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全髋人工关节置换手术（total hip arthroplasty， THA）是骨科常见手术之一，在临床上常用于治疗老年股骨颈骨折及终末期的髋关节病变，能够显著改善患髋的功能[1]。但由于老年人全身各脏器功能低下，常合并冠心病、高血压、糖尿病等多种基础疾病[2]，且手术创伤较大，失血多，术后患者常伴有持续数天的中重度疼痛[3]。术后的剧烈疼痛不仅影响患者的生理功能，还会增加老年人的卧床时间，导致呼吸系统并发症和深静脉血栓发生率较高 [4]，甚至还可诱发心脑血管疾病[5]。有研究报道，完善的术后镇痛不仅能降低老年患者围术期并发症的发生率，还会促进预后，降低住院天数，提高对手术的满意度[6]。因此选择安全、有效的术后镇痛药物和镇痛方法对降低此类患者术后并发症的发生率和促进预后至关重要[7]。本研究观察羟考酮递减法背景输注在老年全髋人工关节置换术后镇痛中的应用效果，旨在为此类患者提供更加安全、有效的镇痛方案。
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1 资料与方法
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1.1 一般资料
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选择 2020 年 4 月—2023 年 9 月在本院择期行老年全髋置换术的患者 90 例，其中男 33 例，女 57 例；ASA 分级Ⅰ~Ⅱ级，年龄 62~78 岁，体质量 48~88 kg。本研究经中部战区总医院医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。纳入标准：1）年龄 62~88 岁；2）择期行全髋置换术；3）患者意识清楚，认知功能正常，知晓研究内容，签署知情同意书。排除标准：1）存在严重的肝肾功能障碍疾病者；2）存在严重精神障碍、认知功能障碍等疾病者；3）存在手术相关禁忌证；4）近 1 月内使用镇静、镇痛及非甾体药物者。采用随机数字表法，将 90 例患者分为 3 组，每组 30 例。
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1.2 麻醉及镇痛方法
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患者入室后监测心电图 （ECG）、心率（HR）、血压（BP）和血氧饱和度（SpO2），输注乳酸钠林格试液 8 mL·kg-1·h-1。三组均使用丙泊酚 2～4 mg/kg+舒芬太尼 1 μg/kg 和罗库溴铵 0.6 mg/kg 麻醉诱导，诱导后行气管插管机控呼吸。麻醉维持：三组均微量泵持续输注丙泊酚 5～10 mg·kg-1 ·h-1、瑞芬太尼 4～12 μg·kg-1·min-1，手术结束时停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。S 组术后静脉自控镇痛给予舒芬太尼 2.0 μg/kg（产品批号：21A03231；生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司）+托烷司琼 10 mg+0.9% 生理盐水至 100 mL，Q1，Q2 组术后静脉自控镇痛给予羟考酮 0.20 mg/kg（产品批号：23A05031；生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司）+托烷司琼 10 mg+0.9%生理盐水至 100 mL。S 组和 Q1 组患者镇痛参数均为背景输注速率 2 mL/h，Q2 组患者镇痛参数第 1 个 12 h 为背景输注速率 2 mL/h，之后每隔 12 h 减 20%，患者自控镇痛（PCA）量 2 mL，锁定时间 10 min。
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1.3 观察指标
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记录三组术毕（T1）、术后 2 h（T2）、6 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）、48 h（T6）的视觉模拟评分 （VAS），Ramsay 镇静评分，术后 48 h 内有效按压次数、药物使用总量，记录呼吸抑制、恶心、呕吐和皮肤瘙痒等不良反应发生情况。
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1.4 统计学分析
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采用 SPSS 13.0 软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（）表示，组内比较采用重复测量方差分析；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
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2 结果
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2.1 三组患者一般资料比较
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三组患者年龄、体质量、手术时间、麻醉药用量和术中液体出、入量差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
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2.2 三组术后 VAS 评分对比
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Q1 组和 Q2 组 2 h、6 h、12 h 时 VAS 评分低于 S 组，差异有统计学意义 （P<0.05），见表2。
