良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是泌尿外科中老年男性最常见的良性疾病之一，主要表现为以尿频、尿急、夜尿次数增多、尿潴留及充盈性尿失禁为代表的下尿路症状（lower urinary tract sympotoms，LUTS）。BPH的发病率也逐渐年轻化，前列腺体积增大不仅导致泌尿系统症状，在某些情况下，还可能对性功能产生影响。BPH的病因至今仍不清楚。老龄和有功能的睾丸是现今公认的前列腺增生发病的两个重要因素。

代谢综合征（metabolic syndrome，MS）是人体的蛋白质、脂肪、碳水化合物等物质发生代谢紊乱的病理状态，是一组复杂的代谢紊乱症候群。我国MS发病率逐年升高。MS的中心环节是肥胖和胰岛素抵抗。MS的诊断标准为具备以下3项或更多项：1）中心型肥胖和（或）腹型肥胖：腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm；2）高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L、糖负荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L和（或）已确诊糖尿病并治疗者；3）高血压：血压≥130/85 mmHg和（或）已确诊为高血压并治疗者；4）空腹三酰甘油≥1.7 mmol/L；5）空腹高密度脂蛋白≤1.04 mmol/L^[1]。

近年来随着研究的深入，越来越多的证据表明MS及其独立组分导致的代谢异常可能导致BPH患者的临床症状加重^[2]。老年人前列腺疾病和代谢紊乱的高发可能预示着这两个过程作为衰老相关现象之间存在着显著的病理生理相关性。随着人口老龄化日益严重，BPH合并MS的患者群体数量大幅增长，给患者带来经济负担。因此，研究BPH的病因、危险因素以延缓BPH的进展，提高患者的生活质量，已成为临床医生与患者关注的重要内容。

1 MS与BPH的相关性

1998年，Hammarsten等^[3]首次将前列腺体积（PV）与MS的组成部分联系起来，并确定BPH病因线索。他根据是否合并MS将患者分为两组，发现合并MS患者的PV普遍大于不合并MS的患者，并且有着更快的前列腺增长率。最近一项国外全国健康营养调查研究结果发现：具有3种或更多MS组分的男性发生LUTS/BPH的几率增加（OR＝1.80：95％CI：1.11~2.94），表明代谢紊乱是LUTS/BPH的病因之一^[4]。国外的多项数据统计发现，43.5%的60～69岁老年人患有MS^[5]。同样，前列腺增生常发生在50岁以上人群，在60~70岁男性中有下尿路梗阻症状的占50%^[6]。因此，LUTS与BPH之间有一定程度的患者群体重叠。另一项国外的调查研究招募了530例中度至重度国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）>7分的男性，临床BPH进展的预测指标定义为前列腺总体积（total prostate volume，TPV）≥31 cm³，前列腺特异性抗原水平（prostate specific antigen，PSA）≥1.6 ng/mL，最大流速（Q_max）<10.6 mL/s，排尿后残余尿量（post void residual，PVR）≥39 mL，年龄62岁及以上。实验结果显示随着MS组分数量的增加，临床BPH进展≥1预测因子的受试者百分比、TPV≥31 cm³的受试者百分比、PVR ≥39 mL的受试者百分比以及Q_max<10.6 mL/s的受试者百分比显著增加。在调整年龄和血清睾酮水平后，MS与TPV存在独立相关性。此外，MS与LUTS的严重程度和排尿评分呈正相关，并且每个单独的MS成分都作为严重LUTS的独立危险因素出现，MS与临床BPH进展的预测因子以及LUTS的频率和严重程度显著相关，尤其是排尿症状，提示代谢紊乱在BPH的发病环节扮演着重要的角色^[7]。最近的一项来自叙利亚的观察性横断面研究发现，患有MS的BPH患者具有更高的IPSS评分，但有无MS患者的前列腺体积无明显差异^[8]。来自我国的一项临床随机对照研究根据是否合并MS将185例已确诊为BPH的患者分为两组，通过对患者的血压、身高、体重、血脂、血糖、体质量指数（body mass index，BMI）、前列腺体积、尿流动力学指标和IPSS评分进行测量和记录，结果发现合并MS的BPH患者具有更高的IPSS评分和前列腺体积，更低的最大尿流率数值。Logistic回归分析结果显示，BMI、高血压、高空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、高三酰甘油（triglyceride，TG）等均是BPH发生的独立危险因素，MS及其组分与BPH的发生发展具有相关性，与国外的研究结果基本一致^[9]。

