环状混合痔是临床常见肛肠疾病^[1]，多发于齿状线上下，围绕直肠肛管一周，是痔疮发展的最终阶段^[2-4]。环状混合痔患者临床多表现为便秘、便血，或伴痔核脱出，长此以往会严重影响患者肛门功能，造成局部血液循环障碍，皮肤撕裂、感染等，并继发肛裂^[5-6]。手术是治疗痔病合并肛裂的首选方案，其中，吻合器痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是治疗环状混合痔的主要术式，PPH手术理论基于肛垫学说，主要利用吻合器将痔疮黏膜进行缝合、切除、结扎等操作，有效清除痔核，复位固定肛垫，避免痔疮脱出，与传统术式相比，PPH用时更短、术后疼痛感更轻，效果显著^[7-8]。肛裂切除缝合术则是治疗肛裂的主要术式，其主要通过切断肛门内括约肌、扩肛、缝合等操作，有效清除肛门损伤肌肉组织，减少肛门痉挛，恢复肛肠功能^[9]。针对环状混合痔合并肛裂，临床通常需要同时开展两种术式，两种术式联合应用的先后顺利直接影响患者预后以及肛门功能恢复情况，若施术顺序选择不当，可能引发严重并发症，延长患者恢复时间^[10-11]。但关于两种术式的施术顺序目前尚无定论。本研究旨在探讨不同顺序PPH联合肛裂切除缝合术对环状混合痔合并肛裂患者疼痛状态、排便情况及肛门功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年11月—2024年4月我院收治的环状混合痔合并肛裂患者120例。纳入标准：符合《中国痔病诊疗指南（2020）》^[12]诊断标准，确诊为环状混合痔；通过肛门镜检查发现肛管裂口，结合主诉排便疼痛、便血症状确诊合并肛裂；既往无痔疮手术史；临床资料完整。排除标准：合并其他严重胃肠道疾病；手术无法耐受；合并直肠恶性肿瘤；合并严重肛痿；不配合治疗或精神异常。根据手术顺序不同分为先PPH组与后PPH组，各60例。先PPH组中男34例，女26例；年龄29~63岁，平均（45.08±7.21）岁；病程4~20年，平均（12.86±2.92）年；痔疮分度Ⅲ度41例，Ⅳ度19例。后PPH组中男30例，女30例；年龄23~65岁，平均（44.41±7.06）岁；病程6~17年，平均（12.51±2.76）年；痔疮分度Ⅲ度37例，Ⅳ度23例。两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组患者术前均服用复方聚乙二醇电解质散（国药准字H20020031，江西恒康药业有限公司）以进行肠道准备，随后进行椎管内麻醉，指导患者取膀胱截石位，碘伏消毒会阴皮肤与直肠腔黏膜。先PPH组先行PPH，再行肛裂切除缝合术；后PPH组先行肛裂切除缝合术，再行PPH。PPH术式：行常规扩肛，采用无创伤钳夹肛缘并植入环形肛管扩张器；于齿状线上2 cm处部位从9点钟方向，利用可吸收缝合线顺时针黏膜下荷包缝合，随后将吻合器头端伸入荷包缝合，随后收紧缝合线并打结；利用带线器将侧孔缝合线拉出并牵引，将脱垂黏膜送入吻合器钉仓，收紧击发，关闭30 s后止血；完成后检查吻合口。肛裂切除缝合术：暴露肛裂后正中处括约肌下缘，于下1/3处切断，梭形切除周边陈旧瘢痕，横行间断缝合肛裂。两种术式均完成后置入肛管减压。

1.3 观测指标

1）围手术期指标：统计两组患者手术时间、首次排便时间、首次排便在术后24~48 h内例数、住院时间。2）手术并发症发生率：统计两组患者手术并发症发生情况，包括吻合口出血、失禁、肛裂缝合口出血等。3）疼痛情况：于术后1、3、7 d，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）^[13-14]评估患者术后疼痛感，该量表总分10分，分数越高提示疼痛感越强。4）排便情况：于术前及术后7 d，采用便秘患者症状自评量表（patient assessment of constipation symptom，PAC-SYM）^[15-16]评估患者排便情况，该量表分为3个项目：粪便性状（2条）、直肠症状（7条）、腹部症状（3条），每条0~4分，分数越高提示症状越严重。5）肛门情况：于术前及术后7 d，采用ZGJ-D2肛肠压力检测仪（皖械注准20172070021，合肥奥源科技发展有限公司）检测患者肛管静息压、直肠静息压、肛门直肠反射阳性率。

1.4 统计学分析

数据用SSPS 24.0软件分析，其中，并发症等计数资料以n（%）表示，比较行χ²检验；肛门功能、PAC-SYM评分等计量资料以$\stackrel{-}{x}\pm s$表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验或单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较

先PPH组手术时间、首次排便时间及住院时间显著短于后PPH组（P＜0.05），首次排便在术后24~48 h内患者比例显著大于后PPH组（P＜0.05），见表1。

注：^a与后PPH组比较，P＜0.05

2.2 两组手术并发症发生率比较

先PPH组手术并发症发生率（11.67%）显著低于后PPH组（26.67%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

