肩袖是由小圆肌、冈下肌等多个肌肉组成的类似于袖口状外形的肌群组织，包裹在患者的肩关节四周，可维持肩关节及上臂正常活动的重要附属肌群组织，也是维持肱骨头和关节盂正常活动的重要支点^[1-2]。肩袖损伤是患者受到外伤或自身剧烈运动导致的肌腱软组织的结构功能损伤，患者表现为颈肩部的剧烈疼痛，活动后加重，以及肩关节无力和活动功能受限，严重影响患者的正常生命活动状态^[3]。对于肩袖部分损伤患者以消除疼痛、局部抗炎等保守治疗为主，而对于肩袖完全损伤患者应采取手术治疗，以关节镜下肩袖修补术为常用术式^[4]。为了恢复患者正常的肩关节活动功能，患者在术后仍然需要给予相应的干预治疗措施，常规的治疗措施主要是以非甾体抗炎药缓解患者术后的疼痛感，并给予康复训练措施促进患者肩关节功能的恢复^[5]。这些常规干预手段虽有一定的效果，但起效较慢，效果不足，对肩关节功能恢复效果欠佳。中医认为肩袖损伤属于“伤筋”“痹症”的范畴，是由于患者肝肾渐衰、气血亏虚、血瘀脉中，以致于出现气滞血瘀和筋骨失养而发病，病机根本在于气血不足导致的气滞血瘀症，中医治疗应从补肾益气、行气通痹、祛瘀止痛等方面入手^[6]。益气活血汤为中医经典方剂，出自中医典籍《医林改错》中，具有补中益气、活血祛瘀、通络止痛的功效，既往用于各种气滞血瘀症的治疗效果良好^[7]。本文以肩袖损伤患者为对象，在关节镜下肩袖修补术后给予益气活血汤内服治疗，评估对患者的治疗效果及对肩关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2023年6月宝鸡市中医医院收治的90例气滞血瘀型肩袖损伤患者，采用随机数表法分为观察组和对照组，每组45例。观察组：男23例，女22例，年龄42~76（56.38±6.98）岁，病程2~8（4.33±1.78）个月，损伤部位：左肩21例，右肩24例；对照组：男25例，女20例，年龄43~78（58.09±7.90）岁，病程2~9（4.59±1.83）个月，损伤部位：左肩23例，右肩22例；两组基本资料无统计学差异（P>0.05）。纳入标准：1）患者经MRI、X射线检查确诊为肩袖损伤且符合《肩袖损伤的处理临床实践指南（2019年）解读》^[8]中标准；2）患者中医辨证分型为气滞血瘀型，症见肩部肿痛、青瘀血斑、舌紫暗、脉弦涩^[9]；3）患者经保守治疗无效；4）均接受关节镜下肩袖修补术治疗，具有手术治疗指征；5）患者对益气活血汤无禁忌证；6）患者知情同意本研究。排除标准：1）伴有其他肩部疾病如肩部骨折、肩关节炎等疾病患者；2）合并全身性炎症感染的患者；3）认知功能差不能配合术后康复训练的患者；4）未按治疗方案接受药物治疗的患者；5）观察指标数据收集不完整的患者。研究方案经过宝鸡市中医医院医学伦理委员会批准（批号：BJSZYYY-LWTG-20240105）。

1.2 治疗方法

两组患者均进行关节镜下肩袖修补术治疗，对照组术后进行常规的抗生素抗感染治疗，并在术后第1天以布洛芬缓释胶囊（中美天津史克制药，国药准字H10900089，规格：0.3 g）口服，每次0.3 g，2次/d，连续治疗7 d。同时患者进行康复训练干预，患者于术后第1天开始进行早期康复训练干预，包括对患者的腕、肘、指间、掌指、颈部等关节的被动和主动训练，根据患者的康复情况依次进行肩关节的运动训练包括关节前屈、后伸、上举、外展、内收等，并以抗阻训练的方式对患者肩部肌群的肌力水平进行锻炼，恢复患者的肩部肌力强度和运动耐力，所有康复训练内容均由同一名康复科医师指导完成，连续干预6周。

观察组在对照组基础上增加益气活血汤内服治疗，抗感染治疗、布洛芬治疗及康复训练方案同对照组，同时在术后第1天开始以益气活血汤内服，方剂组成为：黄芪30 g，当归18 g，赤芍14 g，炒桃仁10 g，红花10 g，桂枝10 g，秦艽12 g，姜黄10 g，延胡索10 g，甘草6 g，1剂/d，水煎煮得药汤200~300 mL，分两次服用。1个疗程为14 d，共治疗3个疗程。

