老年便秘以大便燥结，排便困难或努挣久久不出为特征。据相关统计，老年便秘发病率与年龄因素呈正相关趋势^[1]。我国老年便秘患病率为18.1%，显著高于一般人群的8.2%^[2]。老年便秘在发达国家发病率极高，并呈逐年攀升趋势。据相关统计，欧洲成人慢性便秘发病率高达80%左右^[3]，世界胃肠组织便秘指南公布的住院老年便秘发病率为20%~50%^[4]。老年便秘本质为肾亏精衰，津液无力输布，造成津枯便燥，燥结不得出。老年便秘的高发病率可能与高油高脂的饮食结构转变有关，使得老年便秘发病率呈逐渐上升趋势。由于高油高脂饮食的逐渐普及，油脂蓄积肠道，加重胃肠道功能负担，且老年人脏腑衰败，津亏液少，更易发为便秘。此外，老年便秘与年龄因素密切相关，本文总结王红教授采用辛润法治疗老年慢传输便秘的经验，为老年便秘防治提供借鉴。

1 “肾苦燥，急食辛以润之”理论内涵

1.1 肾苦燥

《素问·脏气法时论》云：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。要了解“肾苦燥”的具体内涵，首先要了解中医对“燥”的认识，中医的“燥”有内外真假之分。外燥为秋季感受燥邪所表现的证候，内燥指由于阴津耗伤而出现的燥证。内燥又有真假之分，真燥为体内津液匮乏，乏源而燥；假燥为津液在体内输布障碍，水源不断，但不得输布而燥^[5]。“肾苦燥”中肾指脏腑，燥为“假燥”之意，那么“苦”为何意？王红教授认为苦有以下两方面含义。一方面，从病程角度理解，“肾”与“燥”均为名词，“苦”必为动词，“肾苦于燥”，肾阳不足导致津液输布障碍。另外一方面，从病因角度理解，“肾苦燥”意为肾阳不足，导致津液输布障碍而发为疾病。“肾”导致“燥”，同时“燥”的出现又进一步加重肾阳不足，即“苦”为“肾”与“燥”的连接转折词语，“燥”因“肾”而障碍，“肾”因“燥”而不断加重。

“肾苦燥”为内燥中津液充足，但输布障碍的情况，即“假燥”^[6]。肾中气机郁滞，肾气不化，气不化津，津液不能正常输布全身导致“假燥”。清末的张聿青最早提出“假燥”，认为：“（假燥）······都由积阻于下，湿郁于上，清气不能上行，则虽有清津，无从流布······”，张聿青认为“假燥”由于邪气蓄积导致津液输布障碍所致。清·尤怡曾也提出类似佐证，认为“······肾中阳气不鼓，津液不得上升，故枯燥外见······盖阴凝之枯燥，与阴竭之枯燥，霄壤悬殊······”，尤怡曾把燥分阴凝与阴竭，顾名思义，“阴凝”即津液充足，但津液凝滞裹挟而输布障碍；“阴竭”即阴液枯竭，乏源而无以输布。

1.2 辛以润之

“辛以润之”由《内经》首倡，并由张仲景首用于临床。辛即辛味药物，辛性特点为能行能散，行气机，散津液^[7]。“辛以润之”即用辛味药物以输布全身津液，辛润燥结^[8]。王冰对此注释：“辛性津润。然腠理开，津液达，则肺气下流，肾与肺通。”根据五行理论，辛与肺通，辛能宣肺疏腠，调畅气机，气又能载津，布散津液。按照五行生克理论，肺为肾之母，肺肾相通。中医藏象理论中，肾主纳气，摄纳肺中清气，《难经·四难》说：“呼出心与肺，吸入肾与肝。”《类证治裁·喘证》中说：“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气。阴阳相交，呼吸乃和。”由此可见肺与肾的互作关系^[9]。辛性津润，与肺相通，肺气旺盛，则肾阳受鼓，肺肾二脏阴阳互作，气机协调，载津以布散全身，气机顺则津液开，燥结之便秘自除。

