急性胆囊炎常表现为急性腹痛，通常需要手术治疗、抗生素或经皮经肝胆囊引流术^[1]。腹腔镜下胆囊切除术是急性胆囊炎的首选治疗方法，一般建议 72 h 内行胆囊切除术。早期诊断对于治疗效果和预后至关重要，可以促进患者早日出院并提高生活质量^[2]。然而，老年患者常表现出不同、模糊的症状和不典型的临床病程，如疼痛症状变得模糊，或发热可能是最初病程中唯一的症状 ^[3-4]。随着年龄的增长，老年患者日常生活能力下降、长期卧床且认知功能下降^[5]，这使得他们难以准确地表达症状。因此，确切的诊断可能会被延迟或遗漏。为了提高早期诊断率，减少老年急性胆囊炎的延迟诊断，需要明确老年急性胆囊炎的流行病学数据与诊断时间之间的关系。目前，对于老年胆囊炎患者症状出现与诊断时间之间联系的研究较少。因此，本文旨在研究老年患者急性胆囊炎延迟诊断的相关独立危险因素，并探讨老年胆囊炎患者流行病学数据与诊断时间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析温州医科大学附属平阳医院肝胆胰外科 2021 年 3 月—2023 年 3 月收治的急性胆囊炎老年患者共 135 例。纳入标准：符合 《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021 版）》^[2] 中急性胆囊炎的诊断标准，即局部炎症体征 （如 Murphy 氏征或右上象限肿块/疼痛/压痛）以及全身炎症体征，包括发热、C-反应蛋白（CRP）升高或白细胞（WBC）计数升高。所有患者接受计算机断层摄影（computer tomography，CT）或 B 超检查以确诊病情，且必须具备完整资料，并接受了随访治疗。其中，诊断时间超过 3 d 才确诊为急性胆囊炎的患者被定义为延迟诊断组。根据诊断时间将患者分为延迟诊断组（39 例）和无延迟诊断组（96 例）。本研究已经通过我院医学伦理委员会的审批（审批号： 202305141004000573068）。

1.2 收集患者的临床资料

包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、白蛋白水平、血清肌酐水平、估计肾小球滤过率、血红蛋白水平、白细胞计数、总胆红素、直接胆红素、谷草转氨酶、谷丙转氨酶和碱性磷酸酶。同时，还需查尔森共病指数（CCI）评分，该评分包括心衰史、心肌梗死、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肾脏疾病、肝病、糖尿病、脑梗死、脑出血、偏瘫、结缔组织疾病、痴呆和癌症。此外，还需考虑患者日常生活活动的能力和生活状态（是否有家庭）等因素。最后，需记录有无腹痛、生命体征、从最初表现到确诊的时间以及诊断决定。所有患者均于门诊进行随访，随访截至 2023 年 5 月。

1.3 统计学方法

应用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析，连续性变量进行正态检验，符合正态分布的数据采用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；分类变量采用n（%）表示，两组间比较采用卡方检验或 Fisher 精确检验。采用 Logistic 回归分析探索影响老年急性胆囊炎延迟诊断的危险因素，采用 ROC 曲线分别分析各独立危险因素以及联合因素对老年急性胆囊炎延迟诊断的预测价值。P<0.05 为差异统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析影响老年急性胆囊炎延迟诊断的相关因素

两组年龄≥80 岁、男性、白蛋白水平、体质量指数、缺乏腹部疼痛比例差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

注：^a 与无延迟诊断组比较，P<0.05

2.2 多因素分析影响老年急性胆囊炎延迟诊断的相关因素

将单因素分析结果显示组间有差异的 5 个因素纳入多因素分析，结果显示，年龄≥80 岁、男性、白蛋白水平、体质量指数、缺乏腹部疼痛是导致胆囊炎延迟诊断的影响因素，见表2。

2.3 构建列线图模型

创建一个由上述 5 个独立相关因素构成的列线图模型（图1），每个危险因素的数值都对应相应的分值。将这些分值转换为总分，可以计算出老年急性胆囊炎延迟诊断的概率。

2.4 预测老年急性胆囊炎延迟诊断的 ROC 曲线

通过 ROC 曲线分析，所有模型的曲线下面积均高于 0.70。而这 5 项指标联合诊断的 ROC 曲线下面积为 0.98（95% CI：0.96~0.99），灵敏度为 92.94%，特异度为 91.72%，约登指数为 0.85。表明这 5 项指标联合对老年急性胆囊炎延迟诊断具有很好的预测价值，见表3、图2。

