混合痔是肛肠科发病率最高的疾病^[1]，临床表现为便血、脱出、疼痛等症状，严重时会出现内痔嵌顿、失血性贫血等症状，此时需手术治疗。外剥内扎术是混合痔经典切除手术之一^[2]。混合痔术后创面为开放伤口，且金刃损伤肌表及筋脉，影响气血运行，进而形成创面局部的气滞血瘀，阻塞经络，造成伤口疼痛，牵扯肛门，以致创面渗血及肛缘水肿等术后创面并发症，因而术后创面换药应根据病情灵活用药，以达到对症用药，从而有效缓解其术后创面并发症，加速痊愈。术后创面换药西医多选用凡士林纱条等敷料，但由于患者个体差异性大，效果参差不齐^[3]。首都医科大学附属北京中医医院肛肠科创始人之一，国家级师承指导老师王嘉麟先生行医60余载，在长期的医疗实践中，形成了一套“循古创新、辨证施治”为特点的疗法体系。尤其在混合痔术后创面恢复中，不拘泥于单一死板的用药方式，发挥了中医辨证用药的特点，且效果显著，其中以止血粉、珠香散及乌梅粉为代表的术后“三宝”，外用换药具有清热止血、解毒生肌、活血化瘀、消肿生肌，消炎拔毒、收敛生肌的特点，属于肛肠科独有的特色。本研究采用止血粉、珠香散及乌梅粉分期辨证换药干预混合痔术后创面并发症的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择首都医科大学附属北京中医医院肛肠科2023年2月—2023年10月收治的混合痔术后患者96例，按照随机数字表法分为对照组和治疗组各48例。对照组中男27例，女21例；年龄20～64岁，平均（41.00±13.12）岁；病程1.5～12年，平均（7.29±2.84）年。治疗组中男30例，女18例；年龄19～65岁，平均（37.60±14.04）岁；病程1～15年，平均（6.65±3.55）年。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过医院伦理委员会批准（审批号：2020BL02-010-02）。

1.2 诊断标准

参照《中国痔病诊疗指南（2020）》^[4]中Ⅲ-Ⅳ期混合痔诊断标准：可有便血，排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳或还纳后易脱出。

1.3 纳入标准

1）符合上述诊断标准；2）年龄18～70岁；3）均行混合痔外剥内扎术；4）自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准

1）精神病患者；2）过敏体质，或因其他原因依从性差不能合作者；3）合并肛裂、肛周脓肿、肛瘘等手术的患者；4）伴有肠道肿瘤、炎症性肠病患者。

1.5 治疗方法

两组患者采用混合痔外剥内扎术，术后换药前均行肛门局部中药坐浴治疗，为我科院内协定方肛肠坐浴方，坐浴完成后进行肛门局部外科换药。

1.5.1 治疗组

根据混合痔术后患者局部创面辨证换药，药物组成：止血粉（煅龙骨、朱砂、海螵蛸、血竭各等份，研极细面）、珠香散（珍珠粉4.5 g，麝香1.5 g，琥珀面15 g，乳香30 g，研极细面）及乌梅粉（乌梅适量，研极细面）。根据术后患者创面状态，创面恢复早期，一般为术后第3～5天，切口以炎性渗出为主者，采用止血粉撒于灭菌凡士林纱条后敷于患者创面；创面恢复中期，一般为术后第5～20天，切口分泌物极少，以肉芽组织增生为主者，采用珠香散撒于灭菌凡士林纱条后敷于患者创面；创面恢复后期，一般为术后第8～25天，以上皮爬行为主者，采用乌梅粉撒于灭菌凡士林纱条后敷于患者创面。每日换药1次，直至创面完全愈合。

