反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）临床症见反酸烧心、食道烧灼、胸骨灼痛等^[1]，是由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变，内镜下表现为食管黏膜的破损，即食管糜烂和（或）食管溃疡^[2]。每周约有 5.16%的人出现烧心、反酸的症状^[3]，烧心、反酸是诊断 RE 的重要依据，有 62%~76%的特异性和 30%~76%的敏感性^[4]。其病机多与食管裂孔疝、食管廓清能力下降、抗反流屏障功能减弱及食管内脏高敏等密切相关^[5]。当前，在治疗 RE 的过程中，西医多采用内镜手术治疗及以下药物控制症状：质子泵抑制剂（proton pumb inhihitors，PPIs）、促胃肠动力药及黏膜保护剂等^[6]。但是由于 RE 的病情易反复，为了保持效果，PPIs 的服用时间就会延长，这可能会引发肠道感染，或体内微量元素缺乏，还可能增加器官损伤、骨折及认知功能障碍等风险^[7]。 RE 与中医“反胃”“反酸”“吞酸”“胃脘痛”“噎嗝”等疾病对应。RE 是中医的优势病种之一^[8]，其证多为脾胃气虚、水湿散漫、气滞血瘀，中医治疗 RE 主要有辨证论治、针灸疗法、艾灸疗法、穴位埋线法等。袁红霞基于气血水理论辨证论治 SE，疗效显著。

1 气血水理论

1.1 气血水理论渊源及内涵

《黄帝内经》认为气为万物之起源，为变化之根本。“气始而生化，气散而有形，气布而蕃育，气终而象变，其致一也”；“非出入，则无以生长壮老已，非升降，则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不有”；“升降息则气立孤危，出入废则神机化灭”^[9]。生命之生灭的底层逻辑是气的运动，能量的消长。张仲景在《伤寒杂病论》 中提到“水气病”，并以气分、血分、水分来阐述其病机。后世医家葛洪、巢元方、陈言、严用和、杨士瀛、金元四大家、廖希壅、张介宾、王肯堂、何梦瑶、王清任、唐宗海等深追张仲景之义，阐述气血水理论，从天地与人的关系，人体的生理和病理联系的角度阐述气血水，但见解不一，无以成体系。（日）吉益南涯^[10] 提出“气血水”理论：气机是血水运行的基础，水奉心气化而为血，而血水的输布情况气机气化的环境，气血水是疾患发生发展的概括，是临床诊断疾病的评价指标，直接指导临床。

1.2 气血水理论与 RE

袁红霞追溯医源，推崇气血水理论，认为气血水互相影响，为 RE 发病的核心。其病机为：气虚无以运化水液而气血滞、郁热生。脾胃气虚无力运化，“热”不足而物质无以转化，水湿肆虐，堵塞气机，脉道受阻，久郁而为热，形成真寒假热、阴阳交错、水气上逆的缠绵之势，显示为反酸烧心，口苦咽干，纳呆少食，食道烧灼，胸骨灼痛等 RE 之证。气虚则水液无主，堵塞气道，进而气机运行失常，气血水郁滞，久郁化热。（金）李东垣^[11] 认为脾胃损伤，百病丛生。（明）张景岳^[12]认为多思多虑，嗜酒好色，可致使中焦衰弱耗损严重而生噎嗝。 （清）高鼓峰^[13]在其著作《医家心法》述吞酸属肝木。袁红霞认为 RE 因中焦虚衰、运化不及而水湿积聚气血堵塞，在体表现为烧心反酸等一系列不适症状，病因有三：其一为胃癌或食管裂孔疝等术后脾胃之气大伤^[14]，中阳虚衰无力化解水气，致水火不济，上泛脾土则湿浊流散，进一步加重脾胃的损伤，如环无端；其二为嗜冷饮食肥甘，食饮无节，久伤取冷，过度消耗脾胃之气，日久必虚，脾不得升，胃不得降，湿浊无以运化，随胃气上逆伤及食管；其三为终日惶惶，忧思难解，生气易怒，伤及肝脾，湿浊停聚，胃酸内生，胃失和降，酸水与胃气上逆而诸症现。

