摘要
目的：探讨一体化康复对重症监护室（ICU）机械通气患者膈肌功能的影响。方法：选择2023年5月—2023年12月天津市第一中心医院重症医学科收治的气管插管及机械通气患者60例为研究对象，分为对照组和一体化康复治疗组，对照组采用我科制定的ICU患者分级护理细化标准进行主动及被动运动，一体化康复治疗组采用一体化康复模式开展早期重症康复干预。应用床旁超声监测两组患者入院第1、3、5天及撤机前的膈肌移动度及膈肌厚度，检测并比较两组患者的机械通气时间、住ICU时间及总住院时间。结果：入住ICU的机械通气患者均会出现不同程度的膈肌萎缩和移动度减低，这种变化随机械通气时间延长而愈发严重，但在患者撤机前有所恢复。与对照组比较，一体化康复治疗组患者的膈肌移动度和膈肌厚度恢复效果更好；两组患者机械通气时间差异无统计学意义(P>0.05)；一体化康复治疗组患者的ICU住院时间和总住院时间比对照组明显缩短，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：对机械通气患者实施一体化康复治疗可以有效改善其膈肌萎缩和膈肌移动度减低，并可以缩短患者住ICU时间和住院时间。
Abstract
Objective To explore the relationship between integrated rehabilitation and diaphragmatic function in ICU patients undergoing mechanical ventilation. Methods Patients undergoing tracheal intubation and mechanical ventilation admitted to the Department of Critical Care Medicine, Tianjin First Central Hospital from May 2023 to December 2023 were selected as study subjects and divided into an observation group and a control group. The control group received active and passive exercises based on the detailed grading nursing standards for ICU patients formulated by our department, while the observation group underwent early critical rehabilitation intervention using an integrated rehabilitation model. The prognosis (ICU stay, duration of mechanical ventilation, and total hospital stay) of the two groups was compared. Bedside ultrasound was used to monitor diaphragmatic excursion and diaphragmatic thickness on the 1st, 3rd, 5th day of admission, and before ventilator withdrawal in both groups. Results Patients in the ICU on mechanical ventilation all experience varying degrees of diaphragm atrophy and reduced mobility, which worsen with prolonged ventilation but recover somewhat before extubation. Compared to the control group, patients in the integrated rehabilitation therapy group showed better recovery in diaphragm mobility and thickness; there was no statistically significant difference in the duration of mechanical ventilation between the two groups (P>0.05). The ICU stay and total hospital stay were significantly shorter in the integrated rehabilitation therapy group compared to the control group, with the difference being statistically significant (P<0.05). Conclusion Integrated rehabilitation therapy can effectively improve the prognosis of patients undergoing mechanical ventilation and reduce diaphragmatic dysfunction.
Keywords
机械通气是目前重症监护室（ICU）危重患者抢救和治疗的重要技术手段之一，约30%～88%的重症患者需接受机械通气来维持气道通畅和改善氧合[1]。但长时间机械通气会导致患者膈肌张力下降、膈肌萎缩和结构损伤等问题，即呼吸机相关膈肌功能障碍（ventilator-induced diaphragmatic dysfunction，VIDD）[2]。VIDD不仅影响患者呼吸功能的恢复，还可能延长机械通气时间，增加并发症的发生风险，延长住院时间，增加医疗费用，甚至增加病死率。
由于VIDD的病生理机制较为复杂，虽然临床对其认识程度不断提高，但是始终没有找到公认且行之有效的预防措施。本研究通过建立多学科协作团队，对危重患者进行个体化管理，为危重患者建立早期康复方案，并将重症超声技术运用于重症康复全程监测和评估，有助于实现机械通气患者救治与康复一体化，并最终改善患者的近期及远期预后。
1 资料与方法
1.1 一般资料
