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股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head， ONFH）目前是一种发病机制尚未明确，由多种原因导致的股骨近端骨组织坏死、伴随股骨头塌陷变形，进而导致髋关节炎的产生，最终造成患者髋关节功能丧失、生活质量下降的严重骨科疾病[1]。据估计，目前我国 ONFH 患病人数已达（500~750）万，每年新发病例可达到（15~20）万，给患者家庭、社会乃至国家经济造成了很大的负担，已经成为我国亟待解决的重要医学问题之一[2]。虽然当前在临床中外科治疗 ONFH 取得了一定进展，但仍存在手术费用昂贵、创伤风险较大、远期疗效不理想等问题[3]。同时，部分 ONFH 患者更倾向于接受各种类型的非手术疗法，包括药物疗法、物理疗法和中医疗法等，而中医和西医在治疗理念上各有侧重：中医注重辨证治疗，西医强调分期分型治疗。本文通过总结相关文献，从中医和西医两个角度对 ONFH 的非手术治疗防治策略进行详细综述。
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1 ONFH 的非手术治疗方式
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国内外 ONFH 的治疗策略主要依据疾病的分期，晚期患者往往伴随着骨关节炎的产生以及关节功能的丧失，此阶段手术治疗是主要的手段，常见的手术治疗包括髋关节周围截骨术和人工关节置换等方法[4]。早期和中期的 ONFH 患者，非手术治疗方式占据了主要地位，事实上，非手术治疗方式旨在减缓病情进展，防止进一步的股骨头坏死塌陷[5]。
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1.1 ONFH 的中医治疗
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在中医学中，ONFH 属于 “骨蚀”“骨痿”“骨痹”三大类，其病因病机复杂，治疗效果不佳[6]。《内经》中早有关于“肾虚之证”致骨痿的说法，其认为，骨痹的发生与肝肾亏虚、正气侵袭和气滞血瘀等多方面有关[7-8]。肾脏是人体的根本，也是人体最重要的器官，当年老体衰的时候，就会出现肾气不足，从而造成了血瘀，引起股骨头的血液循环紊乱，从而出现缺血坏死的情况，因此传统医学认为，ONFH 主要由肝肾不足引起，其外在因素为外感六淫[9]。《济生方·痹》指出，ONFH 多与体虚和腠理空虚有关，感冷湿而致[10]。现代中医学对 ONFH 的发病机制也做了深入的探讨，例如王均玉等[11]从经络学说出发，对 ONFH 发病的各个时期作了病机分析，认为本病早期病机主要表现为“瘀沫”，“瘀阻络”证为中期证，“痰浊交杂”证为晚期证。总体而言，目前学界将 ONFH 分型为“瘀阻”“肾虚瘀”和 “痰瘀”三大类，其中以“瘀”字为主，并认为其在该病的发生发展起到了重要作用。目前中医经过多年临床实践，形成了以“辨证论治”“整体观”等独特的治疗 ONFH 的理念，结合针灸、推拿、中药等手段，其在缓解疼痛、改善关节功能、延缓股骨头塌陷发生中均获得了不错的治疗效果。
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1.1.1 针刺
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针灸可以激活体内的血液，改善髋关节的循环，减轻肌肉抽筋，从而缓解患者的病症。Jin 等[12]荟萃分析了 9 项随机对照试验研究发现，在早期和中期 ONFH 中利用针灸联合常规治疗是一项有效且相对安全的干预措施，其可以显著提高患者髋关节功能评分，减少不良事件的发生率。
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1.1.2 艾灸
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灸法可以通过对经脉穴位的温敏刺激，增强人体血液循环，起到活血、化瘀、通络作用，通过对表皮和深层皮肤进行加热，可以产生一种充血的感觉，还可以加快肌肤中的血液和淋巴的循环，从而提高身体的代谢能力。王聪等[13]通过常规西医治疗配合雷火灸治疗 62 例 ONFH 患者，与单纯行常规西医治疗相比，联合治疗患者的 Harris 髋关节功能评分明显升高，认为艾灸治疗 ONFH 具有显著的临床疗效。张丽美等[14]也研究发现，在常规治疗方案基础上配合艾灸疗法，能够大大改善患者的髋关节功能、减轻疼痛、提高生活质量，值得进行临床推广。
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1.1.3 推拿
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推拿是一种通过多种手法，如点按、掌摩、弹拨、拿揉达到舒筋通络的治疗方法。宜娟娟等[15]通过推拿腹肌治疗 96 例 ONFH 患者，与单纯温针、冲击波、中成药辨证施治等基础治疗相比，推拿腹肌治疗的总有效率升高，视觉模拟疼痛（VAS）评分降低，Harris 评分显著升高，取得了良好的治疗效果，其认为推拿可以在一定程度上减轻股骨头内的压力，并提高局部的血液流通速度，从而加速促进死骨吸收和新骨生长。根据陈志伟[16]的研究发现，推拿在治疗 ONFH 时应侧重于“循筋摸结，以结为穴” 的原则，他认为“筋结”是引发疼痛和功能障碍的关键因素，因此治疗时应当采取“经筋解结”的方法。