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2.3 三组患者术后 Ramsay 评分对比
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Q1 组和 Q2 组 2 h、6 h、12 h 时 Ramsay 镇静评分低于 S 组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
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2.4 三组患者自控镇痛使用对比
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Q1 组和 Q2 组患者术后 6 h、12 h、24 h、48 h PCA 按压次数、药物总使用量均低于 S 组，差异有统计学意义（P<0.05）；Q2 组 48 h 用药总量低于 Q1 和 S 组（P<0.05），见表4。
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2.5 三组患者不良反应对比
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Q2 组术后恶心、呕吐发生率低于 S 组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。
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注：a 与S组比较，P<0.05
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注：a 与S组比较，P<0.05
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注：a 与S组比较，P<0.05；b 与Q1组比较，P<0.05
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注：a 与S组比较，P<0.05
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3 讨论
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THA 术后多存在较为严重的疼痛，尤其是老年 THA 患者[8]。老年人对疼痛耐受度较低，术后疼痛敏感性高，常因严重疼痛而影响术后康复，不利于手术预后；术后疼痛不仅影响患者的身心健康，延迟骨折愈合，还增加了静脉血栓、认知功能障碍等并发症的发生风险[9]。同时，术后疼痛也是一种对心理状态、睡眠状态有影响的应激源，可能会造成内分泌失调、免疫功能下降等，这些情况又会导致患者对疼痛的敏感性增加，进一步加重疼痛，进而形成恶性循环[10]。因此，对老年 THA 患者术后实施合理镇痛是非常有必要的。有研究发现，通过静脉镇痛对患者术后的功能活动基本无影响，可有效地维持人体循环系统的稳定，对于减少术后肺部感染、泌尿系感染及心脑血管并发症等有一定的临床价值[11]。研究显示，对于进行全髋置换术患者行静脉自控镇痛可取得比较满意的疗效[12]。目前，术后镇痛中应用较广泛的阿片类药物是吗啡和芬太尼类，其作用机制通过激动阿片μ受体发挥镇痛作用，但这些药物减轻患者疼痛的同时也产生一些不良反应（恶心呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡等），导致患者对术后镇痛的担心和恐惧，严重影响术后镇痛效果[13]。盐酸羟考酮是μ、k 双受体激动药，其药理作用部位主要是中枢神经系统和平滑肌，临床适用于中等程度以上疼痛的镇痛治疗，且镇痛作用无封顶效应[14]。盐酸羟考酮注射液已成功应用于临床进行各种疼痛的治疗，收到很好的疗效，未见呼吸抑制和成瘾等不良反应[15]。羟考酮注射液镇痛效能接近吗啡，但恶心呕吐的发生率低于吗啡[16]。有研究指出，手术后不同时段患者的疼痛强度相差很大，其中 81%的术后疼痛发生于术后当天，随着时间的推移，疼痛强度减轻，传统的术后镇痛方法是给予恒定的背景输注，但术后第 2 天患者疼痛减轻，背景输注没有相应减量，势必增加药物的相关不良反应和浪费药量[17]。
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马艳辉等[18]比较羟考酮与舒芬太尼用于老年髋部骨折患者术后自控镇痛效果，证明羟考酮镇痛效果好，不良反应少。本研究结果显示，S 组在 2 h、6 h、12 h 时 VAS 评分、Ramsay 镇静评分均高于 Q1 组和 Q2 组，说明羟考酮与舒芬太尼有相当的镇静作用，但羟考酮更少引起呼吸道梗阻。胡小兰等[14]研究表明羟考酮用于高龄髋部骨折患者术后 PCA 有效并且优于舒芬太尼的镇痛效果。本研究发现，Q1 组和 Q2 组患者的 PCA 按压次数、药物总使用量均低于 S 组，说明在本研究使用的剂量下，羟考酮镇痛效果稍强于舒芬太尼。
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本研究还发现，羟考酮组患者术后不良反应恶心呕吐发生率低于舒芬太尼组，推测其原因可能是恶心呕吐由μ受体引起，羟考酮作为半合成阿片μ受体激动剂，μ受体激动作用比舒芬太尼弱[19]。同时发现，使用递减法背景输注羟考酮，减少了 48 h 的用药总量和不良反应，与廖峻锋等[20]的研究结果一致。
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综上所述，老年患者行全髋人工关节置换术后应用羟考酮注射液递减法背景输注能获得满意的镇痛效果，减少了药物用量并降低了不良反应，促进患者术后恢复。
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参考文献
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摘要
