胆石性肠梗阻（gallstone ileus，GI）是胆道结石通过胆肠瘘进入肠道引起的一种罕见的机械性肠梗阻，胆肠瘘多为胆囊十二指肠瘘（cholecystoduodenal fistula，CDF），是由于胆囊结石的压迫、炎症以及组织坏死而导致的胆囊与十二指肠形成的内瘘。CDF并发GI因缺乏特异性临床症状和体征，发病率低，患者多为老年人，常合并多种基础疾病，病情复杂，确诊难度大，因此常常被漏诊误诊，导致多数患者就医时已出现严重的水电解质紊乱、感染和腹膜炎等，其病死率高达25%^[1]。本研究回顾性分析我院收治的19例CDF并发GI患者的临床资料并探讨诊治策略，以期提高对该疾病的整体认识，从而改善治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月—2022年12月天津市南开医院收治的19例CDF并发GI患者，其中男性2例（10.5%），女性17例（89.5%），年龄47～86岁，中位年龄73.1岁。既往有胆囊结石病史10例，其中病程≤10年5例，10~20年2例，≥20年3例，19例患者均合并其他脏器疾病（冠心病12例，糖尿病8例，高血压5例，脑梗塞4例）。

1.2 临床症状

主要表现为腹胀、腹痛、肛门停止排气排便、呕吐，病程2～15 d，平均5 d。患者基本临床特征见表1。

1.3 影像学检查

所有患者术前均接受腹部彩超和腹部CT检查，腹部彩超发现胆囊结石10例，胆囊十二指肠内瘘4例，胆囊周围显示不清5例。腹部CT提示小肠扩张并积气积液19例（图1），胆囊十二指肠内瘘13例（图1），胃潴留5例（图2），十二指肠梗阻1例（图2）。

1.4 治疗方式

所有患者入院后均给予积极对症治疗，15例患者接受手术治疗，其中11例行单纯小肠切开取石术，3例行小肠切开取石+胆囊切除+十二指肠瘘修补术，1例行小肠部分切除+肠吻合术；4例患者接受中西医结合非手术治疗，包括经鼻肠梗阻导管减压、解痉止痛、维持水电解质平衡、口服中药复方大承气汤（厚朴30 g，莱菔子30 g，枳壳15 g，桃仁9 g，赤芍15 g，大黄15 g，芒硝3 g）和液体石蜡等治疗措施。

2 结果

2.1 病理结果

术后病理均提示肠结石为胆固醇性或胆色素性结石，直径为5（2.5～7）cm。

2.2 治疗结果

19例CDF并发GI患者，15例接受手术治疗，其中11例行单纯小肠切开取石术，术后出现腹腔感染1例，切口感染1例；3例行小肠切开取石+胆囊切除+十二指肠瘘修补术，术后出现腹腔感染3例，切口感染1例；1例行部分小肠切除+肠吻合术，患者术后无并发症；4例接受中西医结合非手术治疗后，结石自行排出（见表2）。

2.3 随访结果

19 例患者均顺利出院，无死亡患者。所有患者术后均获随访，随访时间为6~72个月，中位时间36个月，11例行单纯小肠切开取石术患者，术后无再发胆石性肠梗阻和胆囊癌变，但胆囊十二指肠瘘持续存在；3例行小肠切开取石+胆囊切除+十二指肠瘘修补术和1例小肠部分切除+肠吻合术患者，症状消失，未再发胆石性肠梗阻；4例经中西医结合非手术治疗患者，1例出院后6个月胆石性肠梗阻复发，对其行小肠切开取石术，术后未再发作。

3 讨论

胆结石性肠梗阻是一种罕见的疾病，是胆石病的一种严重并发症，占机械性肠梗阻原因的1%～4%^[2]，发病高峰人群为65～75岁老年患者，女性患病率为男性的3~5倍，该病占65岁以上老年人机械性小肠梗阻的25%^[3]。本研究19例患者的平均年龄73.1岁，男女比例为1︰8.5，其中60岁以上患者占比94.8%，与上述文献报道基本相符。

自发性胆囊肠瘘因胆囊结石阻塞导致胆囊壁缺血，进而与邻近器官（如十二指肠、横结肠或胃）形成瘘道^[4]。瘘管最常见于胆囊与十二指肠之间^[5]，其进展取决于胆结石、炎症程度、治疗效果及患者个人因素（年龄、合并症、整体健康情况）。形成瘘管的时间因人而异，可能需数周至数月。