1.5.2 对照组

根据混合痔术后患者创面大小，采用灭菌凡士林纱条敷于患者创面。每日换药1次，直至创面完全愈合。

1.6 观察指标

1.6.1 临床症状评分

术后1 d、7 d、14 d，分别对两组患者创面渗血、肛缘水肿、肉芽形态及伤口疼痛进行评分。参照《中药新药临床研究指导原则》^[5]拟定。创面渗血、肛缘水肿、肉芽形态及伤口疼痛评分根据严重程度，分别计0、2、4、6分。创面渗血评分：0分：无明显渗血；2分：便后外敷无菌纱布带血，无滴血；4分：便时可见创面滴血，便后渗血自行停止；6分：出血量大，需压迫止血甚至进行止血操作。肛缘水肿评分：0分：无水肿；2分：肛缘水肿面积＜1/4肛周面积；4分：肛缘水肿面积介于1/4～1/2肛周面积；6分：肛缘水肿面积＞1/2肛周面积。肉芽形态评分：0分：创面平整，肉芽新生颗粒状且致密，柔软湿润；2分：创面平坦较均匀，肉芽组织鲜活，不伴有水肿；4分：创面欠平坦，肉芽组织鲜活，伴有部分水肿；6分：创面凹陷，肉芽组织色晦暗，伴有明显水肿。采用视觉模拟评分（VAS）法对伤口疼痛程度进行评价，VAS评分范围0～10分，0代表无痛，10表示强烈疼痛难忍。

1.6.2 创面愈合时间

手术后至创面上皮完全覆盖、无肉芽显露、瘢痕牢固的时间。

1.6.3 生活质量评分

分别在干预前后对两组混合痔术后患者的生活质量进行评分，依据SF-36生活量表^[6]，结合肛肠科特点制定，包括评价睡眠、疼痛、精神、日常生活等4个项目，每项满分60分，极差：＜20分，差：20～30分；一般：31～50分；良好：51～60分^[7]。得分越高提示生活质量越好。

1.7 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计分析，计数数据资料采用例（%）表示，两组比较采用χ²检验，计量数据资料采用$\stackrel{-}{x}\pm s$表示，两组比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组创面渗血及创面肉芽形态评分比较

术后1 d，两组患者创面渗血及创面肉芽形态评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d、14 d，两组患者创面渗血及创面肉芽形态评分较术后1 d降低，差异有统计学意义（P＜0.01），且治疗组患者同期创面渗血及创面肉芽形态评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

注：^a与本组术后1 d比较，P＜0.05；^b与对照组比较，P＜0.05

2.2 两组肛缘水肿及伤口疼痛评分比较

术后1 d，两组患者肛缘水肿及伤口疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后7 d、14 d，两组患者肛缘水肿及伤口疼痛评分较术后1 d降低，差异有统计学意义（P＜0.01），且术后7 d、14 d治疗组患者肛缘水肿及伤口疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

注：^a与本组术后1 d比较，P＜0.05；^b与对照组比较，P＜0.05

2.3 两组创面愈合时间比较

治疗组创面愈合时间（22.11±2.46）d，短于对照组创面愈合时间（26.89±2.27）d，差异有统计学意义（t＝9.576，P＜0.01）。

2.4 生活质量评分（QOL）评价

术前，两组患者睡眠、疼痛、精神、日常生活评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后14 d，两组患者睡眠、疼痛、精神、日常生活评分较术前均上升，差异有统计学意义（P＜0.01）；且治疗组改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

注：^a与本组术后1 d比较，P＜0.01；^b与对照组比较，P＜0.01

3 讨论

混合痔是肛肠科常见病之一，保守治疗效果不佳的情况下往往选择手术治疗，外剥内扎术是其常规术式，创伤小，疗效确切，但是手术治疗虽可清除病变组织，但是也不可避免的会对局部神经、血管、黏膜等组织造成一定损伤，加之肛门部的特殊污染环境，创面需以开放性创面为主^[8]。因此，不管是创面的数量、大小如何，患者术后经常出现创面渗血、伤口疼痛、肛缘水肿及肉芽组织增生等创面并发症，延迟创面最终愈合时间，严重者甚至需要采取二次手术治疗，影响患者生活质量^[9]。《外科启玄》曰：“夫疮疡者，乃疮之总名也。疮者伤也，肌肉腐坏痛苦伤烂而成，故名曰疮也”，疮疡即指各种致病因素侵袭人体后引起的体表疾患，故混合痔术后创面并发症应归为“疮疡”范畴^[10]。如《外科心法要诀》曰：“痈疽原是火毒生，经络阻塞气血凝”；即混合痔术后创面为外伤损害产生热毒，灼伤脉络，迫血妄行以致出血。《疡科纲要·论肿疡行气之剂》记载“疡之为病，必肿必痛”，金刃损伤经络，则气血运行失常，导致肛周局部创面气滞血瘀，诱发疼痛、水肿等症^[11]。《外科理例》曰：“溃后收敛迟速者，乃气血盛衰使然”，疾病日久则耗伤正气，气血亏虚，皮肉失于濡养，新肉生成缓慢，肉芽虚浮，延迟创面愈合。《徐灵胎医书全集》曰：“外科之法，最重外治”。王嘉麟老先生在承传历代医家经验的基础上，总结发掘了众多简单、经济、临床作用明显的经典外用药物。其中王老针对混合痔术后创面的治疗，提出临证时应根据患者创面恢复的不同阶段，对创面局部进行辨证施治。并总结出以止血粉、珠香散及乌梅粉的术后“三宝”对混合痔术后创面分期换药，治以清热止血、解毒生肌，活血化瘀、消肿生肌，消炎拔毒、收敛生肌在改善其术后创面并发症方面效果颇佳^[12]。