前瞻性性选取2023年5月—2023年12月天津市第一中心医院重症医学科收治的气管插管及机械通气患者为研究对象，纳入标准：1）入住ICU 24～48 h后；2）对治疗刺激有反应的非昏迷状态患者；3）血流动力学基本稳定；4）血氧饱和度达90%以上；5）患者或家属签署知情同意书。排除标准：1）年龄≤14岁和≥85岁；2）原发运动神经功能障碍；3）合并严重的心、肝、肾及神经、精神系统疾病；4）妊娠状态；5）血流动力学不稳定；6）不稳定性心绞痛、不稳定性心律失常、急性心肌梗死；7）全身多发严重伤、不稳定脊柱损伤患者；8）严重贫血或中重度营养不良；9）无法配合或拒绝接受康复治疗。按照上述纳排标准，征得家属知情同意后，最终纳入患者60例。采用随机数字表将60例患者随机分为两组：对照组和一体化康复治疗组，各30例。两组病例的性别、年龄、入院时APACHE II评分、SOFA评分均无统计学差异（P>0.05），见表1。本研究经本院伦理委员会审核通过（编号：2023DZX11）。
1.2 实施方案
1.2.1 对照组
按照我科制定的ICU患者分级护理细化标准进行主动及被动运动，干预方法：体位引流、翻身拍背2 h、下肢静脉抗栓泵2次/d，每次15~30 min。
表1两组的流行病学资料、APACHE II评分、SOFA评分比较
1.2.2 一体化康复治疗组
在对照组的基础上应用“多学科协作临床康复一体化”康复模式，建立重症医学科医师、康复医师、康复护士、重症超声医师等多学科专业人员组成的康复医疗团队，并为该组患者开展重症早期一体化康复。康复开始时间：入ICU的24~48 h内。具体康复方案包括：1）体位训练[（1）或（2）]：（1）≥45°半坐位训练，每次30~60 min，4次/d；（2）≥45°侧卧位训练，每次39~45 min，6次/d；2）呼吸训练[（1）或（2）]：（1）吸⽓肌训练：延长呼吸机吸气管路60 cm，每次30 min，2次/d；（2）咳嗽训练：嘱患者主动咳嗽动作，2次/d；3）膈肌训练[（1）或（2）]：（1）低⽔平压力支持通气（PSV）/间歇脱机，根据患者临床表现决定实施时间；（2）膈肌电刺激；体外式膈肌起搏器30 min/次，2次/d；4）运动疗法：康复科医师每日对患者实施肢体力量及耐力训练20 min/次、2次/d；关节活动度训练30 min/次，1次/d。5）心理干预[（1）或（2）]：（1）医生、护士、家属通过劝导、启发、鼓励、同情、支持等交流方法，帮助患者认识问题、改善心境、提高信心；（2）环境控制+药物调理，帮助患者建立正常的睡眠节律。
1.3 监测指标
1.3.1 呼吸肌评估
应用床旁超声监测两组患者入院第1天、第3天、第5天及撤机前的膈肌移动度及膈肌厚度。
1.3.2 临床指标评估
记录两组患者的机械通气时间、住ICU时间和总住院时间。
1.4 统计学处理
应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以 表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例或率表示，组间比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组膈肌移动度对比
入院后第1、3、5天，两组患者膈肌移动度均呈下降趋势，一体化康复治疗组患者膈肌移动度下降较对照组更少，在入院第5天和撤机前，一体化康复治疗组膈肌移动度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2两组不同时间的膈肌移动度比较
注：a与对照组比较，P＜0.05
2.2 两组膈肌厚度对比
入院后第1、3、5天，两组患者膈肌厚度均呈下降趋势，一体化康复治疗组患者膈肌厚度下降较对照组更少，入院第5天和撤机前，一体化康复治疗组膈肌厚度明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3两组不同时间的膈肌厚度比较
注：a与对照组比较，P＜0.05
2.3 两组患者机械通气时间、住ICU时间、总住院时间比较
两组机械通气时间差异无统计学意义（P>0.05）；一体化康复治疗组患者的ICU住院时间和总住院时间短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。
表4两组机械通气时间、ICU时间、总住院时间比较
注：a与对照组比较，P＜0.05
3 讨论
有研究指出，在接受机械通气的患者中，膈肌平均每天的萎缩率可达到2.4%~10.9%[3]，这极大地增加了撤机难度，并可能导致机械通气相关性肺炎等并发症的发生，最终严重影响患者的生存质量。针对这一挑战，重症医生不断做出尝试，目前已达成的共识认为实施膈肌保护性通气策略对于预防膈肌损伤至关重要[4]，降低膈肌功能障碍，有利于机械通气患者早期撤机和拔管。而越早进行重症康复，则患者发生ICU获得性肌无力的可能性越小[5]。早期重症康复的方法，如体外膈肌起搏[6]、高侧卧位和俯卧位通气[7]、早期下床活动[4]、作业治疗[8]及中医康复方法[9]如针灸治疗[10]等均被证实有效，但神经调节呼吸机辅助[11]等却没能达到预期效果。也有学者进行多学科协作康复模式对机械通气患者进行早期肺康复治疗取得较好效果[12]，本试验在综合以前方法的基础上，更细化了实施方案，并重视超声技术对重症康复的指导作用。本研究通过监测患者膈肌厚度和膈肌移动度来反映膈肌功能，并通过记录两组患者机械通气时间、住ICU时间和总住院时间来评估一体化康复治疗策略的临床疗效。通过试验结果可以看出，入院ICU行机械通气治疗的患者，其入院后膈肌移动度和膈肌厚度均有不同程度下降，反映出这类患者确实存在膈肌功能障碍，这种下降至少延续到机械通气后5 d左右。此后，对比两组患者的膈肌移动度和膈肌厚度，一体化康复治疗组患者膈肌移动度和膈肌厚度下降趋势逐渐缓和，在入院第5天时，一体化康复治疗组患者的膈肌移动度和膈肌厚度均高于对照组（P<0.05），提示通过一体化康复策略改善了患者膈肌功能障碍。入院第5天后，两组患者的膈肌功能均有改善，但是一体化康复治疗组仍明显优于对照组（P<0.05），这也可能是患者能够改善预后的原因之一。通过对两组患者预后指标的分析可以看出，一体化康复治疗组患者的机械通气时间略短于对照组，但并无统计学差异，分析其可能原因在于重症患者病情复杂，混杂因素难以去除，机械通气时间除了跟病情和医生决策有关，也受家属、社会因素干扰，需要更进一步扩大样本数，更细化分析。但是，一体化康复治疗组患者的住ICU时间和总住院时间均明显短于对照组（P<0.05），可见早期实施一体化康复策略，对于危重患者预后有一定帮助，缩短住ICU时间及住院时间，减少患者花费，最终可以更早回归家庭，这对于患者和家属都有十分重要的意义。通过综合运用体位训练、吸气训练、膈肌电刺激、心理疏导等多种手段，可以有效改善患者的呼吸功能，提高生活质量，减轻经济负担。一体化康复策略在促进膈肌功能恢复、缩短机械通气时间、提高撤机成功率方面具有重要意义。未来随着医学技术的不断进步、康复理念的深入发展以及相关标准的完善，相信在不久的将来，一体化康复策略将在重症康复领域得到应用和推广。