3 讨论

随着我国人民生活水平的不断提高及人口老龄化的进展，老年人急性胆囊炎发病率越来越高。胆囊炎常见症状为胆绞痛与发热，典型体征为右上腹压痛、肌紧张、墨菲征阳性，且发病前常有摄入脂肪性食物的诱因。老年胆囊炎患者缺乏上述症状和体征，且对疼痛等刺激性感受的敏感性降低，对炎症的应激反应也减弱，常表现为腹部疼痛不典型，有 12%的患者表现为非典型疼痛，5%的患者没有疼痛^[6]；而急性胆囊炎的典型体征，也因老年患者低反应性常难以引出；其次，老年患者多具有合并其他系统疾病、多器官功能不全、免疫能力低下等特点。因此，这导致老年急性胆囊炎早期发现、早期诊断困难，并容易延迟诊断。

本研究确定了老年胆囊炎患者延迟诊断的独立危险因素，结果显示，年龄≥80 岁、男性、白蛋白水平低、体质量指数高、缺乏腹部疼痛是老年胆囊炎患者延迟诊断的独立危险因素。提示年龄≥80 岁和男性老年患者更容易被延迟诊断，白蛋白水平降低、体质量指数增加和缺乏腹部疼痛症状患者也更容易被延迟诊断。

年龄≥80 岁胆囊炎患者，由于神经反应迟钝、痛阈高、感受性低，有时腹部出现严重感染，但体温升高并不明显，甚至实验室检验白细胞计数也显示在正常范围内，往往病情严重而反应不明显，临床症状和体征常常与病理生理变化不符，极易出现诊断不及时或延误治疗等情况。

与女性患者相比，男性患者腹痛例数较少，老年男性患者对各种疼痛症状的敏感性较低，不会在腹痛症状轻微时就到医院就诊，就诊时症状往往比女性患者更严重，导致延迟诊断。这可能和男性性别相关，因睾丸酮在生物男性中表现为保护因素，限制了炎症细胞因子的产生，例如肿瘤坏死因子-α^[7]，增加疼痛阈值^[8]。

有些体质量指数高的老年患者认为自己更健康，出现模糊的腹痛症状时，不愿来院就诊，更愿意自我观察^[9]，这也可能导致胆囊炎的延迟诊断。医生接诊高 BMI 以及老年男性患者时，因其腹部外观膨隆，且内脏脂肪多，且使用 B 型超声透声差，均影响医生查体、检查的准确性，导致胆囊炎的延迟诊断； 所以早期应用计算机断层扫描（腹部 CT），检查腹部是否存在病变，从而避免了延迟诊断。

本研究发现，高血清白蛋白水平的老年患者，患有胆囊炎时更容易早期诊断；反之，则会延迟诊断。其可能原因是，低白蛋白水平会掩盖胆囊炎的临床腹痛症状。血清白蛋白水平可能与营养状况有关，血清白蛋白水平越低，表明患者的营养状况越差^[10]。营养不良的患者对外界刺激的敏感性降低，导致疼痛感和认知清晰度降低，而患者的疼痛感下降和认知能力差可导致症状表述模糊，影响早期诊断^[11-12]。当血清白蛋白水平较低的老年患者就诊时，诉说症状模糊不清时，医生应谨慎对待，并全面询问其症状，避免延迟诊断或漏诊。

腹痛是胆囊炎的症状之一，加上腹部右上象限的各种体征，如墨菲征、右上腹压痛、肝区叩痛，增加了早期诊断急性胆囊炎的可能性，精确的症状和体征是有效诊断急性胆囊炎的必要条件。门诊时，医生可能不会太积极地检查没有腹痛的老年患者。所以，医生接诊缺乏腹痛症状的老年患者时，为求及时有效地诊断急性胆囊炎，应当了解临床病史，并进行全面体格检查。本研究的局限性是研究只在本院进行回顾性研究，没有大规模的数据来源，同样，小样本量的回顾性队列设计并不能清楚地揭示因果关系，下一步研究应纳入更多的邻近县市医院老年胆囊炎患者。

综上所述，年龄在 80 岁以上、男性患者、血清白蛋白水平较低、体质量指数较高（BMI>25 kg/m²）及没有腹痛症状的患者更容易出现延迟诊断的情况。在临床工作中，医生应注意提高对老年患者的关注度，并进行全面体格检查和辅助检查，以降低延迟诊断的风险。

参考文献