膝骨关节炎是以膝关节滑膜炎症、软骨损坏及骨质增生等退行性改变为机制，以膝关节疼痛、僵硬、肿胀及功能障碍为主症的慢性致残性疾病，会导致中老年人残疾、生活质量下降^[1-2]。对于终末期的膝骨关节炎，全膝关节置换术是唯一的有效手段，能够矫正下肢力线、重建膝关节功能^[3]。“骨正筋柔”理论源于《黄帝内经》，认为筋骨关系平衡协调，则人体运动正常、身体强健。终末期的膝骨关节炎关节畸形、关节间隙狭窄，膝关节局部肌肉萎缩、韧带挛缩，下肢力线不正，筋骨关系错乱，表现出“骨失其正，筋失其柔”的病理形态。而全膝关节置换术通过截除磨损变形的关节面，松解局部挛缩的韧带，矫正下肢力线，重建“骨正筋柔”的平衡，恢复膝关节的活动功能。有学者认为全膝关节置换不理想的假体位置、不良的下肢力线均会引起假体磨损、假体松动的发生，增加手术失败的发生率^[4]。故认为全膝关节置换能产生效果的前提是重建胫骨平台、股骨远端关节面、髌股关节与局部筋肉等软组织的平衡状态，这一理念与《黄帝内经》中“骨正筋柔”理论相通。因此本文从中医“骨正筋柔”理论探讨全膝关节置换术在膝骨关节炎的应用，以期在中医理念指导下提升全膝关节置换术的有效率。

1 “骨正筋柔”的理论溯源

在现存的古籍记载中，《素问·生气通天论》中“是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密。如是则骨气以精，谨道如法，长有天命”是最早对“骨正筋柔”的论述，认为筋骨关系平衡协调，能促进人体气血和畅，腠理卫外紧密，保持旺盛的生命力^[5]。《素问·六节藏象论》 载：“肝者，罢极之本······其充在筋”“肾者，主蛰，封藏之本······其充在骨”。《素问•痿论》载：“肝主身之筋膜，肾主身之骨髓”。阐述了肝主筋、藏血，肾主骨、藏精，而肝肾之间精血同源，相互化生、滋养，肝藏血，血旺则筋得血养得其柔，精充则骨得精濡而得其坚；肝肾同源，生理上相互依存，病理上相互影响，肝肾功能正常精血旺盛则筋骨强劲有力，肝肾虚损则精血不足筋疲骨衰。《素问》载：“宗筋主束骨而利机关”，认为筋能够约束骨、通利关节，详细概括了筋的活动带动了骨与关节的运动，而骨依靠筋的束缚维持了正常的活动度。《灵枢·经脉》载：“骨为干······筋为刚”，认为骨如同树干一样支撑形体，筋如同绳子一样约束骨干。筋与骨是中医骨伤科研究的重点对象，筋属阳，骨属阴，筋束骨、骨张筋，骨稳筋韧、骨合筋舒，骨为筋本、筋主骨从，筋与骨生理上相互为用，病理上又相互影响^[6]。《医宗金鉴·正骨心法要旨》载：“夫手法者，为两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也”，认为筋骨损伤，必须将其恢复到原有的平衡协调状态，体现了恢复机体“骨正筋柔”的生理状态是伤科疾病治疗的最终目标。