注：^a与后PPH组比较，P＜0.05

2.3 两组疼痛情况比较

术后1、3、7 d，两组患者VAS评分逐渐下降（P＜0.05），且先PPH组术后1、3、7 d的VAS评分显著低于后PPH组（P＜0.05），见表3。

注：^a与后PPH组比较，P＜0.05；^b与同组术后1 d比较，P＜0.05；^c与同组术后3 d比较，P＜0.05

2.4 两组PAC-SYM评分比较

术后7 d，两组PAC-SYM各项目评分显著下降（P＜0.05），且先PPH组各项目评分显著低于后PPH组（P＜0.05），见表4。

注：^a与后PPH组比较，P＜0.05；^b与同组术前比较，P＜0.05

2.5 两组肛门情况比较

术后7 d，两组肛管静息压、直肠静息压均显著上升（P＜0.05），且先PPH组肛管静息压显著大于后PPH组（P＜0.05），两组直肠静息压差异无统计学意义（P＞0.05）；先PPH组术后7 d肛门直肠反射阳性率显著大于后PPH组（P＜0.05），见表5。

注：^a与后PPH组比较，P＜0.05；^b与同组术前比较，P＜0.05

3 讨论

肛裂是环状混合痔的常见合并症，通常由患者长期便泌或排便过度用力引起，严重影响患者肛肠功能，临床需早诊早治^[17-19]。作为治疗环状混合痔的主要术式，PPH术可有效切除齿状线周围痔核，吻合黏膜，恢复肛门功能；肛裂切除缝合术是治疗肛裂的首选方案，该术式通过清除肛裂局部瘢痕组织，可恢复肛门组织环境，由于两种术式需在临床一并进行，因此施术顺序的选择尤为关键，若操作不当易增加患者手术创伤，引发严重并发症，影响预后^[20]。目前，关于两种术式应用顺序的对比研究尚少，本文回顾性分析120例接受PPH联合肛裂手术的患者发现，先行PPH再行肛裂手术在提高手术时间，促进术后恢复，减少手术创伤与并发症方面具有明显优势。

本文对比两组围手术期指标与术后疼痛情况发现，先PPH组手术时间、首次排便时间及住院时间显著低于后PPH组，首次排便在术后24~48 h内的比例显著大于后PPH组；术后7 d内，两组患者VAS评分逐渐下降，且先PPH组在术后1、3、7 d的VAS评分均低于后PPH组，说明先行PPH再行肛裂切除缝合术可有效缩短手术时间，减少手术创伤，更有利于患者恢复。肛裂手术通常分为肛裂切除术与肛裂缝合术，其中肛裂切除术需对肛管内括约肌进行切断，为降低肛管内压力，预防复发，同时还需对肛裂周围纤维瘢痕组织进行切除，随后才进行缝合^[21-23]。而若先行肛裂切除缝合术，可能在扩肛操作时，造成缝合线脱落、切口出血等，需重新缝合，影响手术效率，其次若未对内痔先进行有效清除，可能会在肛裂切除时增加肛管静脉曲张风险，造成血管损伤，引发出血、感染等，增加患者术后疼痛感，不利于术后恢复^[24]，因此建议临床应先对环状痔进行切除后再行肛裂术。

本研究对比两组患者并发症情况发现，先PPH组手术并发症发生率（11.67%）显著低于后PPH组（26.67%），证实先行PPH再行肛裂切除缝合术安全有效，手术风险更小。两组患者均出现不同程度的吻合口出血、失禁与肛裂缝合口出血，其中吻合口与肛裂缝合口出血主要是由于扩肛牵拉过程中对切口造成的损伤，其次若先行肛裂术可能会在重复缝合过程中造成肛裂伤口感染水肿；其次，失禁原因主要是肛裂切除术对肛管内括约肌1/3进行切断，减小了括约肌对肛门的控制压力，术后由于存在较大疼痛感，导致患者肛门功能下降，对排泄物的控制能力部分丧失，因此会导致失禁^[25-26]，以上症状均在给予消炎药或延长康复时间后得到缓解。笔者建议，为避免造成较多并发症，术者施术前应根据患者适应证选择合适的手术类型与手术顺序，术前做好肠道准备，减小伤口感染出血情况发生，术中牵拉操作时应轻柔。

本研究随访两组患者术后7 d排便情况与肛门功能发现，术后7 d，两组PAC-SYM显著下降，且先PPH组各指标评分显著低于后PPH组；两组肛管静息压、直肠静息压显著上升，且先PPH组肛管静息压显著大于后PPH组，两组直肠静息压差异无统计学意义；先PPH组术后7 d肛门直肠反射阳性率显著大于后PPH组，说明先行PPH再行肛裂切除缝合术可有效改善患者肛门功能，利于排便。分析可知，长期便秘或腹内压升高，可引起肛管内肛垫下移或导致肛垫内静脉丛出现静脉曲张，而内痔会导致肛门括约肌过度扩张导致松弛，长此以往还会导致直肠脱垂，反复位移影响肛门括约肌，最终导致肛门丧失收缩力^[27-29]。先行PPH不仅可有效去除内痔，还有助于向上悬吊复位下垂肛门内括约肌，当括约肌复位后可得到清晰术野，再行肛裂术可获得良好术野，提高手术质量，避免肛裂缝合后发生切口感染，引发积血、积液、死腔等^[30-32]，因此笔者建议临床先行PPH恢复肛门解剖结构位置再行肛裂术，更有利于患者肛门功能恢复。

综上所述，相较先行肛裂切除缝合术，先行PPH可治疗环状混合痔合并肛裂，在降低术后疼痛感，改善患者排便情况与肛门功能具有明显优势。

参考文献