肩袖是维持肱骨头与关节盂正常运动的关键支点，其损伤发生率与年龄增长呈正相关^[1-2]。老年肩袖损伤发生率高，临床症状更显著、并发症更多。在老年肩袖损伤患者中，受诸如肌腱质量差和骨质疏松等多重因素的制约，缓解肩部剧烈疼痛和恢复肩关节功能成为运动医学领域的一个热点议题^[3-4]。全关节镜下肩袖修补术是目前常见的关节镜手术方式^[5-6]。补筋丹由熟地、当归、黄芪等成分组成，具有补肝肾、促进腱骨愈合的作用，目前关于补筋丹联合关节镜下肩袖修补术治疗老年肩袖损伤伴骨质疏松患者的研究较少，本研究旨在探讨关节镜下肩袖修补术后口服补筋丹对老年肩袖损伤伴骨质疏松患者的临床疗效及影响，探索一种新的综合治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2020年1月—2022年6月在唐山市第二医院收治的60位老年肩袖损伤伴骨质疏松患者。骨质疏松诊断标准：骨密度测试显示骨密度值≤同性别、同种族健康成人的骨峰值2.5个标准差以下，T值≤-2.5。纳入标准：年龄＞60岁，经MRI和关节镜检查证实肩袖撕裂的患者。排除标准：患有癫痫、臂丛神经损伤和巨大肩袖撕裂的患者，有肩袖修补术史、肩关节骨折史，或合并类风湿性关节炎、粘连性肩关节囊炎、肩关节脱位和软骨损伤的患者。其中，男性37例，女性23例；年龄61~77岁，平均（63.45±12.34）岁。病程6~12（5.32±1.02）个月。其中，29例患者的损伤位于左侧，31例位于右侧。根据Bigliani肩峰分型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分别为11、29、20例。按照Burkhart肩袖撕裂分类，新月型11例，U型33例，L型16例。Cofield肩袖撕裂分类显示，10例为小撕裂（＜1 cm），35例为中裂（1~3 cm），15例为大撕裂（3~5 cm）。损伤类型包括退行性损伤33例、外伤性损伤27例。按照治疗方式的不同将本组患者均分为对照组和观察组，每组30例。对照组采用全关节镜手术修复肩袖损伤，观察组在对照组基础上辅以术后口服补筋丹治疗。两组基线数据无显著差异（P＞0.05，表1），具有可比性。本研究获得本院伦理委员会批准，所有患者及家属签署了知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者均接受了静脉复合全麻，并采取了“沙滩”体位，同时严格控制收缩压在95~100 mmHg，以维持低血压。

对照组给予全关节镜下肩袖修补术，这一过程包括选定手术入口并对患侧肢体进行牵引。手术入路位于肩峰后外角下20 cm、内侧1 cm的位置，首先对盂肱关节和肩峰下间隙进行检查，并使用肾上腺素冲洗液（1︰1000）对肩峰边缘外侧进行持续冲洗。接着，使用手术抛刀清除肩峰下损伤的滑囊骨赘及组织，并游离松解间韧带，对肩峰下间隙进行减压。在进行肩峰成形术时，将Ⅱ型和Ⅲ型肩峰塑形为Ⅰ型，然后彻底游离和松解粘连的肩袖组织，根据患者肩袖组织的状况和撕裂程度，植入带线锚钉。最后，使用Spectrum线缝合撕裂的肩袖，手术完成后充分活动患者的肩关节，并逐层缝合伤口。对于老年骨质疏松患者，植入双排锚，最后一层一层地缝合伤口，术后行常规护理干预措施，包括运动康复、饮食干预、定期复查等。

观察组接受关节镜下肩袖修补术，手术方法及术后护理同对照组，同时辅以术后口服补筋丹治疗。补筋丹由五加皮20 g，蛇床子15 g，丁香9 g，川牛膝20 g，肉苁蓉30 g，菟丝子30 g，当归30 g，熟地黄30 g组成，早晚分服1次，14 d为1个疗程。

