胰腺导管腺癌是胰腺最常见的恶性肿瘤，约占胰腺癌的 90%，五年生存率低于 5%，恶性程度高、预后差，并严重降低患者的生活质量^[1]。即使对于少数被诊断为局部可切除肿瘤的患者，术后 5 年存活率不足 20%^[2]。肿块型胰腺炎是慢性胰腺炎的一种特殊类型，与自身免疫反应、饮酒和胆道疾病有关，占慢性胰腺炎的 10%~30%^[3]。胰腺癌常表现为胰腺局灶性病变，与肿块型胰腺炎具有非常相似的症状、体征和影像学表现。通过影像学检查增强 CT 或 MRI，有时也很难区分胰腺癌和肿块型胰腺炎，延误可切除性胰腺癌的手术时机，或对肿块型胰腺炎选择不必要的手术治疗^[4]。研究表明，不同于传统 CT，灌注 CT、双能 CT、MRI 可用于区分胰腺癌和肿块型胰腺炎^[5-7]，对两种疾病的早期鉴别诊断、治疗方案的选择和疗效评估起着重要作用^[8]。肿瘤与胰腺的 CT 增强率为强化各期胰腺病变的 CT 值除以胰腺实质的 CT 值的比值^[9]。先前研究已经证实了 CT 增强率在鉴别肿块型胰腺炎和胰腺癌中的价值。然而对于不同期相（动脉期、门脉期和实质期），哪个期相的肿瘤/胰腺强化比对于鉴别两种病变最具有可靠的诊断价值，目前仍无明确定论。本研究旨在探讨肿块型胰腺炎和胰腺癌的 CT 影像特征，以及不同时期肿瘤/胰腺强化比对肿块型胰腺炎和胰腺癌的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集 2019 年 1 月—2023 年 2 月我院收治的 24 例肿块型胰腺炎患者的资料，均经手术病理证实。纳入标准为：1）所有患者均经手术病理证实为肿块型胰腺炎；2）所有患者均于术前 1 个月内行 CT 平扫及动态增强扫描。排除标准：1）CT 平扫及动态增强扫描资料不全或检查间隔超过 1 个月；2）多灶性肿块型胰腺炎。收集 2019 年—2023 年我院收治的 38 例胰腺癌患者的资料，均经手术病理证实，所有患者在手术前 1 个月内进行了平扫和动态增强 CT 扫描。排除标准：1）平扫和动态增强 CT 资料不完整或检查间隔超过 1 个月；2）肿瘤以囊性为主；3）肿瘤体积过小；4）胰腺具有多发肿瘤。根据 《赫尔辛基原则宣言》保护患者数据。本研究由天津市南开医院伦理委员会批准 （ 审批号： NKYY_YXKT_IRB_01）。

1.2 检查方法

采用 64 层螺旋 CT 扫描仪。在检查前患者禁食 4~6 h，检查前 30 min 口服阴性造影剂（水，600 mL），于仰卧位行腹部常规 CT 平扫；以 3~3.5 mL/s 注射 100 mL 非离子型对比剂进行增强扫描，扫描参数为电压 120 kv，电流 220 mAs，层厚 5 mm，层间距 5 mm。增强扫描采集动脉期（20~25 s）、门脉期（60 s）及实质期（120 s）的图像，最后将数据传至工作站进行图像的后期处理和分析。

1.3 数据处理和图像分析

CT 图像由两名具有 10 年以上腹部放射诊断经验的医生独立进行评估，如图像分析中出现分歧，再由更高级别医师参与诊断。主要评估肿瘤的位置、边缘、主胰管扩张、胆管扩张、血管侵犯、囊性坏死、胰腺萎缩、钙化、胰管结石、肿瘤与胰腺的强化比等影像特征。边缘清晰定义为边缘光滑且清晰可见，边缘不清晰定义为肿瘤>1/4 的边缘呈毛刺或浸润样改变。血管癌栓、血管闭塞、狭窄或轮廓畸形提示血管受侵犯。囊性坏死为肿瘤实性部分<50%。平扫期图像用于识别钙化和胰管结石。两位腹部放射科医师对病变及邻近胰腺实质的 CT 衰减（HU）进行 3 次测量，感兴趣区 （ROI）位于肿瘤实性成分内，避开钙化和囊变区。平扫、动脉期、门脉期和实质期的肿瘤/胰腺强化比分别为肿瘤的 CT 值除以胰腺实质的 CT 值。

