主动脉疾病是一组累及主动脉弓、胸主动脉和/ 或腹主动脉的疾病，其发病往往是由于各种因素 （如创伤、炎症性改变或动脉粥样硬化、系统性动脉高压）导致的主动脉壁应力增加^[1-2]。常见的主动脉疾病包括大动脉炎（takayasu arteritis，TAK）、主动脉夹层（aortic dissection，AD）、主动脉瘤（aortic aneurysm，AA）等。2022 年，中国心血管健康与疾病报告显示，中国急性主动脉夹层年发病率约为 2.78/10 万^[3]，且死亡率正在逐年增长，从 1990 年的 2.49/10 万增长到 2010 年的 2.78/10 万，且该现象在发展中国家似乎更加明显^[4]。除相关诊断水平的提高外，发病率升高与人口老龄化存在一定的相关性^[1]。西医对其治疗的主要方式为保守治疗或手术治疗，保守治疗包括降低合并的心血管疾病风险和尽可能减缓主动脉血管的病变速度（如降压、调脂、抗炎等）；而手术包括开放手术和腔内治疗，近年来，这两种术式的手术量均呈上升趋势。但部分患者在保守治疗模式下仍出现主动脉血管病变持续进展；且接受手术的患者，由于术后并发症的出现也降低了患者的生活质量，从而进一步加重了患者的负担。中医治疗该类疾病在延缓进展、改善症状、减轻术后并发症等方面有着不可替代的作用，从一定程度上弥补了西医治疗的不足。目前关于主动脉疾病的中医药治疗的系统性文献较少，本文概述近 20 年来主动脉疾病的中医证候、病机特点及临床治疗进展，旨在为中医药防治主动脉疾病及其术后并发症提供依据。

1 大动脉炎

TAK 是发生于主动脉及其主要分支的慢性进行性肉芽肿性血管炎，主要病理表现为动脉血管的炎症改变和纤维增生^[5]，临床上将本病分为活动期及迁延期。TAK 受累的主动脉管壁持续性炎症及血管纤维化是导致主动脉狭窄甚至闭塞（如形成动脉粥样硬化或动脉血栓）的根本原因^[6-7]。根据 2021 年发布的大血管炎治疗指南^[8]，对于大动脉炎的西医治疗以药物为主（包括激素及生物制剂等）；手术旨在改善血液供应，对于血管炎症没有治疗作用，不作为一线治疗手段。药物治疗副作用大，尤其是长期使用激素会导致机体免疫功能下降，甚至累及其他脏器出现器质性病变^[9]。近几年，中医在治疗此类疾病方面积累了一定的经验。

1.1 以“本虚标实”为病机的整体辨证

2020 年，张露丹等^[10]在总结陈宝贵教授经验时，认为 TAK 病机多属本虚标实，气血阴阳不足为本，痰瘀互结为标，又夹风、寒、湿、热等邪，病机错综复杂，因此辨证施治时则应以益气养阴、散寒通络、消癥散结为主，急性期还应加以清热解毒、利湿通络。同时，陈宝贵教授在临床中还灵活运用风药（如葛根）、虫类药物（如地龙）等。据研究，葛根素具有抗炎、抗氧化及保护血管等作用，而地龙等虫类药可通络破瘀以改善循环^[11]。安喆等^[12]则认为本病病机为脾肾两虚，应治以培本扶正、益气养血，根据辨证，以自拟补肾活血方（黄芪 45 g，熟地黄、赤芍各 30 g，当归、鸡血藤、山药、茯苓、槲寄生、川芎、延胡索、三棱、莪术各 15 g，防风、牛膝、威灵仙、丹参、干姜、地龙各 10 g，水蛭、穿山甲各 5 g）治疗 68 例大动脉炎脾肾阳虚证患者，取得了良好的疗效。根据现代中药药理学研究发现，方中川芎、赤芍等可发挥抗凝血作用，并抑制血小板聚集^[13-14]，降低血液黏稠度，可有效改善缺血区的血供，从而减轻临床症状。2022 年蔡云等^[15] 首次提出本病宿根为血府伏火，病性总属本虚标实，肾阴亏虚为本，热毒、瘀血、气滞、痰浊水饮为标，并提出扶正与祛邪共施的治疗原则，扶正可用人参丸合升麻丸，祛邪则以“清解而匀散”法，并以益气养阴（如石斛、忍冬叶等）贯穿始终，同时顾护脾肾（如仙灵脾、菟丝子、女贞子等），以起到化生无穷之功效。

