尿石症是一种常见且痛苦的泌尿系统疾病，在全世界范围内造成了大量的疾病负担。近年来，尿石症的患病率以及由此引发的肾结石负担在全世界显著增加，尤其是发达国家^[1]。中国的尿石症总体发病率为1%~5%，而南方发病率高达5%~10%，年新增发病率为（150~200）/10万，25%的患者需要住院治疗^[2]。且结石术后复发率仍居高不下，5年的复发率可达50%，10年的复发率可达80%~90%^[3]。结石复发周期长且诱因复杂，现有的预防方案对饮食限制范围过大且无法定量，患者难以执行饮食预防方案。部分患者长期依靠药物预防，经济、生理和心理负担都较大。医护人员在随访时缺少像血糖值和血压值这样的客观指标，难以判断患者对防治方案的执行情况，从而导致结石术后随访和管理困难。

前馈控制理论主要是指在开展管理工作前，针对管理活动形成的后果实施预判，同时开展预防措施，促使可能形成的偏差在事情发生前得到避免，属于质量控制方法^[4]。由于前馈控制管理方法与治未病理论有相似的原理，故逐渐从工程项目引进到糖尿病慢病管理等很多医疗活动中来，都取得了很好的效果^[4-6]。中医“治未病”源于《黄帝内经》，精髓是未病先防，通过畅情志、调饮食和适度运动等措施有效降低发病率，从而达到预防疾病、促进健康的目的^[7]。尿液中结晶的形成是结石形成的必要初始步骤^[8]，虽然草酸钙晶体也可以在健康人身上发现，但结石患者体内草酸钙晶体的直径是正常人的2~3倍，并且很容易聚集成簇^[9]，当尿结晶颗粒≥35 μm时易形成结石^[10]。本研究旨在结合前馈控制理论和中医“治未病”两种理论，在随访中根据尿结晶信息作为复发风险指标分析新增的结石诱因，使用畅情志、节饮食等治未病方法达到精准预防结石复发的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年5月—2022年12月于南京中医药大学第一附属医院、南通市中医院、张家港人民医院、上海中医药大学附属曙光医院和海军第九七一医院泌尿外科等医院的泌尿外科住院治疗结石患者100例。利用统计软件SPSS27.0产生一组均匀分布的随机数值，根据其大小进行排序1~100，排名1~50为观察组，51~100为对照组。统计人员负责编盲，统计人员为非课题组成员。其中对照组男性21例，女性29例；年龄18~60岁者38例，＞60岁者12例；27例结石在左侧，23例结石在右侧；33例结石≥10 mm，17例结石<10 mm；8例有结石家族史，42例无结石家族史。观察组中男性23例，女性27例；年龄18~60岁者36例，＞60岁者14例；22例结石在左侧，28例结石在右侧；35例结石≥10 mm，15例结石<10 mm；10例有结石家族史，40例无结石家族史。两组患者的年龄、性别、家族史、结石部位、结石体积差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

参照《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》^[11]，所有结石病例均通过泌尿系统B超、泌尿系统平片、静脉尿路造影、CT或各种内镜等一项或多项影像学检查诊断为尿石症；所有结石均为单侧；结石直径大于4 mm。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：符合泌尿结石诊断标准；结石红外光谱成分分析和尿结晶成分分析均以草酸钙成分为主；尿结晶颗粒大于35 μm。排除标准：下尿路结石患者。

1.4 剔除及脱落标准

剔除标准：严重违反纳入或排除标准；非随机化者；纳入后未曾接规定随访者；符合纳入标准，但资料不全影响疗效判断者。脱落标准：受试者决定退出；无法联系；根据医生判断应该停止临床试验者。

1.5 尿结石和尿结晶分析

利用红外光谱自动分析仪（中国鼎舜公司）对所有患者的泌尿系结石进行检测。所有患者的尿结晶均在早上6点到8点之间通过第一次晨尿采集。患者住院期间尿样保存在不含防腐剂的容器中，并在室温下储存，排尿后2 h内带到实验室，然后在室温下保存并快速处理。随后使用iQ 200自动尿沉渣分析仪（美国贝克曼库尔特公司）检测尿液的有形成分，以确定晶体类型。出院后的患者居家采集尿样，保存在一次性医用尿液收集器和尿沉渣计数板中（中国淘晶公司），带到实验室用显微镜检测。最后结合尿沉渣分析仪和显微镜的结果确定结晶的类型。