1.4 统计学分析

数据采用 SPSS 23.0 进行统计分析。计数资料以例（%）表示，比较采用χ² 检验或 Fisher 精确概率法。符合正态分布的计量资料以 $\stackrel{-}{x}\pm s$ 表示，两组比较采用t检验，多组比较采用方差分析，组间进一步两两比较采用 Bofferoni 检验；不符合正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距 [M（P₂₅，P₇₅）]表示，比较采用 Mann-Whitney U 检验。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析肿瘤/胰腺强化比与 CA199 鉴别诊断肿块型胰腺炎和胰腺癌的效能。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肿块型胰腺炎与胰腺癌患者的一般资料比较

腺癌患者平均年龄、CA199 水平高于慢性肿块型胰腺炎组，差异有统计学意义（P <0.05）。胰腺癌组中的腹痛患者比例低于肿块型胰腺炎组，黄尿或黄疸患者比例高于肿块型胰腺炎组，差异有统计学意义 （P <0.05），见表1。

注：^a 与胰腺癌组比较，P <0.05

2.2 肿块型胰腺炎和胰腺癌的 CT 征象比较

胰腺癌组的肝内外胆管扩张、血管侵犯发生率高于肿块型胰腺炎组，而胰管结石、胰腺钙化发生率低于肿块型胰腺炎组，差异有统计学意义（P <0.05）。肿块型胰腺炎组动脉期、门脉期和实质期的肿瘤/胰腺强化比高于对应分期胰腺癌组，差异有统计学意义 （P <0.05），见表2。不同强化分期肿块型胰腺炎的肿瘤/胰腺强化比差异无统计学意义。胰腺癌动脉期、门静脉期、实质期的肿瘤/胰腺强化比低于平扫期，实质期的肿瘤/胰腺强化高于门脉期，差异有统计学意义（P <0.05），见表3。

注：^a 与胰腺癌组比较，P <0.05

注：^a与胰腺癌组比较，P <0.05; ^b 与平扫期比较，P <0.05；^c 与门脉期比较，P <0.05

2.3 CT 征象及 CA199 对鉴别肿块型胰腺炎和胰腺癌的诊断效能

通过绘制 ROC 曲线（图3），分析各影像指标及 CA199 在鉴别肿块型胰腺炎和胰腺癌中的诊断价值，诊断敏感度及特异度见表4。 ROC 曲线分析提示病灶动脉期、门脉期及实质期肿瘤/胰腺强化比均具有较高敏感性与较高特异性。受试者工作曲线（ROC）结果显示门脉期肿瘤/胰腺强化比 AUC 为 0.971，截断值为 0.825，特异度为 94.7%，敏感度为 87.5%。

3 讨论

肿块型胰腺炎是一种胰腺炎症疾病，可表现为胰腺的局限性增大^[7，10-11]，影像表现上类似胰腺癌，所以误诊的风险很高。研究表明，大约 5%~15%的被诊断为胰腺癌的病例后来被证实为肿块型胰腺炎^[10]。肿块型胰腺炎和胰头癌有不同的治疗策略，明确诊断对治疗方法的选择具有重要意义^[12-13]。胰头癌如无手术禁忌证，首选根治性胰十二指肠切除术，其可完全切除病变，完整切除胰头和钩突，并进行区域淋巴结清扫，但该术式手术操作难度高，切除范围大，并发症发生率较高，应谨慎选择。而肿块型胰腺炎的手术目的主要是解除胰头肿块产生的压迫症状，不需对淋巴结进行廓清，因此首选术后并发症少，且对机体创伤小的术式，如保留十二指肠的胰头切除术等。因此，在术前对病变做出正确诊断，选择合适的手术方式，对患者的治疗和预后具有重要意义。

CA199 可作为鉴别肿块型胰腺炎和胰腺癌的血清标志物，在本研究中，胰腺癌患者 CA199 值高于慢性肿块型胰腺炎组，CA199 是一种黏蛋白，存在于胰腺、胆管、胃和肠上皮细胞中。胰腺癌细胞生长、侵袭和损伤正常的胰腺和胆管细胞，会导致 CA199 的释放，同时胰腺癌细胞在自身生长过程也可以释放 CA199。但 CA199 的假阴性率较高^{[3，10，14]}， CA199 不升高时，影像所见的胰头肿块也不能排除胰腺癌诊断，本研究中 8 例 CA199 升高是肿块型胰腺炎，4 例不升高是胰腺癌。另一方面，CA199 升高会怀疑胰腺癌，但只有在影像学检查 CT 或 MRI 扫描时发现胰腺有可疑肿块时，其升高才有意义。