因此，大动脉炎病机总属“本虚标实”，本虚或为气血阴阳亏虚，或为脾肾两虚，又或为肾阴亏虚，标实总属痰瘀互结。各家根据其辨证，灵活用药，从而延缓主动脉炎性进展，改善临床症状。

1.2 以“活血通络”为治则的分期辨证

2020 年，张菀桐等^[16]总结翁维良教授治疗大动脉炎的经验，提出活血通络之治法，并根据 TAK 不同发病阶段 （诱导缓解期、维持治疗期、慢性进展期）的特征，序贯运用搜风通络、清热解毒、清肝平肝等不同治法，同时活动期重用藤类药物（如络石藤、海风藤等），病情恢复期多用滋阴养血药物（如芍药、当归、桂枝）以养血和营。2023 年，王双瑛等^[17]主张以通脉道、行血气为基本治则，活动期治以清解毒热，方选四妙勇安汤、犀角地黄汤等；缓解期治以调补脾肾、滋阴养脉，方用六味地黄丸、四物汤等；瘢痕期治以通络破积，辅助正气，宜用通络破积之药，如水蛭、土鳖虫、三棱、莪术等，此外，临证时可酌加益气温阳之品，益气以祛邪外出，温阳以助行气，如党参、黄芪、桂枝等药。2023 年，吴冰洁等^[18]总结，认为气血亏虚、阴阳不足为发病之本、痰瘀互结为发病之标，提出益气活血、疏风通络的总治法，对应西医分期分别将大动脉炎归纳为 3 种证型：瘀血阻络证 （缓解期轻中型）、气阴两虚证（缓解期重型/难治型）、脾肾阳虚证（稳定期），对应分期分别治以活血化瘀、滋阴凉血、温补肾阳，同时予中山医院自制复方：TAK 复旦中山 1 号方、2 号方、3 号方，均取得良好的临床疗效。首先确定“活血通络”为总治则，后根据患者处于的不同阶段，根据其症状灵活辨证，最大程度发挥中医中药的主观能动性。

1.3 中药联合激素

2023 年，吴冰洁等^[18]还提出了 “增效减毒”理论，即中药联合激素治疗 TAK。第一，中药协同激素可激发脏腑功能，降低激素的副作用；第二，中药有明显的抗炎作用，可以减少激素及生物制剂的使用量；第三，中药可以提高机体免疫力，维持血管炎症的稳定。通过中医药与激素等药物的联合应用，可以避免或减少激素的不良反应，保护肾上腺皮质功能^[19]，以延长稳定期、减少复发、提高疗效。

2 主动脉夹层

AD 是由于动脉内膜发生撕裂引起层间出血，将内膜纵向劈成两半而形成夹层^[20]。夹层裂隙可顺行或逆行传播，主要表现为剧烈的撕裂样疼痛，并伴大汗淋漓。针对主动脉夹层，高血压是诱导其发生的重要危险因素，也是导致主动脉夹层继续扩展的原因之一，因此控制血压是治疗该病的关键。西医保守治疗主要以降压为主，满足手术适应证者则多选择手术治疗，如主动脉夹层隔绝术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）。然而保守治疗方式较为单一，且对于未达到手术适应证的患者，待术过程风险也较大，中医治疗可弥补西医治疗的短板，使患者最大获益。

2.1 术前的中医治疗

对 AD 的中医认识，2007 年，周育平等^[21]通过收集 51 例 AD 患者的临床资料，首先总结其辨证分型规律，初步将 AD 分为痰瘀互结证、气虚痰瘀证、阳虚痰瘀证三型，指出痰瘀互阻为该病病变的核心，并提示若患者后期出现阳气不足，则表明患者病情重、预后差。对 AD 的中医治疗，胡欣妍等^[22]发现在西医常规治疗基础上加用镇肝熄风汤和血府逐瘀汤等中药方剂可有效防止假腔的进一步撕裂，减少假腔及主动脉直径，对 AD 患者有良好的辅助治疗作用。此外，脑血管痉挛为 AD 动脉瘤患者最严重的并发症之一，持续的痉挛导致脑部组织缺血缺氧，最终会造成脑组织不可逆的损害。有研究发现疏肝活血止痉汤配合常规护理可有效降低脑血管痉挛的发生，从而在一定程度上降低患者的致死率、致残率^[23]。对尚未满足手术适应证的患者，予以中医协同治疗，可在一定程度上防止夹层的进一步撕裂，从而稳定疾病进展。

