌肉，而后以垂直的方向用手指按着肌肉的高敏感压痛点；定是指施术者用左手将压痛点固定于较稳的位置；找是指施术者用右手将针刺刺入肌肉层，沿着与肌肉垂直的平面，采用小幅度轻柔的提插手法行扇形寻找，待针刺部位的肌肉出现跳动；中是指针刺部位的肌肉出现跳动后，左手固定针，并保持同一深度、方向及角度，保持针感，而后采用小幅度轻柔的提插手法，待针下的紧张度下降，则出针。孙云霞等[16]对肝郁痰凝型乳腺增生患者行肩井穴“扎跳”针法，证实肩井穴“扎跳"针法能通过调节血清性激素水平及生长因子表达，实现治疗乳癖的目的。
本研究结果可见，观察组临床疗效明显高于对照组，治疗后观察组中医证候积分明显低于对照组。与张红霞等[17]研究比较，该研究单纯采用软坚化瘤汤治疗乳腺增生肝郁痰凝证，治疗有效率为91.42%，稍低于本研究的92.50%。分析原因，一方面是柴芍乳癖汤含有多种化止痛、行气活血、疏肝解郁的药物，如柴胡、川芎、当归、青皮、香附、山楂等，各种药物合用，舒畅情志，推动气血运行通畅，通则不痛，缓解乳房疼痛的症状。另一方面是肩井穴“扎跳”针法迅速使经络之气得以激发，增强中药方剂的疏肝解郁之功，进一步发挥软坚散结之功，改善乳房肿块的症状。
乳腺增生患者普遍存在性激素水平紊乱。多项资料证实，与健康人群比较，乳癖患者血清雌二醇明显更高，孕酮水平明显更低[18-19]。雌二醇具有增强子宫平滑肌收缩，子宫内膜增生，降低血中胆固醇，抗雄激素，促进乳腺导管发育增生，减少乳汁分泌等作用。但雌二醇水平并非稳定，乳腺增生患者雌二醇水平会随着病情的加重而升高，促进乳腺导管发育增生，出现乳腺肿块的症状[20]。孕酮能增加乳腺腺泡直径和数量，从而促进乳房发育。研究指出，肝郁气滞证组乳腺增生症患者血清孕酮水平与痰凝结证组和冲任不和证组对比更高[21]。本研究结果可见，治疗后观察组血清雌二醇水平明显低于对照组，孕酮水平明显高于对照组。分析原因，柴芍乳癖汤联合肩井穴“扎跳”针法能有效调节下丘脑-垂体-性腺轴，使机体正常分泌所需的性激素。本研究在安全性方面，检测患者血清肝功能指标水平，并统计不良反应发生率，发现两组并无差异，证实联合治疗不会影响肝功能，且安全性可靠。与邵海洋等[22]的研究比较，该研究对乳腺增生患者予以小金丸联合祛瘀化痰消症汤治疗，结果发现2例患者出现月经失调，2例患者出现胃肠道反应，1例患者出现嗜睡，而本研究仅有1例患者出现恶心呕吐，说明柴芍乳癖汤联合肩井穴“扎跳”针法对乳腺增生患者的月经状况无影响。
综上所述，柴芍乳癖汤联合肩井穴“扎跳”针法治疗乳腺增生的疗效显著，能减轻乳房肿块及疼痛，改善乳腺超声参数，调节血清性激素水平，且不影响肝功能，安全性可靠。