1.3 观察指标

患者的随访期为1年，评估术前及最后一次随访时结果，评估内容包括：1）美国加州大学肩关节系统（UCLA）评分^[7]：此评分系统涵盖疼痛，功能、前侧屈曲活动、前屈曲力量和患者满意度五个维度。疼痛和功能各评1~10分，前侧屈曲活动、前屈曲力量和患者满意度各评1~5分，总分为35分。得分越高，表明肩关节功能越好。2）美国肩肘外科协会（ASES）评分^[8]：评分内容包括疼痛、功能和稳定性3个方面。其中疼痛和稳定性各0~5分，功能0~4分，总分14分。分数越高，说明肩肘关节功能越佳。3）Constant-Mueley评分^[9]：评分内容包括前屈、内旋、外展、外旋等，总分10分。非常满意：＞9分，一般满意：7~9分，不满意：＜7分。4）肩关节前屈活动度、外旋活动度、外展活动度^[10]：使用角度测量仪测量臂骨与侧躯干线之间、前臂与身体中线及臂骨与身体侧线之间的角度。5）术后72 h内视觉模拟疼痛（VAS）评分^[11]：分别于术前、术后24 h、术后48 h和术后72 h评估患者疼痛情况，满分10分，分数与疼痛程度呈正比。6）并发症：记录了包括肌肉萎缩、功能障碍、疼痛等在内的并发症，并计算了并发症的总发生率。7）白细胞介素（IL）-37、IL-6、基质金属酶（MMP）-2：提取空腹静脉血分离血清，采用全自动生化分析仪检测IL-37、IL-6、MMP-2水平。8）骨密度指标测定：利用双能X线骨密度测试仪（DXA）测定腰椎（L1-L4）、股骨颈和粗隆区的骨密度（bone mineral density，BMD）值。9）骨代谢指标的测定：空腹状态下采集患者静脉血，分离血清后，采用全自动生化分析仪检测血清钙、磷和碱性磷酸酶（ALP）水平。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料采用$\stackrel{-}{x}\pm s$表示，两组比较采用t检验；计数资料采用例（%）表示，比较采用χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前、术后UCLV、ASES、Constant-Murley评分比较

两组患者术后UCLV评分、ASES评分、Constant-Mueley评分均明显高于同组术前，差异有统计意义（P＜0.05）；观察组术后ASES评分显著高于对照组（P＜0.05），但两组术后UCLV评分、Constant-Mueley评分比较无明显差异（P＞0.05），见表2。

注：^a与同组术前比较，P＜0.05；^b与同时点对照组比较，P＜0.05

2.2 两组手术前后肩关节前屈活动度、外旋活动度、外展活动度比较

两组患者术后肩关节前屈活动度、外旋活动度、外展活动度均显著高于同组术前（P＜0.05），但两组的上述指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

注：^a与同组术前比较，P＜0.05

2.3 两组手术前后VAS评分比较

两组患者术后48 h、72 h的VAS评分均显著低于术前（P＜0.05），观察组术后24 h、48 h、72 h VAS评分明显低于对照组，差异有统计意义（P＜0.05），见表4。

注：^a与同组术前比较，P＜0.05； ^b与同时点对照组比较，P＜0.05

2.4 两组术后并发症比较

观察组术后并发症总发生率为13.33%，低于对照组的33.33%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

注：^a与对照组比较，P＜0.05

2.5 两组术前、术后IL-37、IL-6、MMP-2对比

两组术前IL-37、IL-6、MMP-2无明显差异（P>0.05）；术后，IL-37均较同组术前升高，且观察组高于对照组，IL-6、MMP-2均比同组术前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。

注：^a与同组术前比较，P＜0.05；^b与同时点对照组比较，P＜0.05

2.6 两组术前、术后BMD值对比

两组患者术前股骨颈、腰椎（L₁-L₄）、粗隆区BMD值对比无明显差异（P>0.05），术后，两组患者上述3个部位的BMD值均高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表7。

注：^a与同组术前比较，P＜0.05；^b与同时点对照组比较，P＜0.05

2.7 两组术前、术后血清钙、磷、碱性磷酸酶水平对比

两组术前血清钙、血清磷、碱性磷酸酶水平无明显差异（P>0.05）；术后，两组血清钙水平均升高，且观察组高于对照组，血清磷、碱性磷酸酶水平均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表8。