3.1 临床表现

CDF并发GI患者因缺乏特异性症状及体征，其临床表现取决于结石大小和数量、肠管病变程度、梗阻水平和胆道状态，可为急性、间歇性或慢性肠梗阻，常并发胆道疾病和其他基础病，病程长，就诊时可能出现严重水电解质紊乱、感染和腹膜炎等，增加诊疗难度，发病率低，常被漏诊误诊。何建军等^[6]分析既往文献报道的441例GI病例，仅28.11%术前被明确诊断，71.89%被误诊，常被误诊为肿瘤性、粪块性、粘连性、绞窄性肠梗阻等。该病除肠梗阻症状外，还有以下特征：1）患者多有胆石症病史，常先上腹痛后或典型的胆绞痛后出现肠梗阻症状。2）肠梗阻症状时轻时重，可能出现腹痛-缓解-腹痛的“滚动性梗阻”现象^[7]。3）影像检查除肠梗阻和胆系结石外，多能发现胆道积气，甚至腹腔内阳性结石影，掌握上述特征是提高早期诊断和及时治疗的关键。

3.2 影像学表现

1941年，Rigler等^[8]提出GI的腹部X线特征：1）胆道积气；2）肠管扩张并见气液平面；3）异位结石影；4）结石影位置不断变化和梗阻平面移动等，后来学者将前三项命名为Rigler三联征（图3）。但需注意，并非所有具备这三联征的患者都一定是胆石性肠梗阻，诊断时需结合临床表现、病史和其他检查综合判断。

随着影像技术进步，CT成为GI疾病诊断的主要工具，其成像快、分辨率高，作用日益凸显，尤其多层螺旋CT（MSCT）能准确对GI进行定性、定位诊断，并发现受累肠道并发症，为治疗提供了重要依据。CDF并发GI的MSCT主要表现：1）CDF瘘口为最直接的征象，表现为胆囊壁及十二指肠壁连续性中断，中断处见气体或液体相通，瘘口多发生于胆囊与十二指肠球部或球部与降部交界处（图1）。除腹部CT外，其他辅助检查出现以下情况应考虑胆囊十二指肠瘘可能：（1）反复发作的胆囊炎或胆管炎。（2）腹部超声示胆囊萎缩，胆汁暗区消失或胆管积气。（3）ERCP或上消化道钡餐示十二指肠与胆囊之间存在异常通道。（4）胃镜或十二指肠镜发现十二指肠球部有瘘口。（5）既往有胆囊结石，结石消失或异位导致肠梗阻者^[9-10]。2）胆道积气为CDF较为特异性的表现，但需与oddis括约肌松弛及产气杆菌感染造成胆道积气相鉴别（图2）。3）结石征象：肠结石多表现为肠管内椭圆形、圆形或不规则形影，密度多样，以混杂密度最常见，且常呈同心圆状，大小不一，可单发或多发（图4），结石嵌顿于末端回肠最常见。本研究14例患者梗阻部位于末端回肠，可能与该段肠管相对狭窄和蠕动活动较少有关；4）并发症征象：当胆结石堵塞肠腔后，可引起肠扭转，这可能显示出肠系膜血管呈漩涡状走行，如果胆结石长时间压迫可能导致肠壁缺血，最终引起肠坏死穿孔。

CDF并发GI诊断需确定瘘口位置，MSCT能从多角度清晰显示瘘口部位及形态，并通过重建来展示胆囊与周边器官关系，对临床诊疗有重要价值。MSCT还能迅速识别肠腔异位结石、肠梗阻及胆道积气，因此可作为CDF并发GI的首选检查方法。

3.3 治疗

CDF并发GI多见于老年人，早期症状不典型，常合并糖尿病、冠心病、高血压和脑梗塞等基础疾病，易误诊漏诊，病死率高。因此，本病一经诊断，在纠正水电解质紊乱和防治并发症的基础上，应该早期积极手术治疗。