本研究中，胰腺癌患者平均年龄高于慢性肿块型胰腺炎组，表明随着年龄的增长，患胰腺癌的风险呈逐渐增长的趋势。胰腺癌患者黄尿或黄疸、肝内外胆管扩张、血管侵犯比例高于慢性肿块型胰腺炎组，胰腺癌发展过程中病灶会压迫或浸润胆管，进而引起梗阻性黄疸或黄尿以及肝内外胆管扩张。胰腺癌中发生于胰头者多见，胰头癌容易引起黄疸，因为胰头的位置是胆总管下端汇入十二指肠的位置，胆总管下端与胰管在该位置汇合，会逐步汇合为壶腹部，最终到达十二指肠。大部分胰头癌会压迫胆管，引起胆管狭窄，造成胆汁无法流出，从而导致黄尿或黄疸、肝内外胆管扩张的出现^[15-16]。肿块型胰腺炎患者胆总管扩张程度轻、末端逐渐变细、肝内胆管多无扩张。胰腺癌是一种恶性程度较高的消化道恶性肿瘤，其生长速度快、浸润性强，易通过血液、淋巴系统等方式转移至远处器官。

在本研究中，慢性肿块型胰腺炎患者腹痛发生率高于胰腺癌组。腹痛的原因主要是因为胰腺水肿、炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织，从而引起腹痛。Ren 等^[17]研究显示肿块型胰腺炎和胰腺癌在胰管扩张方面没有显著差异，与本研究结果一致。本研究中慢性肿块型胰腺炎患者胰管结石、胰腺钙化比例高于胰腺癌组，其原因可能是在炎性病变中，反复和进行性炎性纤维化引起，可不同程度地损害内分泌和外分泌功能，导致钙沉积^[18]，这些都会导致胰管结石的形成^[19]。胰腺癌通常与一些影像特征有关，包括上游胰管和/或肝内外胆管扩张，胰腺实质萎缩，以及肠系膜/脾血管受累。

既往研究已经介绍了几种方法来区分肿块型胰腺炎和胰腺癌，包括灌注 CT 和灌注参数值在鉴别诊断中的意义，但相对比较大的辐射剂量限制了灌注 CT 的使用范围^[5，9，20]。Ren 等^[9]研究发现，延迟对比增强是区分慢性肿块型胰腺炎组和胰腺癌的重要预测指标，其临界值为 70.5 HU，敏感度和特异度分别为 84.2%和 84.7%，并证实了 CT 增强率在鉴别肿块型胰腺炎和胰腺癌中的价值。本研究发现肿块型胰腺炎组的动脉期、门脉期和实质期的肿瘤/胰腺强化比高于胰腺癌组。与 Ren 等^[9]和 Aslan 等^[21]研究不同，本研究发现门静脉期肿瘤/胰腺强化比是鉴别两种病变 CT 影像特征的重要预测指标，其敏感性为 87.5%，特异性为 94.7%。其原因可能为肿块型胰腺炎中血管扩张充血，通透性增加，局部血流量增多，且肿块型胰腺炎虽有纤维间质，但其纤维间质较为疏松，对比剂进入相对较快、较多，因而其在门脉期 CT 值更高^[22-23]。胰腺癌具有明显的间质纤维化，为乏血供肿块，在门脉期肿瘤和胰腺之间具有最佳对比度。因此门脉期肿瘤/胰腺强化比可提高增强 CT 对肿块型胰腺炎和胰腺癌的鉴别诊断效率。

本研究证实患者年龄、肝内外胆管扩张、胰管结石、钙化和 CA199、门脉期肿瘤/胰腺强化比在鉴别肿块型胰腺炎和胰腺癌中具有重要作用。其可增加临床对于肿块型胰腺炎和胰腺癌的鉴别方法，减少误诊，为临床制定治疗方案提供有力的数据资料和影像依据。临床中对于怀疑胰腺癌患者应首选 CT 增强扫描提高诊断率，并结合患者的症状和临床表现等减少误诊、漏诊。同时对于有恶变风险的肿块型胰腺炎，可采用肿瘤标志物结合该方法进行随诊，监测病情变化，提早预警。本研究存在一定不足，因样本量较小，容易出现统计学误差，后续可开展大样本、多中心研究。

本研究证实患者年龄、腹痛、肝内外胆管扩张、胰管结石、钙化、血管侵犯和 CA199、门脉期肿瘤/胰腺强化比在鉴别肿块型胰腺炎和胰腺癌中具有重要作用。其可增加临床对于肿块型胰腺炎和胰腺癌的鉴别方法，减少误诊，为临床制定治疗方案提供有力的数据资料和影像依据。临床中对于怀疑胰腺癌患者应首选 CT 增强扫描提高诊断率，并结合患者的症状和临床表现等减少误诊、漏诊。同时对于有恶变风险的肿块型胰腺炎，可采用肿瘤标志物结合该方法进行随诊，监测病情变化，提早预警。本研究存在一定不足，因样本量较小，容易出现统计学误差，后续可开展大样本、多中心研究。

参考文献