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1.1.4 中药内服
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目前，许多中药制剂已被广泛应用于临床治疗 ONFH，如加味青娥丸、补肾活血汤及仙灵骨葆胶囊等，其具有经济实惠、便于服用的优点。赵双利等[17]研究证实，活骨清瘀汤在治疗非创伤性 ONFH 中具有良好的效果，可以通过增加血液循环达到一定的治疗效果。张有为等[18]研究证实，身痛逐瘀汤治疗 ONFH 的机制与血液流变学有关，其在一定程度上可以增加局部血供，进而促进坏死骨组织的修复。黄为等[19]还通过网络药理学发现，当归补血汤治疗 ONFH 可能通过多成分、多靶点、多途径的方式对股骨头坏死发挥治疗作用，其可为未来探讨其作用机制提供思路。
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1.1.5 中药外敷
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中药外敷作为一种将中药直接应用于病变部位的治疗方法，旨在通过使药物有效成分渗透进入皮肤，从而发挥出相应的治疗作用，这种无创的局部治疗方法在临床上已被广泛应用于 ONFH 的治疗，并显示出了一定的疗效。建展展等[20]发现通络生骨汤联合局部热敷可有效缓解早期 ONFH 患处疼痛，促进关节功能恢复，从而提高临床疗效。喻刚等[21]则通过自拟热敷散治疗 ONFH，不仅有效降低了患者的疼痛感，而且还提高了患者髋关节功能。然而，中药外敷治疗 ONFH 目前仍面临一些挑战，如治疗效果较慢、皮肤作为天然屏障影响药物的吸收等，为了克服这些局限，有研究采用改进剂型等方式提高药物的经皮渗透率，从而增强了药物的渗透性和作用效果[22]。
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1.1.6 熏洗
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中药熏洗是一种同时具备便捷、经济和有效等特点的中医外治手段，其利用了热敷和热气熏蒸的原理，促进局部血液循环，从而增强了与皮肤接触药物的吸收效率，从而将药物的有效成分快速传递至病变区域。张燕等[23]研究证实了中药熏洗在治疗早期 ONFH 方面的优势，不仅提升了治疗效果，而且还降低了不良反应的风险，最终加快了患者康复进程。高静等[24]研究发现给予 ONFH 患者活络沐足散中药熏洗治疗后，患者在髋关节功能、生活质量和凝血功能等方面有显著提高。
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1.2 ONFH 的西医非手术治疗
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目前西医在探索 ONFH 发病机制中提出了诸多学说，例如血管微循环障碍学说、骨质疏松学说、骨代谢异常学说等[25]。但总体而言，西医通过影像学检查对 ONFH 进行分期以方便诊治，并根据 ONFH 发展阶段的不同选择相应的治疗方式[26]。
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1.2.1 保护性负重
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保护性负重是当前临床治疗 ONFH 的一种重要方法，其主要利用拐杖或步行器等器械减轻患者的负重，从而缓解股骨头的压力，这类方法主要针对坏死范围不超过 15%，或是在非承重部位出现了坏死的患者效果比较明显[27]。 Chen 等[28]通过荟萃分析发现，对 ONFH 患者的负重进行适当的控制是一种有效延缓股骨头塌陷的方法，其更多地被用作一种补充疗法。虽然很多研究者都相信，保护性负重可以防止 ONFH 的发生，但在实践中，对于大部分患者这种方式并不能起到很好的作用，如 Zhao 等[29]对采用保护性负重疗法的患者进行了超过 36 个月的随访发现，只有 22%的患者获得了较好的疗效。
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1.2.2 药物治疗
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目前临床上用于治疗 ONFH 的药物主要包括他汀类药物、抗凝药及抗骨质疏松药等。大量研究证实，ONFH 患者往往存在脂质代谢异常，Li 等[30]在动物模型中发现，他汀类药物可能通过降脂和非脂化作用的联合，显著预防类固醇诱导的 ONFH 的发生，幅度可达 30%。此外，一项长期的追踪研究表明，在长期需要使用激素疗法的患者中联合使用他汀类药物，与那些没有使用他汀类药物的患者相比，ONFH 的发生率由 20%下降至 1%[31]。 Chotanaphuti 等 [32] 对 36 例处于 Ficat I 和 II 期的 ONFH 患者进行了回顾性分析，研究结果显示，接受低分子肝素治疗的患者，其股骨头的坏死进展率从塌陷前阶段到塌陷阶段明显下降。Tang[33]等在另一项研究中也发现，与对照组相比，76%的使用依诺肝素的 ONFH 患者没有进展到 FicatⅢ-Ⅳ期，甚至有 20%的患者股骨头坏死的程度没有进一步扩大，这说明抗凝药可以预防原发性髋关节骨坏死的进展，降低全髋关节置换术的手术使用率，为其在 ONFH 治疗中的应用提供了有力的科学依据。大量研究发现，抑制骨吸收药物可以通过对骨内矿物质的特异性吸附，降低成骨细胞的凋亡率，从而达到抑制骨吸收的目的，这一作用机理可能为防治 ONFH 的发生及其所导致的骨破坏提供了新的治疗思路[34]。例如，Jin 等[35]通过生物信息学分析揭示了双磷酸盐的靶点基因与骨髓基质细胞分化以及骨细胞的凋亡密切相关，为治疗 ONFH 提供了理论依据。