1.3 评价指标

1.3.1 临床疗效比较

参照《中药新药临床研究指导原则》^[9]制定。显效：患者肩部疼痛、肿胀等症状基本消退，中医证候积分及疼痛评分下降＞80%，肩关节活动度恢复正常；有效：患者各项症状显著减轻，中医证候积分及疼痛评分下降30%~80%，肩关节活动度显著改善；无效：患者症状无改善，中医证候积分及疼痛评分下降＜30%，肩关节活动度无改善。总有效率=显效率+有效率。

1.3.2 中医证候积分比较

于术前、术后第6周评估中医证候积分，包括肩部肿痛、青瘀血斑、舌紫暗、脉弦涩，每项按严重程度无、轻、中、重记为0、2、4、6分，分值越低，证候越轻^[9]。

1.3.3 肩关节活动度比较

于患者术前、术后第6周采用ALPHA M10型关节活动测量仪（江苏优迈思测控技术有限公司）测量患者肩关节的外展、内收、前屈、后伸活动度。

1.3.4 炎症因子水平比较

于术前、术后第6周采集空腹肘静脉血3 mL，以SIE-CH30-6型高速离心机（广州市信亦达医疗科技公司）离心得血清学标本，以ELISA法检测患者的基质金属蛋白酶13（MMP-13）、软骨寡聚基质蛋白（cartilage oligomeric matrix protein，COMP）、单核细胞趋化蛋白4（MCP-4）水平，检测仪器为PORABIO型多功能酶标仪（杭州普睿博仪器有限公司），试剂盒购于上海常达恩生物科技有限公司。

1.3.5 肩关节功能恢复评分比较

在术前、术后第6周时采用洛杉矶加州大学关节功能评分（University of California，Los Angeles Joint Function Score，UCLA）^[10]量表评估患者的肩关节功能恢复状况。UCLA量表包括疼痛（10分）、功能（10分）、主动前屈活动度（5分）、前屈力量（5分）、患者满意度（5分）评分项，总得分35分，得分越高提示患者的肩关节功能恢复越好。

1.3.6 不良反应发生率

记录并比较两组患者的不良反应发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0分析数据，计量数据以$\stackrel{-}{x}\pm s$表示，组间比较采用t检验，计数资料以n（%）表示，组间比较行χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

注：^a与对照组比较，P＜0.05

2.2 两组中医证候积分比较

治疗前，两组中医证候积分差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组肩部肿痛、青瘀血斑、舌紫暗、脉弦涩评分均低于治疗前，且观察组均低于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两组肩关节活动度比较

治疗前，两组关节活动度差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组关节活动度均高于治疗前，且观察组肩关节活动度高于对照组（P＜0.05），见表3。

2.4 两组炎症因子水平比较

治疗前，两组炎症因子水平差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组MMP-13、COMP、MCP-4均低于治疗前，且观察组低于对照组（P＜0.05），见表4。

注：^a与本组治疗前比较，P＜0.05；^b与对照组比较，P＜0.05

注：^a与本组治疗前比较，P＜0.05；^b与对照组比较，P＜0.05

注：^a与本组治疗前比较，P＜0.05；^b与对照组比较，P＜0.05

2.5 两组肩关节功能恢复评分比较

治疗前，两组UCLA评分差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组UCLA各维度评分均高于治疗前，且观察组高于对照组（P＜0.05），见表5。

2.6 两组不良反应发生率比较

观察组不良反应发生率为11.11%（5/45），其中头晕头痛2例、食欲减退1例、皮疹1例、腹痛腹泻1例，对照组不良反应发生率为8.89%（4/45），其中头晕头痛1例、食欲减退1例、皮疹1例、腹痛腹泻1例，两组差异无统计学意义（χ²=0.123，P =0.725）。

