糖尿病足溃疡是糖尿病的严重并发症，也是糖尿病患者病情恶化、致残、死亡最主要的原因之一。糖尿病足溃疡的全球患病率为6.3%，在我国50岁以上的糖尿病人群中，发病率则高达8.1%，糖尿病足溃疡的发生给人类健康和社会经济带来巨大威胁和沉重负担，有研究表明约20%的糖尿病足患者一年内未治愈，复发率约为40%^[1]。糖尿病足的发病机制复杂，现在普遍认为糖尿病足的发病与周围血管病变密切相关，47.5%的糖尿病足患者存在下肢动脉病变。相比于神经病变导致的糖尿病足溃疡，下肢动脉病变导致的糖尿病足溃疡复发率、截肢率更高^[2]。故而针对周围血管病变的预防干预治疗尤为重要。故而预防糖尿病足溃疡的发生与复发尤其关键。笔者在糖尿病足溃疡的预防复发方面做了较多工作，现将经验总结如下。

1 糖尿病足溃疡预防的基础研究

糖尿病足溃疡的发病机较为制复杂，目前的研究对其尚未明确，随着科研的不断进展，糖尿病足溃疡的发病机制不断被揭示，发病中涉及的多种靶点和分子逐步被发现。目前研究发现糖尿病足溃疡的发病机制并非由单一基因、通路和蛋白进行调控的，其过程复杂多变。王军教授及其团队利用现代蛋白芯片技术手段，从整体视角探寻糖尿病足溃疡发病相关基因、信号通路、蛋白，为糖尿病足溃疡深入研究提供新思路和新方向。为糖尿病足溃疡预警分子筛选和寻找潜在的致病相关蛋白奠定基础。

为明确糖尿病足溃疡的发病机制，王军及其团队对2型糖尿病及2型糖尿病足溃疡患者进行血清样本采样，通过蛋白芯片技术检测2组患者的血清蛋白表达情况，筛选出血清差异蛋白。依据表达差异基因筛选标准进行筛选，筛选出差异显著的血清蛋白29种，糖尿病足组中21种蛋白表达上调^[3]。并结合文献研究，挑选差异倍数高、功能与组织修复相关的8种血清差异蛋白进行验证研究。进一步利用ELISA法进行了扩大样本量的验证研究，筛选表达趋势与蛋白芯片结果相一致的蛋白作为糖尿病足溃疡相关候选生物标志物，结合患者临床信息，进行诊断价值分析及相关性分析。

有实验发现，2型糖尿病与2型糖尿病足溃疡患者的生长分化因子15（GDF15）、骨形态发生蛋白（BMP）-4、肾素（Renin）差异明显，且表达趋势与蛋白芯片结果一致，可作为糖尿病足发生的候选生物标志物，其中对糖尿病足的发生最有意义的为BMP-4与CDF15^[4]。糖尿病患者与糖尿病足溃疡患者血清中BMP-4与CDF-15含量存在明显差异，二者在糖尿病足患者血清中均表现为升高，GDF15是糖尿病足溃疡发生的独立预测因子，且GDF15与糖尿病足溃疡的Wagner分级呈正相关，可作为糖尿病足溃疡复发预测的客观化指标之一。将此指标用于临床研究，可以对糖尿病足溃疡复发进行预测，对临床及基础研究有明确指导意义。

2 扶正固本活血法在糖尿病足预防中的应用

我们认为“糖尿病足溃疡肇始于消渴，源于体质素虚，阴阳失调，阴虚火毒炽盛，热灼津血，湿热下注，血行失常，瘀阻下肢脉道，瘀阻日久，脉络闭塞，筋骨皮肉失去气血之荣养，热腐生脓，故坏死感染，遂成本病”^[5]。糖尿病足溃疡的基本病机为本虚标实，本虚主要为气阴两虚、气血两虚；标实主要为热、毒、瘀实邪阻滞脉络，导致肢端失去濡养^[6]。经多年临床体会，并通过“十一•五”国家科技支撑计划项目“糖尿病足溃疡中医外治方案的多中心临床研究”总结糖尿病足溃疡的基本病机为阴阳俱损，邪瘀互结，糖尿病足溃疡的治疗大法为“固本箍毒，去腐生新”^[7]。

糖尿病足溃疡的发生往往提示机体进入虚损阶段，此时气血阴阳俱损为特点。同时在糖尿病足溃疡的发展过程中，血瘀作为病理产物也是致病重要因素贯穿本病始终。或以耗津灼液成瘀血，或气虚无力生血、行血，生化乏源致旧血成瘀。瘀血内结有可郁而化热，热盛则耗气伤阴，形成气血亏耗的恶性循环。在糖尿病足后期，如调护不当，气虚血瘀加重，更易发展成病^[8]。因此“扶正固本活血”法在糖尿病早期进行干预，以扶正益气、活血化瘀，可预防糖尿病足的发生和发展。