混合痔术后创面恢复早期，手术一定程度上破坏了肛周局部皮肤及皮下组织。传统医学认为金刃创伤等外邪引起的疮疡，以热毒最为多见，其损伤血络^[13]。加之创面充分开放暴露，患者机体免疫力相对下降，污染创面容易引起局部炎症反应，使等伤口组织变得脆弱易破裂出血。此时应以清热止血，解毒生肌为主。故术后早期应用“一宝”止血粉外敷创面。止血粉由朱砂、血竭、海螵蛸、煅龙骨各等份组成，朱砂性寒味甘，功专清热解毒^[14]；血竭具有活血止痛、敛疮止血等作用^[15]，《本草纲目》誉为“活血圣药”；海螵蛸具有收敛止血、收湿敛疮等功效^[16]；煅龙骨甘涩性平，外用具有收敛生肌之功效^[17]。全方共奏清热止血，解毒生肌之功。现代药理研究发现：朱砂外敷作用于创面具有抗炎抑菌作用；血竭具有良好的活血功效，可抑制血栓形成，同时具备收敛止血的双向调节作用；煅龙骨内含有大量钙离子，外敷创面可降低血管通透性，促进血液凝固^[18-19]。创面恢复中期，手术及毒邪耗伤人体气血，气滞血瘀，经络不畅，以致肛缘水肿、创面疼痛不适等症状明显。故此期应以活血化瘀，消肿生肌为主。此时予“二宝”珠香散外敷创面。珠香散中乳香活血消肿，止痛生肌^[20]；麝香辛香走窜，消肿止痛，通经活络^[21]；珍珠粉外用具有生肌长肉的作用^[22]；琥珀能化瘀散肿，敛湿生肌^[23]；全方共奏活血化瘀，消肿生肌之功。临床研究发现：珠香散外用有助于缓解慢性小腿疼痛性皮肤溃疡患者疼痛症状，促进肉芽组织增生，加速创面愈合，其机制可能是促进了伤口组织的转化生长因子（TGF）-β1 mRNA表达^[24-26]。创面恢复后期易出现创面肉芽虚浮苍白，水肿高突，影响创面愈合时间，多系气血不足，邪气尚存所致。此期应以消炎拔毒、收敛生肌为主。予“三宝”乌梅粉外敷创面。古籍记载“乌梅外敷能消疮毒，并治胬外突”，此外，还有学者认为，乌梅对于手术、烧伤、疮疡愈合期出现的瘢痕，具有“善消瘢痕”的良效^[27]。现代研究表明，乌梅具有抗氧化、抗菌、抗炎、抗肿瘤等多种药理作用。在创面愈合过程中，乌梅具有渗透迅速，收敛快的特点，对炎性水肿的肉芽有很强的抑制与腐蚀作用，从而使炎症消失，创面干燥，痂皮形成，发挥收敛固涩，生肌收口的功效^[28]。

综上所述，混合痔术后患者采用中药辨证分期换药治疗后，治疗组创面渗血、伤口疼痛、肛缘水肿及肉芽生长评分均低于对照组，说明中药辨证分期换药明显减轻混合痔术后患者创面并发症，促进肉芽组织正常生长。治疗组术后创面愈合时间短于对照组，提示中药辨证分期换药能加速混合痔术后创面愈合过程。治疗前后评估两组患者围手术期生活质量，治疗组明显优于对照组，说明中药辨证分期换药能减轻患者痛苦，有效提升患者生活质量，具有一定的临床指导意义。

参考文献