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膝关节前交叉韧带是稳定膝关节的重要结构，可防止胫骨沿股骨向前移位[1]。其最主要的功能是在屈膝时防止胫骨对股骨的前移及股骨内旋，控制不同屈膝角度的膝关节内外翻[2-3]。前交叉韧带手术重建的目的是帮助患者消除患侧的肿胀和疼痛，恢复关节活动度和肌肉力量，重新工作和运动，预防膝关节的继发性损害[4-6]。膝关节的关节液的含有玻璃酸钠，治疗膝关节炎时，玻璃酸钠必不可少。玻璃酸钠又名透明质酸钠，目前市面上分为注射用玻璃酸钠和合成类玻璃酸钠[7]。为保障与提高该手术的治疗效果，术后需对患者实施康复训练，继而避免关节发生僵硬或粘连等不良情况。舒筋逐瘀外洗方具有舒筋活血止痛的功效，方剂出自《中医伤科学讲义》[8-9]。但采用中药方剂和康复锻炼联用于前交叉韧带手术重建术后的效果尚未明确。本研究探讨强化康复训练联合自拟舒筋活血洗方对关节镜下膝前交叉韧带重建术后早期膝关节功能及步态周期特征的影响。
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1 资料与方法
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1.1 临床资料
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选取2021年6月—2022年6月于秦皇岛市第一医院收治并行关节镜下膝前交叉韧带重建术治疗的72例患者，按照其入院顺序分为对照组与观察组各36例。入选标准：1）膝关节反复扭伤；2）有膝关节不稳感；3）合并膝关节半月板或其他重要稳定结构损伤；4）有明确膝关节软骨损伤需要修复者[10]；5）确诊为前交叉韧带损伤者。排除标准：1）韧带断裂多年，软骨损伤非常严重；2）伴有严重精神障碍、躯体疾病者，见表1。患者均签署知情同意书。
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1.2 方法
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对照组于关节腔内注射玻璃酸钠（规格：2 mL∶20 mg；批准文号：国药准字H10960136；企业名称：山东博士伦福瑞达制药有限公司）25 mg，每周1次，连续5次，按症状轻重适当增减给药次数。1）平衡板训练：平衡板训练从膝关节0°膝屈曲位过渡到膝关节0°～30°膝屈曲位[11]。2）固定自行车训练：指导患者于固定自行车上以患侧与健侧交替、用力踩踏自行车脚踏板的方式进行训练，并逐渐增加其速度与阻力。3）半蹲训练：分别采用单腿与双腿半蹲的方式进行训练，并逐渐增加训练时间。4）慢跑训练：主要采用前进跑、后退跑、“S”形跑及变速加快跑等方式进行训练。上述训练每天2次，15～30 min/次，连续训练3个月后，对其膝关节功能进行评价。
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观察组在对照组的基础上给予自拟舒筋活血方治疗，方剂由我院中药房开具，方剂组成：伸筋草9 g，当归9 g，海桐皮9 g，钩藤9 g，秦艽9 g，独活9 g，乳香6 g，没药6 g，川红花6 g，水煎，服用5周。
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典型病例：患者男性，38岁，主因扭伤致右膝关节疼痛、不稳1年半入院，查体示右膝过伸过屈痛（+），前抽屉试验（+），Lachman检查（+），膝关节外侧间隙压痛（+），行关节镜下膝前交叉韧带重建术。患者术前右膝关节MRI影像结果见图1，术前及术后相应的影像结果及原始术后展示结果见图2、3。
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图1 患者术前右膝关节MRI
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图2 患者术前影像图
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1.3 观察指标
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1）采用视觉模拟评分法（VAS）评价两组患者膝关节疼痛程度：在白纸上用直尺画一条10 cm的直线，直线一端表示无痛（0分），另一端表示极痛（10分），0~10分表示疼痛程度的范围，分数越高表明疼痛越重[12]。2）采用Lysholm膝关节功能评分评价患者膝关节恢复情况：分值0~100分，分数越高表明膝关节功能恢复越好[13]。3）步态稳定性评价：于治疗前后采用龙骨王体感复健系统测量患者的步频、步幅、患侧支持相及患侧摆动相等步态时空参数，以评估患者步态稳定性，测量3次取平均值。4）观察腱骨愈合指标：包含螺钉隧道扩大程度及腱-骨节点T2值。
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图3 患者术后影像图及伤口缝合图
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1.4 统计学分析
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采用SPSS18.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以表示，两组比较行t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
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2.1 两组患者术前、术后3个月VAS评分比较
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术前，两组VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，两组VAS评分均低于术前，且观察组VAS评分低于对照组（P＜0.05），见表2。
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注：a与同组术前比较，P＜0.05；b与对照组比较，P＜0.05