1.6 方法

1.6.1 制定含草酸饮食限制食谱

两组患者都接受常规结石预防指导，参考《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》^[11]制定结石预防方案。按食物草酸含量制定统一的含草酸饮食限制食谱，见表1。每位患者初始的食谱里每天饮食中草酸总含量应在200 mg左右。使用食物交换份法将常用含草酸饮食按其所含草酸量近似值归类，将食物分为极高、高、中、低、极低五大类，同类食物按“份”交换，草酸含量大体相等。然后将每类食物的内容列出表格供交换使用，方便个性化调整且能限制草酸总含量。比如20 g菠菜可以和70 g韭菜、300 g芹菜或800 g肉类食品相交换；30 g干茶叶泡的茶可以和80 g咖啡豆制作的咖啡或3 L啤酒相交换。

1.6.2 成立前馈控制随访小组

各医院成立前馈控制随访小组，护士长担任组长，组员由医生和护士各一名组成。组长负责组织成员对患者讲解含草酸饮食限制食谱，确保每例患者都会使用该食谱。组员还要督促观察组患者出院后每月收集一次晨尿并送到医院检测。

1.6.3 分析引起复发的高危因素

前馈控制随访的关键在于明确复发高危因素，随访小组贯彻以下方案：1）加强结石专业知识的培训，提高组员专业能力水平。2）组员学习如何对患者尿液结晶进行持续观察和评估，并进行严格考核。3）加强患者预防知识培训，制作多媒体健康教育资料，让患者直观了解结石相关知识、预防事项和居家采集尿样的方法。

1.6.4 制定并执行中医治未病干预方案

1.6.4.1 畅情志

结石患者由于对结石疼痛的恐惧，常常表现为焦虑、抑郁、悲观等不良情志。因此对结石患者加强情志管理，根据尿结晶成分向其分析结晶成因，回顾一月来饮食上有无疏漏，并做好心理疏导工作。充分的知情可以让患者减少焦虑，心情舒畅可以使气血平和，保养正气，舒畅心志，有利于长期坚持。

1.6.4.2 节饮食

饮食有节一直以来是中医提倡的饮食疗法。结石病的发生与饮食不节密不可分。严格执行含草酸饮食限制食谱，对控制尿结晶数量至关重要。定期监测观察组患者晨尿结晶的种类、数量和大小，根据尿结晶的情况制定下个月的含草酸饮食个体化预防食谱，如果尿结晶正常就维持上月食谱，如果超标则制定新的食谱，并减少10%的草酸总量。

1.6.4.3 起居有常

指导患者在工作生活中作息要规律，劳逸结合并保持适量运动。因为运动能促进尿结晶的排出，也能调节机体的代谢功能。

1.7 观察指标

1.7.1 结石复发率

以随访至第12个月行B超或CT检查发现直径≥4 mm的新发结石作为结石复发的标准。

1.7.2 尿结晶指标

包括随访第1和第12个月尿结晶的最大直径。

1.7.3 患者的情绪状况

采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评定两组患者的情绪状况。SAS由20个条目组成，采用Likert 4级评分法，1分为没有或很少时间，2分为有时、少部分时间，3分为相当多时间，4分为绝大部分时间或全部时间。SAS评分标准：总分<50分为正常，50~<60分为轻度焦虑，60~<70分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。

1.8 统计学方法

采用SPSS 27.0软件进行数据处理。计量资料符合正态分布的以$\stackrel{-}{x}\pm s$描述，比较采用独立样本t检验；随访前后资料比较采用配对t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 脱落情况及处理流程