1.3 治疗法则

痰作百病，气郁万病，病久必瘀。 RE 病机在水在气在血，在气最轻，在血最重。气血水互化，气病可进一步发展为水病，血行不畅是为水，水病逆向作用于气病，三者缠绵难分。对此，袁红霞认为当气水兼顾，将通畅气机、除湿化瘀、寒热兼顾贯穿始末。（清）叶天士^[15]《临证指南医案》：“痰乃病之标 ······善治者治 ······生痰之源 ······痰自无矣”治痰重在行气理气；（南宋）严用和^[16]《济生方》： “人之气道贵乎顺，顺则津液流通 ······无痰饮之患”；（元）朱震亨^[17]《丹溪心法》云：“善治痰者 ······而治气 ······一身之津液亦随气而顺矣”。

袁红霞将现代西方医学 RE 病与传统脾虚水停、气滞血瘀证结合，从现代病理学与传统病机两个角度把握 RE 的预防、治疗及愈后。RE 内镜及病理示：食管下段黏膜破损，根据严重程度可分为 4 级：A 级为食管黏膜损伤≥1 条，受损长度≤5 mm； B 级为食管黏膜损伤≥1 条，受损长度>5 mm，黏膜破损无融合；C 级为食管黏膜破损≥2 条，且黏膜破损相互融合，融合范围<食管全周的 75%；D 级为黏膜破损且相互融合，融合范围≥食管全周的 75%^[18]。病理学分等级，中医学分主次。临床发现，病理学等级越高，病情更加严重，而中医认为 RE 发病则气血水兼具，但程度不一，以气分为主者轻，以水分为主者较重，而以血分为甚者病重。

1.4 袁红霞处方

袁红霞畅导三焦之气，活血除湿，清热燥湿，灵活应用合方，以外台茯苓饮合小柴胡汤加酒大黄为基础方合其他方剂治疗 RE。RE 的病证复杂，证杂病机亦杂，多方面杂揉于一体，非一方一药所能解，袁红霞宗张仲景之旨以合方解疑难杂症，以外台茯苓饮合小柴胡汤加酒大黄经典配伍治疗此证。药用：枳实 10 g，陈皮 6 g，柴胡 15 g，黄芩 10 g，茯苓 10 g，白术 15～30 g，生姜 5 片，半夏 10 g，炙甘草 6 g，党参 10 g，大枣（掰）3 枚，酒大黄（单包）3～6 g。水煎服或利用现代工艺制成颗粒剂，早晚各服 1 次。方中陈皮、枳实相须为用，畅导气机，枳实苦微寒，行气力大，以降为通，陈皮辛苦温，健脾除痰湿，以升为通，二药合用，升降有度，理气而不耗气；柴胡、黄芩合用解少阳枢机不利，疏导气机； 生姜与半夏合用，降逆气；茯苓、白术、生姜健脾除湿，党参、大枣、炙甘草健脾养胃，固本培元；黄芩清热燥湿；酒大黄活血化湿除热，推湿热瘀以致新气机。合方取橘枳姜汤温阳化饮，破气通滞之功； 取枳术汤破气除水之力；取橘皮汤温中以行气降逆化水湿之义；取甘姜苓术汤温脾肾之阳以化湿之法。此合方从理气、补气、去水、除热、祛瘀五个层面针对 RE 证机论治。此方的重要指征为：嗝后舒，其证机为：水气上逆，与热互结，嗝、嗳气后气机暂通，诸症缓解。若以脾胃虚为甚，舌质齿痕甚，则依其程度深浅分别合补中益气汤、香砂六君子； 若以湿浊停聚为甚，苔白腻，加木瓜 3 g，草豆蔻 10 g，砂仁 3 g（后下）；若以血瘀甚，有刺痛感，舌有瘀斑、瘀点或紫暗，则可加醋莪术 6～10 g，重用后下酒大黄 6 g；若大便不畅，则重用白术至 30 g，与枳实 10 g 配伍通畅传导之官；若大便溏稀，则改用炒白术，加大茯苓用量，易酒大黄为大黄炭；若兼食积，加炒鸡内金 20 g。

