髋部骨折是骨伤科常见疾病，在老年人群中患病率较高，与老年人骨质疏松、身体机能、视力、平衡能力下降，产生跌倒或外力损伤相关^[1-2]。对于老年髋关节骨折患者，老年髋部骨折主要进行手术治疗，由于老年人常合并骨质酥松，术后可伴随肢体肿胀、骨折愈合不良情况，还需进行药物干预，加速骨折愈合^[3]。骨折在中医可归属到“筋痹”“骨瘘”“骨痹”范畴，与老年人群素体虚弱，肝肾亏虚，精血生化乏源，筋骨无以滋养，筋骨不利相关^[4]。《难经》言：“气主煦之，血主濡之”，骨折伤及血气，经络不通，导致气血凝滞，中医学认为，肾主骨生髓，采用补肾活血法治疗髋部骨折已被广泛应用于临床^[5-7]，该病临床应以补肾固精、活血化瘀、强健筋骨为治疗原则。老年髋部骨折患者肝肾亏虚为本，瘀血为标，肝肾不足则致骨骼失养、骨络瘀痹、骨质枯槁而骨折，补肾活血汤具有补肝肾、强筋骨、续折伤、活血止痛的功效。本研究观察了补肾活血汤对老年髋部骨折术后骨密度及骨折愈合的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2023年1月—2023年10月于上海市宝山区中西医结合医院治疗的老年髋部骨折患者150例，按随机数字表法分为两组。观察组75例，其中女性47例，男性28例；年龄61~83岁，平均年龄（70.19±3.24）岁，病程3 h~5 d，平均病程（1.74±0.42）d；对照组75例，其中女性45例，男性30例；年龄60~84岁，平均年龄（70.37±3.06）岁，病程：2 h~6 d，平均病程（1.89±0.51）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究已通过我院医学伦理委员会审核批准（审批号：202308）。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《老年髋部骨折的骨质疏松症诊疗专家共识》^[8]诊断髋部骨折：1）髋部有外伤史；2）髋部有皮下瘀斑或肿胀，患肢短缩畸形、外旋，患肢纵向叩击痛阳性，患肢骨大粗隆附近或腹股沟区股存在压痛，患髋活动受限；3）CT或X线检查提示股骨粗隆间、股骨颈骨折；4）骨密度提示骨质疏松。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中药新药临床研究指导原则》^[9]，辨证分型为肝肾亏虚证：主症：骨连未坚，肢体萎软，腰膝酸痛；次症：神疲乏力，脉细，舌淡红，苔薄。

1.3 纳入标准

1）符合诊断标准者；2）签署知情同意书者；3）年龄60~85岁；4）符合微创内固定手术指征，并进行微创内固定手术治疗者；5）依从性良好者；6）自愿参与研究。

1.4 排除标准

1）对本次所用药物过敏者；2）骨折前存在肢体功能障碍者；3）合并免疫系统病、传染病、恶性肿瘤、免疫缺陷、凝血异常者；4）严重肝、肾功能不全者；5）精神障碍、老年痴呆者；6）髋部原发肿瘤、转移瘤产生的病理性骨折者。

1.5 方法

对照组：所有患者均进行微创内固定手术治疗，术后予常规抗感染治疗，病情稳定后可逐渐进行肢体功能训练，麻醉消失后行踝关节肌肉泵训练，肌力恢复行下肢股四头肌等张、等长收缩训练、肢体抬高训练，逐步行髋关节屈伸训练，循序渐进，预防深静脉血栓，1周左右鼓励患者床边活动，适当下地扶拐杖站立、行走活动等。并服用钙尔奇D片（惠氏制药有限公司，H10950029），1片/d，术后第1天开始口服。连续干预3个月。

观察组：在对照组干预基础上采用补肾活血汤治疗，方药组成：淫羊藿30 g，续断20 g，赤芍20 g，川芎20 g，知母15 g，莪术12 g，熟地黄20 g，牡蛎15 g，黄芪20 g，1剂/d，由本院中药房提供，术后第1天起早晚饭后各服用150 mL。连续治疗3个月。

1.6 观察指标

1.6.1 临床疗效^[9]