综上，“肾苦燥”实则为燥结便秘之病机，为津液输布障碍，不得濡润全身所致，“急食辛以润之”则为燥结便秘之治法，急投辛性药物以疏通肺肾，行气机，散津液，润泽燥结，如干涸之大地，开沟渠，引津液，以灌之，以润之。

2 老年便秘病机核心——肾阳亏虚

老年便秘病机本质为先天肾精不断亏损所致，基于“肾苦燥，急食辛以润之”理论，肾精亏虚则津液无以敷布，大便燥结，日久则为便秘。《不知医必要》曰：“大便不通之症，不过阴结阳结二者而已。阳结者，或以饮食之火起于脾，或以酒色之火炽于肾，或以时令之火蓄于脏。”。从脏腑角度分析，老年人脏腑日渐衰败，肾精不断亏少，气血运行缓慢，且先天之气亏少，气虚无力运化，容易在体内形成燥结。现代饮食结构逐渐向高油高脂趋势转变，导致胃肠负担不断加重。最终构成顽固性及反复性老年便秘。中医体质学说将便秘患者体质分为九种类型，包括特禀质、血瘀质、痰湿质、湿热质、阴虚质、气郁质、气虚质、平和质、阳虚质九种，其中老年便秘患者以阳虚体质和气虚体质最为多见^[10-11]。清·程文囿《医述·秘结》提出：“老年人肾精亏虚，多见喜热怕冷，时有腹中冷痛，大便干燥或秘结，为肾阳不足、命门火衰之证。”

老年人脏腑衰败，肾精亏虚，无力运化，导致胃肠津液匮乏，燥结严重。《病因赋下》曰：“大便秘结，有风燥，有热燥，有阴结，有阳结。有老年气虚，津液枯涸而结者。”若肾气不足，不能化气行水，影响膀胱，一方面下焦出现小便不利，水肿等症状；另一方面津液不能上承，上焦则表现出口燥咽干、烦渴而不欲饮水，或饮水即吐等“燥”象。“肾者水脏，主津液”，津液的敷布、排泄由肾起主宰作用，肾对津液的主宰作用，全赖肾所脏精气的充足，故肾之精气充实，则津液足。而老年人肾精日渐衰少，津液输布障碍，脏腑不得濡养，肠府津液亏少，则大便燥结；肾精亏虚，脾胃虽有运化布散，但失却肾的蒸腾气化作用，故津液输布受阻，难为所用，以致五脏失养，肠府失润而大便燥结。

综上，基于“肾苦燥，急食辛以润之”理论，老年便秘为脏腑衰败，肾阳不足导致胃肠津液敷布、排泄不能，大便燥结所致。

3 老年便秘治疗关键——温补肾阳

老年便秘病机核心为肾阳亏损以致津液敷布失职，导致大便燥结。基于“肾苦燥，急食辛以润之”理论，老年便秘的治疗当以“辛润”治之，比如辛味之药桂枝、肉桂、附子等。以“辛润”温阳以助肾之气化，肾为气之根，肾气充足，则气行载津，布散全身，燥结得以润之。

金代的李杲在《兰室秘藏·大便结燥门》提出：“少阴不得大便，以辛润之；太阴不得大便，以苦泄之。”可以佐证老年便秘当“辛以润之”，清·程文囿《医述·秘结》提出“另有一种肾阳不足、命门火衰的虚冷便秘······当用济川煎为主温润通便。阴阳虚损，皆可致秘，临证遣方用药犹当细辨脉证，审慎用药。”，以济川煎温润肾阳，辛以润之，以布散津液。《不知医必要》也提出治疗老年便秘当温补肾阳：“若阴结者，既无火症，又喜热恶冷，其必下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行，则不能传送。或以下焦阴虚，则精血枯燥，精血枯燥，则肠脏干枯······. 阳虚阴结，则益其火，须用右归饮、八味地黄汤之属。”