2 MS组分与BPH的相关性

2.1 肥胖

肥胖作为MS的一项典型表现，与BPH也有明显的相关性。研究表明，肥胖及诱导的炎性介质可以导致前列腺间质中芳香化酶表达增加，而芳香化酶是负责将睾酮转化为雌二醇的酶，从而导致前列腺内部雌/雄激素比例失调^[10]。有研究发现，较低的雄/雌激素比例可能会在体外刺激正常前列腺基质和上皮细胞系的增殖^[11]。一项最近的横断面研究发现，50岁以上患者的BMI与PV、PSA和IPSS之间存在明显相关性。肥胖患者的PV和IPSS评分明显高于正常体重患者，PSA水平较低^[12]。Li等^[13]研究发现，BMI与超过80 cm³的较大PV风险之间存在显著的线性关联，肥胖患者的PV更大，但肥胖与IPSS评分无明显线性关系。另外一项回顾性队列研究结果发现，在MS的组成部分中，包括体重指数、腰围、体脂和内脏脂肪组成与大体积BPH（前列腺体积≥ 40 cm³）存在显著相关^[14]。上述研究均表明肥胖在BPH的发病过程中起到了推动作用。

2.2 糖尿病

糖尿病（或糖代谢受损）是一种常见病、多发病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题，糖尿病可以使心脏、脑和周围血管疾病的风险增加2～7倍。胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的主要机制，也是MS的中心环节之一。因此糖尿病与BPH的关系也值得进一步研究。Vikram等^[15]通过高脂肪饮食（HFD）诱导大鼠高胰岛素血症，评估了HFD对睾酮诱导的前列腺生长的影响，发现HFD喂养的大鼠前列腺肥大。随后通过吡格列酮改善胰岛素敏感性后，胰岛素水平及前列腺重量减低。一项早期的前瞻性研究比较了糖尿病和非糖尿病患者的前列腺增生临床参数，发现糖尿病患者有更大的前列腺体积，糖尿病患者的IPSS评分和排尿后残余量也明显增高，表明前列腺体积大与糖尿病之间存在正相关^[16]。张蕊等^[17]研究发现，与健康组相比，糖调节受损并BPH患者的血清瘦素、胰岛素抵抗与PV有一定相关性，且BPH病情进展速度随着糖调节受损程度上升而加剧。

2.3 高血压

高血压和BPH是男性中非常普遍的与年龄相关的疾病，作为MS的重要诊断标准之一，其与BPH的关系目前尚有争议。一项国外的回顾性研究发现，高血压合并BPH组患者的IPSS评分及阻塞症状评分均高于无心血管危险因素的BPH患者，随后通过Pearson相关分析LUTS严重程度与其他变量之间的关系，发现收缩压和舒张压分别与前列腺体积、IPSS评分和阻塞症状评分相关^[18]。另一项研究则表明高血压与BPH的进展无直接关联，这与上面的研究产生矛盾^[19]。目前可以肯定的是两者具有相同的病理生理学因素。有关研究显示α₁受体密度在增生前列腺组织中明显增加^[20]。高血压发病时，交感神经系统过度活动，α₁介导受体血管收缩，致使前列腺平滑肌细胞增生和肥大，膀胱顺应性下降，进一步导致前列腺尿道阻力动态增加，加重下尿路梗阻症状。李茹等^[21]研究发现，对于合并高血压的BPH患者，积极控制高血压可以减小PV，改善下尿路梗阻症状。综上，虽然高血压与BPH的直接联系有待明确，但积极控制血压对于BPH患者具有重要的临床价值。