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2.2 两组患者术前及术后3个月Lysholm膝关节功能评分比较
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术前，两组Lysholm膝关节功能评分差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，两组Lysholm膝关节功能评分均低于术前，且观察组Lysholm膝关节功能评分高于对照组（P＜0.05），见表3。
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注：a与同组术前比较，P＜0.05；b与对照组比较，P＜0.05
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2.3 两组患者术前及术后3个月步态稳定性水平比较
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术前，两组患者步频、步幅、患侧支持相、患侧摆动相等步态稳定性指标无统计学差异；术后3个月，两组患者步频、步幅、患侧支持相、患侧摆动相高于术前，且观察组上述指标优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
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注：a与同组术前比较，P＜0.05；b与对照组比较，P＜0.05
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2.4 对比两组患者术前及术后3个月腱骨愈合水平
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术前，两组患者螺钉隧道扩大程度、腱-骨节点T2值差异无统计学意义，术后3个月，观察组螺钉隧道扩大程度高于对照组，腱-骨节点T2值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且观察组上述指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。
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3 讨论
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前交叉韧带断裂约占运动损伤的70%以上[14-15]。它的损坏对人体膝关节的稳定性具有严重影响，并会给患者生活带来严重阻碍[16-17]。关节镜手术可以将手术过程放大为高清晰度图像，供医生手术观察[18-19]。相比传统手术，关节镜手术具有创伤小、恢复快、诊断准、操作精、处理全、外观美等优点[20-22]。其主要用于治疗膝、肩、踝关节的常见疾病：如骨性关节炎、滑膜炎、关节内游离体、半月板损伤、交叉韧带断裂、胫骨髁间嵴骨折、肩周关节炎、冻结肩、肩峰撞击症、肩袖损伤、Bankart损伤、踝关节撞击症等[23-24]。关节镜手术适用广，禁忌证少，是目前骨科中最理想的诊断与微创手术治疗方式，是治疗前交叉韧带损坏的主要方式[25]。膝关节伸直功能直接关系到肢体是否在功能上等长，即正常步态及能否正常发力，对于日常生活具有重要影响[26-27]。
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注：a与同组术前比较，P＜0.05；b与对照组比较，P＜0.05
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术后康复训练可有效保障关节镜下膝前交叉韧带重建术的临床效果，继而加快患者膝关节功能的恢复速度[28-29]。平衡板训练可增加身体动态平衡，提高肌肉与神经的整合力[30]。固定自行车训练是一项关节不会负重的运动，对于关节功能的保持、恢复及锻炼都能起到极大的作用[31]。半蹲训练可提高下肢支撑力量，改善膝盖的稳定性[32-33]。正常情况下，膝关节腔内都会有一些少量的关节滑液，能够降低磨损，进而延长关节寿命。玻璃酸钠是人体关节内存在的一种类似于润滑剂的成分，主要起到润滑、营养和保护关节软骨的作用[34-35]。外源性透明质酸能抑制软骨的进一步破坏，改善关节的功能，减轻炎性反应甚至修复软骨损伤等功效[36-37]。
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伸筋草为石松科草本植物石松的带根全草，具有祛风散寒、除湿消肿、舒筋活血之功效。当归有补血、活血的功效，主治跌扑损伤。《海药本草》对海桐皮有说明：“主腰脚不遂，顽痹腿膝疼痛。”[38]。《本草征要》对钩藤有过说明：“舒筋除眩，下气宽中。”秦艽具有祛风除湿，和血舒筋，清热利尿的功效。独活具有祛风、胜湿、散寒、止痛的功效[39]。《本草纲昆》曰：“乳香香窜，入心经，活血定痛，故为痈疽疮疡，心腹痛要药”，因此乳香常被用于治疗痛经、经闭、风湿痹痛，心腹疼痛，跌打伤痛，痈疽疮疡等证[40]。没药在《药性论》中有说明：“主打搕损，心腹血瘀，伤折踒跌，筋骨瘀痛，金刃所损，痛不可忍，皆以酒投饮之。”《本草正义》有云：“藏红花，降逆顺气，开结消瘀”，可得知藏红花可促进巨噬功能，增强细胞免疫力，提高人体抵抗力；并且能及时促进人体血液循环的血氧供给；还能调节内分泌，消除因失调引发的色斑[38-39，41]。
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本研究结果显示，术后3个月，观察组患者步频、步幅、患侧支持相、患侧摆动相等步态稳定性水平明显优于对照组，观察组患者螺钉隧道扩大程度、腱-骨节点T2值水平明显优于对照组，说明关节腔内注射玻璃酸钠联合舒筋活血方干预对患者的跟腱、骨关节的恢复具有明显的促进作用，而患者的步态稳定性与跟腱、骨关节密切相关，二者相互联系，腱骨愈合的程度决定了患者的步态稳定性，自拟舒经活血方可以有效调节患者腱骨组织周围的愈合及血液运行，一定程度加速了术后的愈合，而步态稳定性也关乎到患者的预后。