显效：症状消失，证候积分减少70%；有效：症状好转，证候积分减少30%；无效：未达到以上标准者。总有效率（%）=（显效例数+有效例数）/总数×100%。

1.6.2 中医证候评分

治疗前、后评价患者骨连未坚、肢体萎软、腰膝酸痛、神疲乏力情况，0分：无症状；2分：轻度症状；4分：中度症状；6分：重度症状。

1.6.3 肿胀程度

术后1、10 d测量患侧、健侧大腿周经，两者差即为肿胀程度。

1.6.4 6点行为评分法（BRS-6）

术后1 d、10 d给采用BRS-6评价患者疼痛情况，将疼痛程度分为6级，无疼痛为0分，剧烈疼痛为5分，分数与疼痛程度呈正相关。

1.6.5 骨密度值

术前、术后3个月采用X线骨密度测量仪（Dexa Pro-I）检测髋部骨密度值。

1.6.6 骨痂评分

术前、术后3个月给予骨痂评分：无外骨痂，记为0分；骨折线比较模糊，内骨痂生长，记为1分；骨折内骨痂较多，记为2分；骨折线已消失，骨折端骨痂连接，记为3分。

1.6.7 血液学指标

术前、术后3个月抽取患者空腹静脉血5 mL，采用化学发光法检测患者丙二醛（MDA）水平；采用酶联免疫吸附试验法检测晚期糖基化终末产物（AGEs）、生长分化因子15（GDF15）水平；采用化学发光法检测患者骨保护素（OPG）、骨碱性磷酸酶（BALP）水平；采用血液自动分析仪检测患者血钙水平。

1.7 统计学方法

采用SPSS 23.0软件分析数据，计数资料以例（%）表示，采用秩和检验，计量资料以$\stackrel{-}{x}\pm s$表示，采用t检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

观察组总有效率为94.67%，对照组为80.00%，观察组患者总有效率高于对照组（P＜0.05），见表1。

注：^a与对照组比较，P＜0.05

2.2 两组中医证候评分比较

术后，两组中医证候评分低于术前（P＜0.05），观察组中医证候评分低于对照组（P＜0.05），见表2。

注：^a与本组术前相比，P＜0.05；^b与对照组相比，P＜0.05

2.3 两组肿胀程度、BRS-6评分比较

术后10 d，两组肿胀程度、BRS-6评分较术后1 d降低（P＜0.05），观察组肿胀程度、BRS-6评分低于对照组（P＜0.05），见表3。

注：^a与本组术后1 d相比，P＜0.05；^b与对照组相比，P＜0.05

2.4 两组髋部骨密度值、骨痂评分、骨折愈合时间比较

术后3个月，两组骨密度值、骨痂评分较术前升高（P＜0.005），观察组骨密度值、骨痂评分高于对照组（P＜0.005），观察组骨折愈合时间短于对照组（P＜0.005），见表4。

注：^a与本组术前相比，P＜0.05；^b与对照组相比，P＜0.05

2.5 两组AGEs、GDF15、MDA水平比较

术后3个月，两组AGEs、GDF15、MDA水平均低于术前（P＜0.05），观察组AGEs、GDF15、MDA水平低于对照组（P＜0.05），见表5。

注：^a与本组术前相比，P＜0.05；^b与对照组相比，P＜0.05

2.6 两组OPG、BALP、血钙水平比较

术后3个月，两组BALP水平低于术前、OPG水平高于术前（P＜0.05），观察组BALP水平低于对照组、OPG水平高于对照组（P＜0.05），两组血钙水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

注：^a与本组术前相比，P＜0.05；^b与对照组相比，P＜0.05

3 讨论

髋部骨折是股骨粗隆间及股骨颈骨折的统称，其中95%髋部骨折发生于65岁以上老年人群，骨质疏松、跌倒等是产生髋部骨折的常见因素。随着年龄增加，产生骨质疏松症的机率增大，骨质疏松后患者骨量减少，骨质脆性增加，加上老年人群体质下降，行动不便，高血压、高血糖等因素产生晕厥，老年人跌倒易产生髋部骨折^[10]。老年人对钙的吸收能力降低，甲状腺激素及雌激素处于分泌异常状态，加速骨矿化，减少骨小梁数量，也导致骨小梁变细，骨微结构进一步受到破坏，影响老年人群的骨细胞正常代谢，骨松质、骨皮质丢失，增加骨骼逐渐脆弱^[11]。骨质疏松在绝经后的女性人群中发生病率更高，绝经后女性的激素处于异常状态，骨合成减少，对骨代谢产生影响^[12]。老年人群缺乏运动，规律适当的运动可提升成骨细胞的活性，减少骨量流失，当人体缺乏运动时，轻微外伤则易诱发骨折^[13-14]。此外，长期不良的生活习惯也是产生髋部骨折的危险因素^[15]。加上老年人群视力下降、肌肉力量减弱、认知能力退化、平衡感知力降低，跌倒在老年人群较为常见，跌倒后极易产生髋部骨折^[16]。