辛润法可追溯至《兰室秘藏》：“通幽汤治大便难，幽门不通，上冲，吸门不开，噎塞，不便燥秘，气不得下，治在幽门，以辛润之。” ^[12]《兰室秘藏》将辛润法演绎为通幽汤，或润燥汤。清·沈金鳌在《杂病源流犀烛》中提出：“辛润汤，治大肠风秘燥结，熟地、生地、升麻、红花、炙甘草、槟榔、归身、桃仁。”。方中生、熟二地滋肾阴，扶元阳，为君药；红花，桃仁，槟榔行气活血，输布津液；佐以归身，升麻，升提扶正，培补肾中真元，扶正以行散气机，敷布津液。其中升麻、红花、槟榔、归身四味药为辛味药，辛以津润，温补肾阳，敷布津液，辛润燥结，如同川中行舟，顺江而下。辛润法后经清代沈金鳌发展完善，逐步衍生。辛主发散，辛者可走气，便秘多由肾苦燥所致，辛者走气，发散腠理，使水津四布，以润肾之苦燥，则肠得濡润，水液四布，便秘不再干燥，自然消解，开辟治疗便秘新思路。

老年便秘的治疗以“辛润”为主的同时，也要切忌攻伐太过，伤及正气，损耗肾元。如《病因赋下》认为：“大便秘结······种种不同，不可一涂而治。切不可妄用芒硝、大黄、巴豆、牵牛，峻下之物，伐损真阴，败伤胃气，反受其害。”，同时《不知医必要》提出：“凡虚弱之人，虽旬日十余日不大便，不必以为意。倘病家、医家，性急欲速，遽用大黄等药通之，多致误事。”

综上，老年便秘病机核心为肾阳亏损，津液敷布失职，燥结日久，治疗当以辛润为原则，辛主发散，辛者可走气，开泄腠理，津液输布，肠润便通，燥结自除。同时辛润法在运用时也要注意固护老年正气，切不可攻伐太过，损及先天真元。

4 典型案例

患者，女，58岁，2023年7月就诊。主诉：便秘半年余。现病史：大便干结，排出困难，大便3～4 d一行，小便清长，腰膝酸冷，腹中寒，四肢不温，面色白，倦怠乏力，纳差，舌淡暗，苔薄白，脉沉迟。西医诊断：便秘。中医诊断：便秘（肾阳不足证），治法：温肾助阳，辛润通便，予辛润汤加减：当归15 g，生地10 g，熟地10 g，桃仁 10 g，红花10 g，槟榔10 g，升麻 10 g，牛膝 15 g，酒苁蓉 10 g，泽泻 15 g，麸炒枳壳 15 g，姜厚朴 15 g，焦六神曲15 g，焦麦芽15 g，生白术 30 g，桔梗10g，大黄（后下）6 g。7 剂，水煎服，1剂/d，早晚分2次服用。患者服用3剂中药后，排除大便。之后继续口服中药，每日排大便1~2次。腰膝酸冷及饮食食欲较前好转。

按：肾精亏虚则见腰膝酸冷。肾者水脏，津液无以敷布全身，则见大便干结，排出困难。肾中阳虚，肾中元阳无以温煦全身，则见小便清长，四肢不温。患者年过六旬，脏腑衰败，气虚日久，水液运行不畅，阻滞脉络，瘀血内生，病情复杂，为本虚标实之证。急用通下之法，恐伤及正气，损及元阳。以辛润之法，肉苁蓉等辛润药物以温肾助阳，敷布津液，润肠通便，以桔梗开宣肺气，通行三焦之气，如患者大便日久不下，以大黄增加全方下行之力，标本同治。

5 结语

近年老年便秘或者老年便秘的前期症状“燥结”在临床较为普遍，由于老年人特殊体质加之社会高油高脂饮食结构，造成老年便秘的爆发性显现。老年便秘的防治方案对未来社会发展至关重要。关于“肾苦燥，急食辛以润之”理论的解读众说纷纭，各家说法不一。本文以肾中元阳亏损，津液敷布不能，以致燥结久居为出发点，结合中医体质学说论治老年便秘。符合“天人合一”的整理论治观念。

参考文献