2 “骨正筋柔”理论对现今骨伤科疾病诊治的意义

根据中医典籍中的记载，中医“骨”主要指现代医学中的骨与关节；而“筋”包含了现代医学中的筋膜、韧带、血管、神经等软组织。现代医学研究表明人体的骨骼肌、肌腱、关节囊、韧带附着于骨，依靠骨的支撑和杠杆作用发挥肢体活动功能，而骨要依靠血管供血的滋养和骨骼肌、筋膜、韧带等组织的约束和保护。这与“骨正筋柔，气血以流”的生理状态相符。近代以来中医骨伤科虽受西方医学传入而受到冲击，但许多医家在传承发展中仍十分重视筋骨关系，总结出骨伤科疾病诊治的指导思想：动静结合、内外兼治、筋骨并重、医患合作，明确提出骨伤科疾病诊治需重视“筋骨并重”，即需要重视筋骨的平衡协调关系。李锐等^[7]基于“骨正筋柔”理论指导下，采用疏筋手法治疗寰枢关节错缝，证实疏筋能够改善寰枢椎旋转度、齿突侧间距及寰枢关节屈伸活动度，患者的症状和功能也得到很好的改善，表明筋骨可互相影响，筋柔而骨正，筋骨关系平衡则症状缓解。陈永程等^[5]研究证实对于膝骨关节炎的骨不正，采用截骨术恢复下肢力线，恢复骨正，再配合手法松解膝关节局部筋肉，能够提高治疗效果。近期一项基于生物力学的研究认为筋骨失衡是引起骨伤科疾病的核心病机，治疗上应重视恢复筋骨平衡^[8]。这表明“骨正筋柔”理论现今仍然具有极大的价值。

3 “筋失其柔，骨失其正”是膝骨关节炎的基本病机

“筋失其柔，骨失其正”既是膝骨关节炎的内在病机，又是最终的病理状态，贯穿了膝骨关节炎发展始终。《素问·上古天真论》载：“女子······七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫······七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，阐述了人在50岁左右时肝肾开始呈现不足、亏损状态，不能濡养筋骨，而在风、寒、湿、瘀、外伤等邪标的影响下，膝关节局部筋肉挛缩，经络阻滞，精血津液输布受阻，筋失血养而失其柔，骨失精濡而失其坚，筋骨失去原有的平衡协调关系，关系逐渐错乱，故出现疼痛、僵硬等症状^[9]。痛剧而少动，久坐伤肉、久卧伤气，肌肉萎缩废用，肌力下降，进一步引起关节稳定性下降，终至筋衰骨痿，筋难束骨、骨不支筋，膝关节出现关节间隙狭窄、骨赘增生等骨不正及侧副韧带挛缩、交叉韧带松弛、软骨磨损等筋不柔表现。现代医学研究也表明膝关节依靠髌骨、股骨远端、胫骨平台、半月板、交叉韧带等软组织组成的骨稳定系统保持支撑、运动和机械平衡，而机械力和生物力学均可最终导致平衡系统的崩溃，导致膝骨关节炎的发生和进展^[10]。

在膝骨关节炎的治疗中，中医多从肝肾论治，多采取养血调精、补益肝肾、活血化瘀等法，通过针灸、推拿、中药内服等方式舒筋壮骨，达到筋骨静态平衡以改善症状和肢体活动。周沁心等^[11]认为补肾活血类中药可以抑制软骨细胞凋亡及细胞外基质降解，促进软骨细胞修复，改善膝关节局部血供以养筋濡骨，恢复筋骨再平衡。李远栋等^[12]采用推髌伸膝手法治疗早期膝骨关节炎患者，结果显示从筋论治的推髌伸膝手法对恢复软组织平衡，降低膝关节周围肌肉张力，改善下肢力线，促进筋骨力学平衡具有良好效果。这些研究表明了基于改善筋失其柔、骨失其正的治法能够有效地治疗膝骨关节炎，改善骨不正、筋不柔的病理状态。

4 “骨正筋柔”在全膝关节置换术治疗膝骨关节炎的体现

4.1 全膝关节置换术体现骨正筋柔

终末期的膝骨关节炎软骨磨损、骨赘增生、关节间隙狭窄，胫骨平台不平整，内侧或外侧高度丢失，导致膝关节疼痛、功能障碍明显^[13]。此时，保守治疗方案难以恢复膝关节筋骨原有的平衡协调状态，采用全膝关节置换术能够截除磨损变形的关节面，松解挛缩的韧带，恢复下肢力线，重建膝关节的功能，恢复“骨正筋柔”的生理状态。近年来，随着解剖知识、医疗装备、器械等的进步发展，手术不断朝向精准化、微创化发展，旨在减少手术对筋骨的再损伤，使手术对截骨和松筋更为精准，促进患者更快地恢复^[14-15]。但不可简单认为不手术就是对筋骨的保护，终末期膝骨关节炎筋骨关系错乱，软骨磨损严重，膝关节屈伸活动基本丧失，延迟手术反而会增加患者痛苦周期，增大手术难度，甚至影响术后恢复。