2.4 血脂代谢异常

血脂异常通常指血清中胆固醇（TC）、TG、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-L）水平升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低。血脂异常多与肥胖症、高血压、糖耐量异常或糖尿病等相伴发生，与胰岛素抵抗有关，是MS的重要组分。我国的一项回顾性研究发现PV与年龄、BMI、LDL-L、HDL-L等因素有明显的相关性，控制年龄后进一步使用偏相关分析，发现PV仍与BMI、LDL-L有较强的相关性^[22]。我国一项纳入24 962例患者的研究显示，脂质比与BPH发病风险有一定的联系，其中较高的TG/HDL-C比值（≥ 0.65）可能是TG和HDL-C正常成年人（≥35岁）发生BPH的危险因素^[23]。国外的一项横断面研究评估TG/HDL-C比值与BPH/LUTS之间的关联后发现，随着TG/HDL-C比值的升高，PV的增加也更加明显^[24]。血脂代谢异常导致BPH的发病机制可能与在动脉粥样硬化中起作用的氧化低密度脂蛋白（OxLDL）有关。研究发现OxLDL参与LOX-1的激活和表达，而且还直接促进前列腺细胞增殖，促进血管生成分子的表达及上皮-间质转化，并促进细胞迁移和肿瘤发生^[25]。

3 MS与BPH相关的性功能障碍

勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）被定义为男性无法达到和或维持足以进行性行为的刚性，ED的发生被认为继发于衰老过程的多因素疾病，包括BPH、MS、糖尿病和性腺功能减退症。BPH与性功能之间的关系是复杂和多方面的，然而并非所有患有BPH的男性都会出现性功能障碍，且性功能障碍的发生过程也因人而异。有多个因素可能导致BPH对性功能的潜在影响，包括前列腺的物理变化、用于治疗BPH的药物以及与该病症相关的心理因素方面。增大的前列腺会压迫尿道，使排尿困难，并可能影响负责勃起的神经和血管，这可能导致ED或难以达到性高潮。许多用于治疗BPH的药物，例如α受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂，可能会产生影响性功能的不良反应。α受体阻滞剂可引起射精问题，5-α还原酶抑制剂会影响勃起功能。其次，BPH的症状，如尿频和尿失禁，会导致压力、焦虑和尴尬，从而对男性的性表现产生负面影响。此外，对病情进展及其对整体健康影响的担忧也可能导致性功能障碍。MS与性功能障碍之间存在一定的关联性。MS的各种组分，如高血压、高血糖、血脂异常和腹型肥胖等，都可能对性功能障碍产生不利影响。高血压和血脂异常可能导致血管内皮功能障碍，影响阴茎的血流，进而增加ED的发生风险。MS患者可能会经历心理压力和情绪问题，如焦虑和抑郁，这些问题都与性功能障碍有关。肥胖患者性激素结合蛋白水平的变化也可能影响男性的性功能。MS、BPH与性功能障碍之间存在复杂的相互作用，涉及多个生理和心理机制。针对该类患者的综合治疗和管理有助于改善或预防性功能障碍的发生。关于BPH相关LUTS与ED之间联系的研究也不断深入。一项有研究结果显示，ED患者的平均年龄显著高于未患ED的患者，同时，MS患者的国际勃起功能（IIEF-5）评分低于非MS患者。此外，MS患者ED的严重程度也更严重，重度LUTS患者的ED发生率高于轻度和中度LUTS患者。该研究进一步表明，在BPH引起的LUTS患者群体中，随着症状严重程度的增加，MS的发生率也相应上升，并且严重ED的情况更为常见^[26]。另一项研究表明，在MS的背景下，胰岛素抵抗和肥胖可能成为睾酮水平下降的诱因。睾酮作为维持男性性功能的核心激素，对性欲、勃起功能和整体性满意度起着至关重要的作用，睾酮的缺乏与性功能障碍的发生密切相关。而在BPH患者中，5α-还原酶抑制剂是常用的治疗药物，其通过降低双氢睾酮（DHT）的水平来缓解前列腺增生症状，但这种治疗手段可能会进一步降低体内的睾酮水平，从而加剧性功能障碍的风险。若患者同时患有MS，这种负面影响可能会更加显著，导致性功能进一步恶化^[27]。这些发现强调了在BPH相关LUTS患者中，对MS和ED之间潜在联系的关注和评估的重要性，也给药物治疗带来了新的考虑方向。