丹黄消炎方（生黄芪、当归、金银花、黄柏、皂角刺、丹参、酒大黄）用于本虚以气血两虚为主的糖尿病足治疗，以生黄芪、当归益气养血以补虚扶正，防邪毒内陷以治本；标实为热、毒、瘀互结，有形病邪积聚，治以金银花、黄柏、皂角刺清热解毒，清透毒邪，丹参、酒大黄活血祛瘀，畅通血脉，全方共达扶正固本、化瘀解毒之功。以此方作为预防足部溃疡复发的外洗方，经临床预试验有较好效果。并以此方为基础，研制预防糖尿病足溃疡外用鞋垫，更有利于患者日常使用。

3 利用“互联网+运动”开展糖尿病足血管病变患者预防训练

针对下肢动脉疾病的治疗方法主要为药物治疗和血管重建治疗。运动训练更多的作为辅助治疗手段，而随着社会、科技和经济的快速发展，人们生活水平逐渐提高，对身体健康的意识增强，全民健身的概念也随之加强。有越来越多的研究证实运动训练可降低周围血管病变的发生，并有改善或治疗的益处，通过运动训练防治周围血管病变逐渐被人们重视甚至一线治疗方案^[9]。

目前，有关周围血管病变患者运动训练的研究及规范标准多集中于国外，国内缺乏较成熟的规范标准，故运动训练多集中于步行训练、Berger运动及下肢抗阻运动等^[10]。运动训练可促进患者肢体侧支循环的建立、促进下肢血液回流、增加肌肉含量，从而有效缓解下肢动脉疾病患者下肢疼痛、提高其运动耐力^[11]。有研究表明，Berger运动可提高局部皮肤的血液灌注压力、溃疡周围的氧合血红蛋白和血红蛋白的灌注量^[12]。跑步训练可提高糖尿病大鼠NO的含量和生物利用度，降低炎症因子表达水平，改善内皮状态；有氧运动通过脂联素（APN）抑制白细胞介素（IL）-6的表达，阻断肿瘤坏死因子（TNF）-α信号通路，从而调控炎症水平，改善机体炎症状态，延缓动脉粥样硬化的发展^[13]。运动训练后多种炎症因子（如IL-6、TNF等）与细胞膜上受体结合后，通过磷酸化的方式激活JAK2/STAT3通路，在细胞核内形成同源或异源STAT3二聚体，易位入核，促进核内低氧诱导因子（HIF）-1α转录，使得HIF-1α下游血管内皮生长因子（VEGF）转录，从而促进血管新生^[14-15]。

近些年随着中医药的复兴，运动强度适中、动作缓和的传统功法也逐渐用于周围血管病变防治的研究。传统功法可通过减少机体的脂肪含量，增加能量消耗，减少肝脏和肌肉等部位的糖原储备，达到控制血脂的目的；且能提高中老年人、轻度高血压患者微血管反应性，从而能改善微循环功能^[16]。糖尿病足血管病变患者的运动大多需要在专业的指导下进行，以免加重患者缺血的情况，且针对存在创面的患者运动强度及运动幅度需要严格把控，避免使创面进一步发展。我们建议在与运动医学、康复医学的专家共同研讨下选取难度低、动作和缓、强度适中、安全性高的Berger运动和下肢抗阻运动，并结合中医传统功法，制定更加适合国内患者群并涵盖热身、运动、放松三个环节的完整训练流程，降低运动枯燥感，增加运动趣味性，减轻了训练过程可能产生的疼痛而对运动训练产生的恐惧心理及畏难情绪。

针对患者出院后无法继续来院接受专业指导，甚至依从性差，进而影响效果的情况，我们提倡采用“互联网+运动”的模式。互联网的普及，推动了我国全民健身战略的实施，为中国居民参加体育运动创造了条件^[17]，为“互联网+运动”提供了扎实的硬件基础和极佳的群众基础。依托于互联网，通过直播互动、微信视频的形式，为患者提供运动教学，既兼顾了医生指导训练的专业性和居家锻炼的便利性，也充分调动患者积极性，使患者实现长期规律运动，以达到防治目的。

4 总结

糖尿病足溃疡作为糖尿病的常见并发症，其高复发率给患者及家属带来了严重的经济负担及心理负担。“上工治未病”，多方面早期干预降低复发，从基础研究、用药干预、运动及非药物疗法等方面均作了大量的基础及临床工作，为减少糖尿病足溃疡复发提供了思路。

参考文献