4.2 骨正筋柔是全膝关节置换术的要求

近年来，由于人均寿命的增加及人口老龄化等因素影响，全膝关节置换术使用率随着膝骨关节炎患者的增加而快速上升^[16]。全膝关节置换术通过截除磨损、狭窄的关节面，松解膝关节局部软组织，并植入人工假体重建下肢力线和关节功能，恢复膝关节的关节间隙和屈伸功能。有效的软组织松解、良好的下肢力线和准确的假体位置是全膝关节置换有效的前提和保证^[17]，这与追求正常状态下的筋骨平衡协调关系的“骨正筋柔”具有一致性。内侧髌旁入路、正中入路、股内侧肌入路、保留股四头肌入路等均是可以选择的方法。目前临床应用最多的是内侧髌旁入路和正中入路，但这两种入路需要切断部分股四头肌肌腱，破坏了伸膝装置，不利于术后早期恢复^[18-20]。另有研究认为不良的假体位置与假体磨损、松动、持续疼痛等的发生有关^[21-22]。从“骨正筋柔”理论分析原因在于：虽然重建了膝关节和下肢力线，骨虽得正，但术中损伤了股四头肌肌腱等中医概念中的筋，筋失其柔，术后的筋骨关系未恢复到正常的平衡协调状态；另一方面，未选择合适的假体或假体位置置入不理想，则不能恢复下肢的力线和膝关节解剖结构，骨未得其正，也没有恢复正常的筋骨关系。

为了加速术后恢复，许多学者建议使用保留伸膝装置的微创股内侧肌、保留股四头肌等入路行全膝关节置换术，对于疼痛控制、早期功能锻炼和功能恢复有利^[19，23-24]。近年来，为了提高截骨、力线及假体安放的精确性，3D打印截骨板及机器人辅助开始应用全膝关节置换术，具有稳定性好、术后恢复快、活动度更好等优势^[25-27]。这些方式取得更好疗效的原因在于微创入路减少了软组织即“筋”的损伤，保留柔筋以发挥束骨利关节作用，而精确的假体位置和力线恢复使骨得其正，从而发挥支筋、张筋作用，恢复了膝关节原有的“骨正筋柔”。保护了肌肉、韧带等软组织气血运行的通道，局部得气血滋养，柔筋得濡、坚骨得润，术后早期即恢复筋濡骨润、血脉通利的状态。

此外，全膝关节置换术中的软组织剥离、截骨、扩髓等原因而失血，气为血之帅，血乃气之母，血失则气无以为附，气随血失，气失血无以为固，终致气血亏虚而运行无力，停而成瘀，又可阻碍气血运行，筋骨失养，术后早期出现肿胀、疼痛，影响关节活动和功能。治疗上多采用益气养血、活血化瘀、舒筋活络治法，亏虚气血得复，瘀阻皆除，气血运行正常，筋得血养而得其柔，骨得精充而得其正，收效颇丰^[28-30]。

5 小结

“骨正筋柔”理论来源于《黄帝内经》，概括了生理状态下筋骨的平衡协调关系，对当前的骨伤科疾病诊治仍具有重要价值。“筋失其柔，骨失其正”既是膝骨关节炎的病机，又是最终的病理形态。全膝关节置换术是软骨严重磨损、关节间隙狭窄、骨赘增生、韧带挛缩等表现终末期膝骨关节炎治疗的唯一有效方式，要求准确地截骨、有效地力线矫正、精确地假体置入和软组织平衡，这与中医“骨正筋柔”的理论相通。然而，当前对于“骨正筋柔”的认识和重视仍不足，只有充分认识其内在含义，术前认真评估规划，术中细致操作注意筋骨平衡，术后柔筋壮骨，才能取得满意的治疗效果，减少手术并发症。因此，要更加重视“骨正筋柔”指导下的全膝关节置换术的应用，发挥其潜在治疗优势，以提高治疗有效性。

参考文献