注：^a与同组术前比较，P＜0.05；^b与同时点对照组比较，P＜0.05

3 讨论

目前研究认为血供不足、创伤和肩部慢性撞击损伤是导致肩袖损伤的主要原因^[12]。老年肩袖损伤患者通常伴有肩袖肌腱炎、肩峰撞击、肩袖撕裂等病理变化，这些问题可能会促进肩袖撕裂的进一步恶化，导致患者遭受严重的肩部疼痛和关节活动限制。采用肩袖修补术治疗的主要目的是恢复肩袖下部与三角肌在冠状面的平衡，以及肩袖前后部在水平面的平衡，以确保肩关节的连续性和完整性^[13]。临床上常用的肩袖修补术式包括传统开放术式、关节镜辅助的小切口修复术和全关节镜下修复术。传统开放手术对患者体位的要求高，术后疤痕较大，肩关节易发生粘连，术后疼痛较严重，且早期难以进行活动，这对老年患者而言并不适用^[14]。随着关节镜技术的广泛应用，关节镜辅助下的肩袖修复展现出多项优势，如术中视野广阔、解剖结构清晰、操作精准、对周围软组织损伤小，并且允许早期进行功能性锻炼，患者满意度较高^[15-16]。目前中医疗法辅助治疗逐渐被应用于肩袖损伤伴骨质疏松逐渐患者，在结合手术治疗的基础上可以给予中草药来增强患者骨骼及肌肉的活性及功能。

本研究结果表明，两组患者的UCLV评分、Constant-Mureley评分及肩关节的前屈、外旋、外展活动度方面均明显优于治疗前，说明全关节镜下肩袖修补术能有效恢复肩关节的功能，提高患者的生活质量。关节镜手术通过小切口直接进入关节，最大限度地保留了周围软组织的完整性，进一步优化了手术结果和患者的术后恢复^[17]。但观察组患者上述指标与对照组患者比较，差异无统计学意义，表明肩袖修补术在恢复肩关节功能方面已相当有效，使得补筋丹的附加效果不明显，说明补筋丹可能对于肩关节的机械功能和结构恢复没有直接影响，但补筋丹对患者IL-37、IL-6、MMP-2水平、BMD值、血清钙、磷、碱性磷酸酶水平均具有改善作用，同时结果显示，观察组在ASES评分、手术后72 h内的疼痛评分和并发症的总发生率方面，显著优于对照组，补筋丹中含有五加皮、川牛膝、菟丝子、肉苁蓉等活血化淤、舒筋通络的药物，增强了全关节镜下肩袖修补术的疗效，补筋骨、益气血、通经络的作用，其中五加皮皂苷、黄酮和挥发油等，具有明显的抗炎和镇痛作用，有效促进血液循环和消除瘀血，菟丝子特别有助于改善微循环和增强免疫功能，而川牛膝和肉苁蓉则有助于舒筋活络和促进骨骼及软组织的修复，这些复合药理作用不仅减轻了术后疼痛，促进了患者肌肉、骨骼的功能恢复，而且提高了手术的整体疗效 ^[18]。

IL-37能够抑制巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）的表达，并抑制STAT3的表达和激活，从而有助于防止骨质疏松的发生^[19]。MMP是一族锌离子依赖性内肽酶，广泛存在于各种结缔组织中，MMP-2、MMP-9属Ⅳ型胶原酶，成骨细胞分泌的MMP-2变化可反映骨代谢过程，成骨细胞分泌的MMP-2释放进入血液循环，血清MP-2水平随着骨转换的增快而增加^[20]。本研究中两组患者IL-37升高，观察组显著高于对照组，IL-6、MMP-2降低，且观察组更低。观察组治疗后的股骨颈、腰椎（L₁-L₄）、粗隆区骨密度BMD值明显高于对照组，两组术后血清钙水平均升高，且观察组高于对照组，血清磷、碱性磷酸酶水平均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义。补筋丹中的组分可能影响于机体的炎症因子通路而发挥治疗作用，现代药理学研究认为，补筋丹中含有的熟地含有的多糖成分可能对STAT3通路存在显著影响，从而显著改善患者体内促炎因子和相关蛋白的表达量^[21]。也有研究采用代谢组学的分析手段发现川牛膝可改善膝骨关节炎大鼠的一般体征指标，降低大鼠血清中MMP-3的含量^[22]。

综上，对老年肩袖损伤伴骨质疏松患者，采用全关节镜下肩袖修补术联合补筋丹可有效改善对患者UCLV评分、ASES评分、Constant-Mueley评分及骨关节功能及评分，改善疼痛程度、改善骨质疏松的同时，具有较低的并发症总发生率，抑制机体炎症反应，值得临床推广。

参考文献