注：^a与本组治疗前比较，P＜0.05；^b与对照组比较，P＜0.05

3 讨论

肩袖损伤是骨外科常见的一种肩关节及附属肌腱组织损伤性疾病，在临床上有较高的发病率，主要出现在中老年人群中，此类患者由于年龄的增长，身体机能的下降，以及肌群组织的萎缩和肌力的下降，出现肩袖组织的退行性改变，并在外力作用下导致肩袖损伤发生。对于肩袖损伤严重的患者首选手术治疗，手术方法是在患者肩关节处切开置入关节镜，在关节镜的指引下对肩袖损伤部位的肌腱组织进行缝合修补，以恢复肩袖组织的正常结构^[11]。除了手术治疗外，术后进行必要的辅助治疗干预是恢复患者肩关节活动功能的必要举措。常规的术后措施以非甾体镇痛抗炎药缓解患者术后的疼痛感，并进行肩关节康复训练干预。本研究中对照组以此常规手段干预，患者总有效率为73.33%，表明常规治疗手段的效果欠佳，主要是因为西药镇痛治疗仅能缓解患者的疼痛感，康复训练多为物理干预，并未触动患者的病机根本，治疗效果有限。

中医认为气滞血瘀型肩袖损伤属于“伤筋”“痹症”的范畴，患者的年龄增长致肝肾渐衰和气血亏虚，而肾主骨、肝主筋，肝肾不足则导致筋骨失去濡养^[12]。气血亏虚则导致气行不畅，气不行血，致使气滞血瘀，血瘀脉中，使得手术创伤部位脉络痹阻、筋脉失养。因此，根据中医辨证分析认为本病的病机在于气血不足导致的气滞血瘀症，治疗则应侧重于补益肝肾、益气活血、行气通痹、祛瘀止痛等^[13]。本观察组给予益气活血汤治疗，总有效率有显著的提升，表明该中医方剂对于肩袖损伤术后有良好治疗效果。益气活血汤全方由黄芪、当归、赤芍、炒桃仁、红花、桂枝、秦艽、姜黄、延胡索、甘草等多味中药材组成，方中黄芪具有补中益气、扶正固本的功效，当归则可补血活血、调经止痛，赤芍可清热凉血、散瘀止痛，炒桃仁则能健脾益气、燥湿利水，红花则是活血通络、散瘀止痛之良药，桂枝具有祛风除湿、通痹止痛的功效，秦艽具有祛风湿，清湿热，止痹痛，退虚热的功效，姜黄可破血行气、通络止痛，延胡索则有活血行气、通络止痛的功效，甘草则能理气宽中，使诸药调和^[14-15]。全方诸药合用，配伍合理，共奏补肝益肾、益气补虚、活血行气、散瘀止痛、强筋续骨的功效，进而对肩袖损伤术后有良好的康复效果，由此患者的肩部肿痛、酸软无力、头晕耳鸣、舌紫脉细等中医证候有显著改善。

肩袖损伤后患者的肩关节活动功能下降，表现为各个方向的活动度下降，本研究中观察组治疗后的肩关节活动度包括外展、内收、前屈、后伸均高于对照组，表明益气活血汤的应用能够提升患者术后的肩关节活动度，得益于该中医方剂良好的活血祛瘀、疏通经络和强筋续骨的功效，有助于手术缝合部位肩袖组织的愈合，恢复正常的肩关节活动功能。肩袖损伤过程也会导致炎症反应的发生，伴有炎症因子的异常表达，MMP-13是基质金属蛋白酶家族成员，其分子表面有多种受体，具有趋化因子的作用，可介导细胞增殖转移分化和凋亡过程，与炎症反应发生密切相关^[16]。COMP属于糖蛋白C家族中成员，是存在于细胞外基质的非胶原蛋白，能够与细胞表面黏附分子、趋化因子结合，参与炎症反应、免疫损伤等多种病理过程，其水平升高可反映关节病变和软骨损伤程度^[17]。MCP-4是单核趋化因子家族成员，在炎症反应过程扮演重要作用，当机体受到炎症性刺激后会增加MCP-4的合成释放，并参与炎症反应的进展^[18]。本研究中观察组上述因子水平低于对照组，表明该方剂可抑制炎症因子水平的表达，得益于该方剂具有祛风除湿、消肿止痛的功效，减轻各种炎症刺激反应的发生，并且经现代药理学研究表明益气活血汤方中赤芍活性成分如β-蒎烯、β-丁香烯等具有抗菌抗炎和抗氧化应激的作用，进而抑制炎症反应水平^[19]。在预后肩关节功能恢复评分比较中，本观察组UCLA各项评分均高于对照组，表明益气活血汤的应用能够改善患者的肩关节功能，提升患者的远期疗效。

综上所述，益气活血汤对气滞血瘀型关节镜下肩袖修补术后患者治疗效果良好，可减轻患者中医证候，提高肩关节活动度，抑制炎症因子表达，恢复患者的肩关节活动功能，治疗安全性良好。

参考文献