目的：观察羟考酮递减法背景输注在老年全髋人工关节置换术（THA）后镇痛中的应用效果。方法：选择 2020 年 4 月—2023 年 9 月在我院择期行 THA 的患者 90 例，男 33 例，女 57 例；ASA 分级Ⅰ~Ⅱ级，年龄 62~78 岁，体质量 48～78 kg。采用随机数字表法，将 90 例患者分为 3 组（n=30），S 组术后静脉自控镇痛给予舒芬太尼 2.0 μg/kg +托烷司琼 10 mg+0.9%生理盐水至 100 mL，Q1 组和 Q2 组术后静脉自控镇痛给予羟考酮 0.20 mg/kg垣托烷司琼 10 mg+0.9%生理盐水至 100 mL。S 组和 Q1 组患者镇痛参数均为背景输注速率 2 mL/h，Q2 组患者镇痛参数第 1 个 12 h 为背景输注速率 2 mL/h，之后每隔 12 h 减 20%，自控镇痛（PCA）量 2 mL，锁定时间 10 min。比较三组术毕（T1 ）、术后 2 h(T2)、6 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)、48 h(T6)的 VAS 评分，Ramsay 镇静评分，术后 48 h 内有效按压次数、药物使用总量，记录并比较三组的呼吸抑制、恶心、呕吐和皮肤瘙痒等不良反应。结果：S 组 T2-T4 时 VAS 评分高于 Q1 组和 Q2 组（P<0.05），S 组 T2-T4 时 Ramsay 镇静评分高于 Q1 组和 Q2 组（P<0.05），Q1 组和 Q2 组患者 PCA 按压次数、药物总使用量均低于 S 组（P<0.05）；Q2 组 48 h 用药总量低于 Q1 和 S 组（P<0.05）；Q2 组术后恶心呕吐发生率低于 S 组（P<0.05）。结论：老年患者行 THA 术后应用羟考酮注射液递减法背景输注能获得满意的镇痛效果，减少了药物用量，并降低了不良反应发生率。
Abstract
Objective To observe the effect of oxycodone successive subtraction method background infusion for postoperative analgesia in old patients undergoing total hip arthroplasty. Methods Ninety patients undergoing total hip arthroplasty,from April 2020 to September 2023.33 males,57 females,aged 62 ~78 years, falling into ASA physical status Ⅰor Ⅱ, were randomly decided into the group Q1 (n=30), the group Q2 (n=30), and the group E(n=30). The patients in group S recieved sufentayl 2.0 μg/kg + tropisetron 10 mg + 0.9% normal saline to 100 mL.The patients in group Q1 and group Q2 received hydromorphone 0.20 mg/kg +tropisetron 10 mg+ 0.9% normal saline to 100 mL. The analgesic parameters of group S and group Q1 were background infusion rate of 2 mL/h, PCA amount of 2 mL, and lock-up time of 10 min. The analgesic parameters on the first 12 h after operation of group Q2 were background infusion rate of 2 mL/h, every 12 h later, the background infusion decreased by 20%, PCA amount of 2 mL, and lock-up time of 10 min. Recorded the VAS scores of the three groups the VAS scorses at 2 h,6 h,12 h and 24 h after surgery and the effective compression of PCIA , the amount of drug use within 48 hours points after surgery ,Ramsay sedation scores, and adverse reactions such as respiratory depression, nausea, vomiting, itching. Results The VAS score in group S T2-T4 were higher than those in group Q1 and group Q2 (P< 0.05). Ramsay sedation score in group S T2-T4 were lower than those in group Q1 and group Q2 (P < 0.05).The effective compression frequency and the volume of drug use of group Q1 and group Q2 within 48 hours were lower than that in group S (P < 0.05). The volume of drug use and postoperative nausea and vomiting in group Q2 were higher than that in group Q1 (P < 0.05). Conclusion Oxycodone successive subtraction method background infusion for postoperative analgesia in old patients undergoing total hip arthroplasty can obtain satisfactory analgesia effect, reduce the dosage of drugs and reduce the adverse reaction.