4 问题与展望

MS并非单一疾病，而是一种涉及多种心血管风险因素的复杂病理生理状态，包括胰岛素抵抗、肥胖、血脂异常和高血压等。这些因素相互关联，共同促进慢性炎症和血管内皮功能障碍，从而加速动脉粥样硬化的进程，并显著提升心血管疾病的发生风险。BPH则是一种与年龄增长密切相关的退行性疾病，其发病率和患病率随着年龄的增长而上升。BPH的早期症状可能不典型，但随着LUTS的加重，患者会出现储尿期、排尿期及排尿后的症状，严重影响生活质量。

前列腺体积的增大、LUTS下尿路梗阻症状以及心理因素的交互作用可能导致BPH患者的性功能障碍。此外，BPH引起的梗阻症状还可能引发反复的泌尿道感染和急性尿潴留，增加治疗的经济负担。尽管目前的研究尚未明确证实MS与BPH之间的直接联系，但两者共享相似的病理生理机制，如炎症细胞因子的活性增加，这在MS中是一个显著特征。存在炎症的男性往往有更高的IPSS国际前列腺症状评分（IPSS）和更大的前列腺体积PV，急性尿潴留的风险也明显显著增加，且更可能需要手术干预。

除了年龄和有功能的睾丸作为已知的BPH风险因素外，MS及其组分也可能是BPH发病的独立危险因素。MS引起的代谢紊乱可能同时影响PV和IPSS评分，加剧LUTS，而LUTS的进一步恶化又可能对患者的性功能造成负面影响。

综上所述，随着生活方式的变化和社会节奏的加快，BPH和MS的发病年龄趋于年轻化，两者合并发生的风险也随之上升。这种趋势对男性健康构成了新的挑战，特别是在性功能和代谢健康方面。睾酮缺乏是男性性功能障碍的一个重要因素，而前列腺药物治疗，虽然能有效延缓前列腺增长，却可能引起勃起功能障碍和逆向射精等副作用，这对年轻患者来说是一个不容忽视的问题。性功能的健康不仅关系到患者的生活质量，还可能影响其心理健康和社会关系。因此，在治疗BPH时，医生必须权衡治疗效果与性功能保护之间的关系，避免治疗过程中对患者造成不必要的心理负担。为了更好地服务年轻患者群体，治疗策略应更加个性化和全面。在使用药物治疗的同时，也要更加注意患者本身共存疾病的诊断和治疗。除了药物治疗，生活方式的调整，如规律的体育锻炼、健康饮食和体重管理，也是改善MS和BPH症状的重要手段。此外，心理支持和咨询也是帮助患者应对疾病挑战的有效途径。未来我们临床医生应更加关注如何在治疗BPH的同时保护和改善性功能，以及如何通过综合管理MS来降低BPH的发病风险。这可能包括开发新的药物疗法、探索生活方式干预的效果，以及提供更加全面的患者教育和支持。期待未来为BPH合并MS的患者提供更加有效、安全和人性化的治疗方案，帮助他们在享受健康生活的同时，也能保持良好的性功能和生活质量。

参考文献