除此合方外，还可单用或合用其他方剂治疗 RE。中虚气逆型，以气虚气滞为甚，心下痞硬、嗳气不除，合旋覆代赭汤；肝热犯胃型，以半夏泻心汤合左金丸辛开苦降调寒热；阳虚痰滞型，兼手脚冰凉，畏寒吐涎沫喜温饮，用吴茱萸汤，重用生姜温中散寒降逆或合反左金丸（黄连 1～2 g，吴茱萸 6 g）；痰凝气郁型，兼咽干咽堵有异物感，半夏厚朴汤。RE 以寒为本，以热为标，除热兼顾寒，温阳防化热，寒热之间，实难把握，须得用心良苦，方能纤毫不失。

2 合方现代药理研究

党参补中益气、生津，有效成分可显著降低胃酸分泌，改变胃蛋白酶活性，改善胃黏膜损伤，临床使用具有抗溃疡的作用^[19]。《药性赋》言白术“君枳实，以消痞”，白术多糖修复胃黏膜损伤，调节胃肠道运动、调节肠道微生态、修复胃肠道黏膜损伤、抗炎、抗肿瘤，与促进细胞迁移和 E-钙黏蛋白表达有关^[20]。《神农本草经》言茯苓“主胸胁逆气，心下结痛”，现代药理研究发现茯苓中的主要活性物质为茯苓多糖，能够增加抗炎因子水平，发挥抗炎作用^[21]。橘皮味苦辛温，《神农本草经》言其“主胸中瘕热逆气”，现代药理研究该药物对于胃肠平滑肌的调节运动具有双向作用，可控制消化液的分泌，其中黄酮类成分可清除自由基，具有较好的抗氧化作用^[22]。枳实辛温，《神农本草经》言其“除寒热”“长肌肉” “益气”，枳实含有黄酮类成分，可改善功能性消化不良，其中橙皮苷促进小肠推进的作用可能与其促进内源性胃动素的释放有关^[23]。生姜辛温，《神农本草经》言其主“胸满咳逆上气”，生姜含姜辣素能减少胃黏膜损伤指数，具有抗胃溃疡作用，其机制可能与增加前列腺素 E2 合成有关^[24]。柴胡、黄芩苦平， 《神农本草经》言柴胡“主心腹，去肠胃中结气”，黄芩主“诸热黄疸，肠澼”，柴胡、黄芩配伍可调节蛋白质定位的建立、含氧化合物的反应及酶结合等生物过程，以及通过促性腺激素释放激素（GnRH）信号通路等发挥治疗功能性消化不良的作用^[25-26]。半夏辛温，《神农本草经》 言其主“心下坚 ······咳逆肠鸣”。有研究发现，半夏有效成分减少小鼠的胃液分泌、抑制胃蛋自酶活性，姜半夏乙醇提取物具有降低人胃腺癌 SGC7901 细胞内 pH 值的作用，其机制可能与抑制细胞 V-ATPase 和 NHE1 mRNA 表达有关^[27]。《神农本草经》言大枣“主心腹邪气，安中养脾”，大枣含多糖、三萜类、水醇提取物成分，可抗炎抑菌，通过减弱或抑制核因子（NF）-κB 信号传导，诱导淋巴细胞增殖，提高细胞因子、肠道 sIgA、IgA 水平，增强机体免疫^[28]。《神农本草经》言大黄“荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷”，酒大黄中药物具有活血化瘀的作用^[29]。该合方可抑制胃酸、抗炎症、促进胃肠道蠕动，对 RE 的防治起到积极作用。