2.2 术后并发症的中医治疗

在对接受手术治疗的 AD 患者并发症（如肢体缺血、谵妄、血管炎症等） 防护方面，中医也发挥了显著作用。林燕仙^[24]对术后患者使用双柏散外敷来改善术后肢体缺血症状，发现双柏散能明显改善上肢缺血并促进侧支循环的建立，且疗效显著。术后的患者也常会出现情绪激动等谵妄症状，谵妄是 AD 患者术后常见的神经系统并发症，对其治疗一般首选奥氮平。近年来，谢鑫隆等^[25]发现在口服奥氮平基础上，给予静滴醒脑静注射液，较单独使用奥氮平组可有效缩短术后谵妄的持续时间，其作用机制主要是通过抑制炎症反应来发挥神经功能的保护作用，且具有较高的安全性和有效性，临床上可广泛应用。由于 TEVAR 是在术中完成主动脉的再重构，因此血管也会出现强烈的炎症反应，此与患者的预后密切相关。周妙等^[26]在临床中发现，芪参益气滴丸能明显减轻患者术后的血清炎性因子水平，并促进主动脉血管内皮修复及血管重构，同时在一定程度上促进假腔血栓化，有利于主动脉的远期重构。此外，五参除痹方联合他汀类药物也可有效缓解术后炎症反应，减轻夹层血肿并促进主动脉的重塑，有利于术后患者的恢复^[27]。接受手术治疗的 AD 患者，术后并发症的出现会进一步降低患者生活质量，中医辨证论治联合西医对症治疗，可最大程度缓解患者症状，提高患者的远期生存率。

3 主动脉瘤

AA 是指发生在胸主动脉、腹主动脉或同时发生在胸、腹主动脉的局限病理性扩张。与相同年龄和性别构成且为健康个体的主动脉段相比，超过正常主动脉段直径的 50%即可诊断为主动脉瘤^[2]。临床上以腹主动脉瘤 （abdominal aortic aneurysm，AAA）最为常见，当腹主动脉直径超过 30 mm 时即可诊断为 AAA。瘤体破裂时，可出现腹部及腰背部的按压痛及失血性休克^[20]，死亡率极高。腹主动脉瘤的西医治疗方式包括保守治疗和手术治疗，保守治疗即降低合并的心血管疾病风险和尽可能减缓动脉瘤的增长速度，如控制血压及服用β受体拮抗剂^[28]。而当男性患者瘤体直径>5.5 cm 或女性患者瘤体直径>5.0 cm 时，则考虑行择期手术，如开放修复术或腔内修复术^[29]。

对主动脉瘤的中医认识，刘美珍^[30]较早地提出 “健脾益气、强肌腱力，兼以清热化痰、温阳通络”的治疗思路，并运用此治则在对患者的治疗实践中发现较好的效果。临床发现，AAA 患者在服用四妙勇安汤后，瘤体的生长速度明显减缓，原因是四妙勇安汤具有抑制氧化应激及炎症反应以保护动脉壁，从而达到抑制 AAA 生长的作用^[31-32]。现代药理学研究发现，三七总皂苷可降低基质金属蛋白酶的表达，抑制血管平滑肌的异常增殖^[33]，从而延缓动脉瘤进展并降低动脉瘤破裂风险。方芳等^[34]基于中医“治未病”理论，探讨了三七在治疗 AAA 方面的应用，其认为三七有望成为一种抑制并逆转动脉瘤的有效药物。

4 其他主动脉疾病

除上面所述疾病外，还包括主动脉缩窄 （coarctation of the aorta，COA）、主动脉粥样硬化 （aortic atherosclerosis，AA）、主动脉壁内血肿 （intramural hematoma，IMH）、主动脉穿透性溃疡 （penetration aortic ulcer，PAU）等，此类患者群体较小，且一旦发病，病程进展迅速，目前尚缺乏相关中医辨证思维及治疗经验。

5 展望

主动脉类疾病发病时首选西医治疗，对于慢性起病、随访观察或主动脉术后的患者而言，中医协同西医治疗则具有更好的疗效。一方面，中医可以弥补西医保守治疗的不足；另一方面，针对术后并发症，中医的辨证论治比西医有更强的灵活性及主观能动性。中医辨证论治联合西医靶向治疗可使患者达到最大程度的获益。相关主动脉疾病的诊治尚未形成完整的中西医结合治疗体系，希望本文能为中医临床医师在治疗主动脉疾病时提供参考，从而发挥中医优势，丰富此疾病的临床治疗手段。

参考文献