骨折在中医可归属“筋痹”“血瘀气滞”等范畴，暴力、跌仆外伤等均可产生骨折，且震荡经脉、伤筋、损伤血气，老年人群素体虚弱，肝肾亏虚，肾为先天之本，主骨生髓，肾虚则精血生化乏源，筋骨无以滋养，筋骨不利，易产生骨折；肝藏血，在体合筋，肝肾藏泻互用，肝血不足可导致肾精亏虚，二者亏虚，加重病情，筋骨无以滋养，不利于骨折愈合^[17]。补肾活血汤中，淫羊藿补肾、强筋骨，续断补肝肾、强筋骨、续折伤，为君药；熟地黄补血、益精填髓，牡蛎补肾、补虚强身、养血止痛，为臣药；黄芪补气、养血，赤芍清热凉血、散瘀止痛，莪术破血行气、消积止痛，知母消肿止痛，为佐药；川芎活血行气、止痛，为使药；诸药合用，共达补肝肾、强筋骨、续折伤、活血止痛之功。本研究结果表明：观察组患者总有效率较对照组高，骨连未坚、肢体萎软、腰膝酸痛、神疲乏力评分、肿胀程度、BRS-6评分较对照组低，说明补肾活血汤治疗可缓解老年髋部骨折术后患者疼痛及患肢肿胀，提高临床疗效，其机制可能与中医药多靶点、多途径发挥治疗作用有关。

间充质干细胞可分化为成骨，改善骨质，但充质干细胞的分化过程可促进线粒体呼吸，产生大量氧自由基，诱发氧化应激反应；年龄增加、激素水平异常等均会改变代谢途径，抗氧化物生成由此减少，而成骨细胞中合并大量氧自由基，可减少成骨细胞数量，降低成骨细胞活性，诱发骨质疏松^[18]。AGEs是氧化应激作用蛋白质产物，可与晚期糖基化终产物受体结合，刺激释放炎症因子，影响骨胶原交联，打破成骨细胞和破骨细胞平衡，诱发骨质疏松，抑制骨修复，最终导致骨强度降低、骨质疏松和骨折^[19-20]。MDA属于过氧化产物，在氧化应激损伤中高表达，反应髋部骨折患者氧化应激程度^[21]。GDF15为应急反应蛋白，属于转化生长因子超家族，髋部骨折患者的应激状态可促进表达GDF15；此外，GDF15在骨质疏松炎症机体中高表达，用于维持内环境动态平衡，GDF15与骨代谢存在密切相关性，可促进骨分化，增加骨分化经典标志物^[22]。因此，AGEs、MDA及GDF15可作为髋部骨折患者预后评估的有效指标。OPG是一种生长因子受体，是破骨细胞抑制因子，可结合核因子-κB受体激活因子，对骨吸收进行抑制^[23]。BALP由成骨细胞合成，可反应早期成骨改变情况，高表达于骨质疏松症机体，促进骨基质矿化，提高局部磷酸含量，反映成骨细胞的活性^[24]。OPG、BALP可作为骨代谢疾病的早期诊断、治疗效果的监测指标。观察组AGEs、GDF15、MDA水平较对照组低，说明补肾活血汤治疗老年髋部骨折术后患者，可抑制氧化应激及炎症。观察组BALP水平低于对照组，OPG水平高于对照组，说明补肾活血汤治疗老年髋部骨折术后患者，可改善骨代谢。观察组骨密度值、骨痂评分高于对照组，骨折愈合时间短于对照组，说明补肾活血汤治疗老年髋部骨折术后患者，可改善骨密度，促进骨折愈合，其机制可能与补肾活血汤调控AGEs、MDA、GDF15及OPG、BALP水平，改善骨代谢，提高骨密度有关。

综上所述，补肾活血汤治疗老年髋部骨折术后患者，可抑制氧化应激及炎症，改善骨代谢及骨密度，缓解疼痛及患肢肿胀，促进骨折愈合，提升临床疗效，但本研究尚存在局限性，如纳入样本量较小、临床观察时间较短、机制研究不够深入等，此外，治疗后两组多项结局指标数值相差不大，可能与患者处于术后恢复期有关，研究结论有待于大样本、多中心临床试验进行验证。

参考文献