手术原则为解除梗阻、切除胆囊、取出结石、切断瘘管、修补瘘口，并根据情况探查胆总管或行胆肠内引流。具体手术方式需根据患者的综合情况，如发病时间、有无合并症、全身情况及术中具体情况而定^[11]。无论哪种方案，应全面探查，避免遗漏多发胆石和病灶。具体手术可分为：1）单纯肠切开取石术；2）一期行肠切开取石+胆囊切除+胆肠瘘修补术；3）一期行单纯肠切开取石术，二期行胆囊切除+胆肠瘘修补术。单纯肠切开取石术是最常见手术方式，适用于全身条件差，合并基础疾病的高龄患者，因未解除内瘘、未切除胆囊，存在胆囊癌变、胆石性肠梗阻复发风险。本研究11例患者为高龄合并多种基础病，整体状况较差，术中探查发现胆囊与十二指肠及周围网膜严重粘连，包裹胆肠瘘口，综合考虑行单纯小肠切开取石术，术后1例患者切口感染，1例腹腔感染，随访至今未见胆石性肠梗阻复发和胆囊癌变病例。单纯肠切开取石可通过开腹或腹腔镜探查腹腔，明确梗阻部位后，在结石嵌顿部位近端的肠系膜缘做纵向切口，建议缝合横向关闭肠切开处以防止肠腔狭窄。对于存在缺血、穿孔或潜在狭窄的患者，可行肠切除术，本研究1例患者因巨大结石（7 cm）压迫肠壁出现缺血坏死行部分小肠切除+肠吻合术，术后恢复良好。

对于年龄相对较小且整体状况良好的患者，若无严重并发症，可考虑一期肠切开取石加胆囊切除和瘘口修补术。本研究3例患者接受此手术，术后1例切口感染，3例腹腔感染。与单纯肠切开取石相比，此手术风险高，并发症多。其中2例腹腔感染由十二指肠漏引起，术后通过腹腔穿刺引流、胃肠减压、抗感染、抑酸、抑酶及肠内外营养等对症治疗后痊愈。由此得到经验：1）对于十二指肠瘘口直径较小的可直接修补，覆盖大网膜并固定，分别将胃肠减压管和腹腔引流管置于十二指肠内外瘘口修补处。2）对于十二指肠瘘口直径较大的可预留部分胆囊壁作为修补瘘口的补片，必要时行十二指肠造瘘术以降低肠压力促进愈合。术后需加强营养支持和纠正低蛋白血症。3）此类手术易污染，术后易出现腹腔和切口感染，术中应严格无菌操作，留置腹腔引流，术后使用抗生素和切口换药以降低感染风险。

此外，本研究4例患者胆结石直径（≤3 cm）较小，为不完全性肠梗阻，入院后积极给与中西医结合治疗方案治疗，最终患者未接受手术自行排出结石而解除梗阻。文献报道显示肠道胆石大多通过粪便排出，仅10%～15%的直径>2.5 cm胆结石可引起肠梗阻^[12-13]。另有文献报道5%～7%的患者胆结石自发清除^[14-15]，患者自行排石可能原因：1）胆结石直径较小，为不完全性肠梗阻，使自发排出成为可能。2）“翻滚”的特征现象，当胆囊结石阻塞了部分管腔时，就会不断沿胃肠道蠕动，产生症状，当障碍被克服时，症状就会消退^[16-17]。尽管中西结合非手术治疗方案有效，亦有文献报道大于5 cm的结石自发排出的病例^[18-19]，但此方案并不适用于所有患者，对于胆结石直径较小、不完全肠梗阻且存在手术禁忌的患者可尝试此方案，尤其强调在治疗过程中要密切关注病情变化，一旦症状加重则应及时调整治疗方案。

本研究还发现该病患者常有长期胆囊结石病史，最长30余年，但直到出现肠梗阻才到医院诊治。因此建议胆囊结石病程长、结石较大的患者应尽早给予手术干预，切除胆囊，以预防胆囊十二指肠瘘和胆石性肠梗阻发生。

综上所述，CDF并发GI多见于老年女性，常合并多种基础疾病，临床表现不典型，应充分认识到该病的特殊性和复杂性，在遵从基本治疗原则的前提下进行合理化个体化诊疗，以改善该病预后。但本研究为回顾性、单中心研究，病例数量相对少，缺乏对照研究，期待多中心、前瞻性研究支持。

参考文献