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1.2.3 体外震波疗法
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体外震波作为一种非手术疗法，已被大量研究证实可修复 ONFH 患者的髋关节结构，调整病变组织微生态，继而明显缓解患者的临床症状，因其具有较高的安全性和显著的疗效，深受医生和患者的欢迎。Zhang 等[36]通过荟萃分析发现，体外震波是一种安全有效的方法，其可以有效改善早期 ONFH 患者的髋关节的运动功能，减轻疼痛，使骨髓水肿明显减轻，减缓甚至阻断了 ONFH 的进展，从而减少了手术的需求。Abbas 等[37] 研究还发现，在疼痛缓解、功能改善和疾病进展方面，高能量的体外震波在 ONFH 早期比后期更有效，低能量和中能量效果次之。
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1.2.4 高压氧疗法
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高压氧治疗是指在患者居于高于 1 个大气压且氧分压超过 0.1 mPa 的高压舱中，通过吸入高浓度纯氧以达到治疗作用的方法。袁鹏等[38]通过荟萃分析发现，高压氧在早期 ONFH 的治疗中具有良好的临床疗效，且副作用较小。 Salameh 等[39]回顾性分析了 15 例接受高压氧疗法的 ONFH 患者，结果发现大部分患者在 2 年后的髋关节功能评分和疼痛评分都明显改善，提示高压氧疗法是一种有效且安全的治疗手段。目前研究认为高压氧治疗 ONFH 的机制包括纠正缺血缺氧、改善局部微循环、降低血液黏稠度、改善凝血功能、促进血管再生和抑制炎症因子等，然而，尽管高压氧疗法是一种用于 ONFH 的有效疗法，但其应用范围有限且成本较高，限制了其广泛的使用[40]。
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2 中西医结合非手术治疗 ONFH
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2.1 物理治疗配合中药内服
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王小云等[41]采用冲击波联合中药方桃红四物汤加减治疗早中期非创伤性股骨头坏死，研究结果发现与对照组相比，联合治疗组患者的血液循环和髋关节功能明显得到了改善。此外，刘英[42]采用了中药内服与高压氧联合的方法对 180 例 ONFH 患者进行了治疗，其采用的中药方剂主要包括补气升阳、益肾填精、健脾利湿、活血化瘀、通络止痛的成分，结果发现此疗法不但能促进股骨头血液的流通，而且能增加巨噬细胞活性，加快对坏死骨质的吸收与消除，在全面调理患者的气血和机能的同时，为骨组织的再生提供了良好的环境，其治疗有效率高达 100%。上述治疗方法的成功之处在于它们综合了药物治疗和物理治疗的优点，通过改善股骨头局部血液循环，配合中药的活血化瘀、滋补肝肾等作用，有效提高了治疗效果、缩短了疗程，为 ONFH 的治疗提供了多样化的选择。
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2.2 功能训练配合中医治疗
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郭小春等[43]选取 160 例 ONFH 患者，对照组给予丹参、骨肽注射液静脉滴注及双氯芬酸钠口服，治疗组给予电针、艾灸配合功能训练，结果显示治疗组患者的髋关节功能评分明显优于对照组，提示将电针、艾灸与功能训练相结合可以在治疗 ONFH 方面展现出积极的效果。崔强[44]选取 143 例 ONFH 患者，通过推拿配合功能锻炼辅助方式进行治疗，结果显示在推拿过程中配合功能锻炼，不但可以改善股骨头周围血供，缓解疼痛情况，还可以预防关节功能障碍症状加重、改善髋关节功能。上述方法不仅为 ONFH 的临床实践供了有益的参考，还为未来 ONFH 的治疗策略提供了新的思路和方向。
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3 小结
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近年来，虽然临床上在 ONFH 的治疗方面取得了显著的进步，然而关于中西医非手术治疗 ONFH 的研究仍然相对较少，因此需要开展更多的临床和实验研究，以充分利用中西医治疗的潜力，进一步提高 ONFH 的治疗效果。同时，针对患者的具体病情，采取合适的中医或西医治疗手段，是治疗疾病的关键，此外，仍需对 ONFH 的致病机制深入探讨，以期为临床治疗提供更加科学的参考依据。
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摘要
股骨头坏死（ONFH）是一类高致残性疾病，其发病率呈逐年上升的趋势，中国作为 ONFH 患者人数最多的的国家之一，近年来在中西医非手术治疗股骨头坏死方面积累了大量的经验。本文通过文献回顾的方式从中医和西医两个角度对 ONFH 的非手术治疗股骨头坏死的研究进展进行综述，以期为 ONFH 的治疗提供新的视角及思路。