3 典型医案

患者，女，31 岁，（太木/太阳寒水司天/太阴湿土在泉），于 2023 年 12 月 30 日初诊，主诉胃脘胀满灼热 1 月余，近 1 周加重。胃大部切胃十二指肠吻合术后 1 月，胃脘灼热，痞满堵闷，胃中酸，有水声，饮水打嗝后舒，口苦偶有，手脚冷，偶烘热汗出。寐易醒，醒后难复睡，时心情郁闷，着急易怒，大便 1～3 d 1 行，质可，黏，解不尽感。舌质淡暗，苔中根厚白腻，脉左沉弦细关大，右沉细。胃镜显示：REA 级 （LA 分类）。处方：外台茯苓饮合小柴胡汤加酒大黄、木瓜、草豆蔻、黄连等。药用：茯苓 20 g，党参 10 g，白术 30 g，生姜 5 片，大枣（掰）3 枚。枳实 10 g，陈皮 12 g，半夏曲 15 g，炙甘草 10 g，木瓜 10 g，草豆蔻 10 g，柴胡 15 g，黄芩 10 g，黄连 3 g，酒大黄（后下）3 g。7 剂，水煎服。

患者于 2024 年 2 月 7 日二诊：纳差，胃中灼热好转，偶有痞满，嗳气矢气增多，口干渴，口黏，寐欠安易醒，大便黏，手足凉。舌紫暗，苔薄白满布，脉弦细。上方半夏曲减至 10 g，加干姜 6 g，吴茱萸 3 g，14 剂水煎服，并予以耳针治疗后，病情好转。

按：本案患者为消化道术后妇人，患 RE，以胃脘痞满灼热有水声为主证。妇人手术中气不足，此为 RE 之基础。患者出生于 1982 年，木太过，着急易怒，脾胃虚弱，胃土被胆木乘，脾土被肝木乘，肝脾、肝胃、胆胃均不和，致使三焦气机不利，水湿停聚，化生瘀热，胃热胃酸痞满水声口苦等一系列 RE 症状皆现；时心情郁闷，肝木以调达为顺，肝木被抑，则中土无以疏松，斡旋失司，水湿内化瘀热，瘀热缠绵，酸水内生，诸症皆现。袁红霞疏导三焦，散水清热，以外台茯苓饮合小柴胡汤加酒大黄为主方，茯苓、白术、生姜健脾除湿，枳实、陈皮、草豆蔻、木瓜、半夏曲以行气除湿，复加小柴胡汤和解肝脾，清热之黄芩、黄连以消水湿内停所化生之火，以酒大黄活血去瘀热助大便通畅。后因其水湿渐去，加干姜，吴茱萸温肝脾以复其阳。是为水湿聚则去水除热，散则温化扶阳以复气机。水湿去气机畅则病自愈。

4 结语

气血水运化无常，疾病丛生，且复杂多变。袁红霞以气血水理论阐述 RE 病机，认为气水互相影响，核心病机为“气虚无以运化水液而气血滞、郁热成”，又与肝脾不调、肝胃不和等密切相关。临床中 RE，日久湿聚化热，缠绵难愈；又症见灼热，但其本为虚寒，在临床中寒热难解难分，极为难辨，遣方用药稍有偏颇，便是助邪为虐，形成坏病，更加难愈。临证需四诊合参，与现代医学病证结合，谨查病机，见微知著，抽丝剥茧破疑难，先明理法，后言方药，理不明则识不精，法不活则机不圆，于慎读中明理，日用中体道，以术求道，进与病谋，退与心谋。治疗上则以调畅气机、通壁散结为原则。妙搭外台茯苓饮和小柴胡汤，消痰水通气机，不可局限于 RE，可据证辨治外感内伤诸多病证。袁红霞基于气血水理论治疗 RE，既是对传统中医理论思维的总结与升华，又是与现代医学 RE 治疗的有机结合。以此理论为导向，将有利于进一步发挥中医药的优势作用，为解决临床实际问题提供策略和方法，值得在临床中进一步研究。

参考文献