随访中，对照组有4例患者因无法联系而退出研究，共有96例患者完成研究。

2.2 两组复发情况比较

随访12个月，观察组50例，复发0例；对照组46例，复发5例。观察组的1年期预防成功率是100%，高于对照组的89.13%（P＜0.05），见表2。

注：^a与对照组比较，P＜0.05

2.3 两组随访前后最大尿结晶直径对比

随访12个月后，观察组尿结晶最大直径明显下降，对照组最大尿结晶无明显变化，且观察组尿结晶最大直径小于对照组，差异有统计学意义，见表3。草酸钙晶体与草酸钙结石形成倾向密切相关，并且可以被定期监测。为了提高草酸钙结晶检出率，本研究使用偏振光显微镜检测尿沉渣计数板中的尿样，由于与折光率的不同，草酸钙结晶可出现不同的明暗变化，比普通显微镜更容易发现和识别。尿结晶的密度也明显降低，见图1、2。

注：^a与本组随访前比较，P＜0.05；^b与对照组同时期比较，P＜0.05

2.4 两组患者焦虑评分比较

随访前，两组SAS评分差异无统计学意义；随访12个月后，两组SAS评分均低于随访前，且观察组SAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

注：^a与本组随访前比较，P＜0.05；^b与对照组同时期比较，P＜0.05

3 讨论

近年来，我国泌尿系结石发病率不断上升，是世界三大高危地区之一。最新调查显示，约 1 / 17 的中国成年人患有肾结石^[12]。尽管各种微创手术技术的应用与发展已成为治疗泌尿系结石的主要方法，但手术技术的进步并没有降低结石的复发率。

中医自古重视疾病的预防。“治未病”的概念最早出现于《黄帝内经》，在《素问·四气调神大论》中提出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”，就生动地指出了“治未病”的重要意义。另见于《素问·刺热》篇：“肾热病者颐先赤。病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”此“病虽未发”，在结石病上就是指结石尚未形成B超下可见的临床结石，还在显微镜下可见的尿结晶状态，如果任其发展就可长成为临床结石。尿液晶体早已广泛应用于评估从尿液过饱和到晶体成核、生长和聚集等实验研究中，尿结晶形成或多次复发时，不仅会形成临床结石，还会导致肾脏炎症、氧化损伤和肾功能障碍^[13-14]。前馈控制理论是中医治未病的现代理念，通过前瞻性研究确定特异性尿液结晶物质与结石复发的相关性，并作为中西医结合精准预测结石复发与多模式防治的前馈靶点，是本研究的主要目的。

泌尿结石的成分以草酸钙结石为主，其中最常见的是纯草酸钙结石和草酸钙+碳酸磷灰石^[15-16]。草酸钙结晶以一水合物或二水合物的形式存在^[17]。本研究通过1年的随访和数据分析，发现观察组通过对尿结晶定期检测，可以制定更加精准和个性化的饮食预防方案，能够根据患者的个人喜好进行微调。而对照组则只能依照出院时结石成分分析报告上的建议进行预防，难以制定个性化和精准性饮食预防方案。观察组患者调整饮食后通过检测尿结晶能得到及时反馈，逐渐找到了适合自己的含草酸饮食量，依从性较高，坚持结石预防也更长久。随访刚开始时，所有患者都因为结石病而产生焦虑，焦虑评分无明显差异，但随访1年后，观察组的焦虑评分明显低于对照组。观察组患者不用盲目回避含草酸饮食，还可自由安心搭配饮食。而对照组不清楚自己饮食中草酸含量是否超标，常常心存焦虑。观察组随访12个月后的复发率为0，而对照组的复发率为11%，观察组最大尿结晶直径明显小于对照组，尿结晶的密度也更低。这表明在应用治未病和前馈控制理论指导下，及时进行结石危险因素分析，通过畅情志、调饮食等方法能够有效地减少结石的复发风险。

综上所述，在前馈控制理论指导下，通过定期观察患者晨尿结晶的情况制定中医“治未病”预防方案，可以更好地满足患者的饮食需求，减少患者焦虑，提高患者的依从性，从而达到更好的结石预防效果。本研究为中西医结合提供了一种新的长期防治思路和模式。然而，本研究还存在一些限制：如样本数量较少、随访时间短等。此外，本研究只考虑了尿结晶信息和饮食干预，其他因素如药物、生活习惯等可能也对结石复发起到一定的影响，需要进一步的研究来探讨。

参考文献