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综上所述，关节镜下膝前交叉韧带重建术后接受关节腔内注射玻璃酸钠联合舒筋活血方干预，对早期膝关节功能的有积极影响，可明显改善患者术后步态稳定性期腱骨愈合水平，加快膝关节功能恢复速度。
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摘要
目的：探讨强自拟舒筋活血方对行关节镜下膝前交叉韧带重建术的患者术后早期膝关节功能、腱骨愈合及步态周期特征的影响。方法：选取本院2021年6月—2022年6月收治并实施关节镜下膝前交叉韧带重建术治疗的72例患者，分为对照组与观察组各36例。对照组实施关节腔内注射玻璃酸钠联合强化康复训练，而观察组则在此基础上给予自拟舒筋活血洗方治疗。比较两组患者临床治疗效果。结果：术后3个月，观察组的视觉模拟评分（VAS）低于对照组[（1.07±0.50）分 vs （3.42±0.35）分]，Lysholm膝关节功能评分高于对照组[（81.20±15.30）分 vs （62.14±13.42）分]，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者患侧支持相和摆动相，步频和步幅等步态稳定性水平显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者螺钉隧道扩大程度、腱-骨节点T2值水平明显优于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：关节镜下膝前交叉韧带重建术后接受关节腔内注射玻璃酸钠联合舒筋活血方干预，对早期膝关节功能有积极的影响，可明显改善患者术后步态稳定性与腱、骨愈合水平，加快膝关节功能的恢复速度。
Abstract
Objective To explore the effect of this prescription on early postoperative knee function, tendon bone healing and gait cycle characteristics in patients undergoing arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Methods A total of 72 patients admitted to our hospital from June 2021 to June 2022 who underwent arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction were selected and divided into control group and observation group, 36 patients in each group. The control group was given joint injection of sodium hyaluronate combined with intensive rehabilitation training, while the observation group was given combined treatment with self-designed Shujin Huoxue washing formula on this basis. The clinical status of the two groups was compared. Results Three months after operation, VAS score of observation group was lower than that of control group[（1.07±0.50）points vs （3.42±0.35）points], Lysholm knee function score of observation group was higher than that of control group[（81.20±15.30）points vs （62.14±13.42）points], and the comparison differences were statistically significant (P＜0.05). The gait stability level of patients in the observation group with equal stride frequency, stride length, affected side support phase and affected side swing 3 months after surgery was significantly better than that in the control group, and the comparison differences were statistically significant (P＜0.05). After treatment, the screw tunnel enlargement degree and tenon-bone node T2 value of patients in the observation group were significantly better than those in the control group, all the differences were statistically significant (P＜0.05). Conclusion Intraarticular injection of sodium hyaluronate combined with Shujin Huoxue prescription after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction has a positive image on early knee function, significantly improving postoperative gait stability and tendon and bone healing level of patients, and speed up the recovery of knee function.
