人工全膝关节置换术 （total knee arthroplasty，TKA）是治疗膝关节疾病的重要方法，但手术损伤局部静脉血管，且术后行动受限，卧床时间较长，机体凝血、抗凝、纤溶系统异常，易并发下肢深静脉血栓 （deep venous thrombosis，DVT），严重影响术后康复^[1-2]。因此，有必要寻找可有效预测下肢 DVT 的血清标志物以指导临床尽早采取措施预防下肢 DVT 发生。 D-二聚体（D-D）是反映凝血与纤维蛋白溶解功能的重要指标。研究报道 D-D 对老年髋部骨折^[3]、脊柱退行性变^[4]、创伤性下肢骨折^[5]术后下肢 DVT 形成均具有一定的预测价值。Luo 等^[6]研究指出全髋关节置换术后血清 D-D 水平与 DVT 形成呈正相关。血栓素 A2（TXA2）能够促进血小板聚集、收缩血管、血栓形成。前列环素（PGI2）是抗血栓素拮抗剂，可抑制血栓形成。因为 TXA2 和 PGI2 在体内极不稳定，可迅速水解为较稳定的血栓素 B2（TXB2）和 6-酮-前列腺素 F1α（6-K-PGF1α），故临床常检测其水解产物来反映 TXA2 和 PGI2 水平^[7-8]。陈妍等^[9]研究发现老年髋部骨折 TXB2 水平升高，6-K-PGF1α水平下降，且与下肢 DVT 形成有关；张铁英等^[10]研究报道慢阻肺患者静脉血栓形成与 TXA2、PGI2 水平相关；张金文等^[11]研究指出腹部手术患者 TXA2 水平和 PGI2 水平失衡导致高凝状态可能在 DVT 形成中发挥作用；宫树一等^[12]研究报道 TXB2 水平能够预测脊柱退行性变术后 DVT 发生。以上研究表明各指标对下肢 DVT 形成具有预测价值，但关于各指标单独及联合对 TKA 后并发下肢 DVT 的预测价值尚未明确。本研究旨在研究血清 D-D、TXB2 联合 6-K-PGF1α对 TKA 后并发下肢 DVT 的预测价值，以期为临床早期预测和干预 DVT 提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院 2022 年 3 月—2023 年 2 月收治的拟行 TKA 的 156 例患者作为研究对象。纳入标准：无手术禁忌证；均拟行单侧 TKA；术前检查凝血功能正常；均签署知情同意书。排除标准：下肢 DVT 史；下肢静脉瓣膜功能不全；短期内有重大手术史；严重心肺功能不全；恶性肿瘤；精神疾病；严重感染性疾病；血液系统疾病；妊娠期或哺乳期者。

1.2 方法

1.2.1 指标检测

患者均于术前和术后 24 h 采集静脉血 5 mL，以 4000 r/min 离心 5 min 后，分离血清，吸取上清液保存待测。采用乳胶免疫比浊法检测 D-D 水平；酶联免疫吸附法检测 TXB2、6-K-PGF1α水平。

1.2.2 临床资料收集

收集患者性别、年龄、体质量指数（BMI）、患肢部位、糖尿病、高血压、手术时间、术中出血量、术中输血比例、术后引流量、术后住院时间等。

1.2.3 下肢 DVT 诊断标准

下肢出现肿胀、疼痛，小腿后方或大腿内侧有压痛，浅静脉曲张；血液处于高凝状态；D-D>0.5 mg/L；下肢静脉彩超显示静脉血管不能压闭，官腔内无或仅有低回声；静脉血栓部位血管内无血流信号或血流信号明显减少；静脉血管不能充分充盈或充盈后有缺损^[13]。根据患者住院期间有无并发 DVT 将其分为并发组（n=52）和非并发组（n=104）。

1.3 统计学分析

研究数据用 SPSS26.0 软件行统计学分析，计量资料采用t检验，使用 $\stackrel{-}{x}\pm s$ 描述；计数资料采用χ²检验，使用[n（%）]描述；采用 Logistic 回归分析 TKA 后并发下肢 DVT 的影响因素：获得其比值比（OR）和 95%可信区间（95%CI）；采用受试者工作特征（ROC）曲线分析血清 D-D、TXB2 联合 6-K-PGF1α对 TKA 后并发下肢 DVT 的预测价值：记录最佳临界值、灵敏度、特异度、曲线下面积 （AUC）和 95%可信区间（95%CI），三项指标中任一项提示下肢 DVT 即联合预测下肢 DVT。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

本组 TKA 患者并发下肢 DVT 发生率为 33.33%（52/156）。两组性别、年龄、 BMI、患肢部位、糖尿病、高血压、手术时间、术中出血量、术中输血、术后引流量、术后住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组术前和术后 24 h 血清 D-D、TXB2、6-KPGF1α水平比较

两组术前血清 D-D、TXB2、6-KPGF1α水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；两组术后 24 h 血清 D-D、TXB2 水平均高于术前（P<0.05），术后 24 h 血清 6-K-PGF1α水平低于术前（P<0.05）； 并发组术后 24 h 血清 D-D、TXB2 水平均高于非并发组（P<0.05），术后 24 h 血清 6-K-PGF1α水平低于非并发组（P<0.05）。见表2。

注：^a 与本组术前比较，P<0.05

2.3 TKA 后并发下肢 DVT 的影响因素分析

将患者术后 24 h 血清 D-D、TXB2、6-K-PGF1α水平作为自变量，以 TKA 后是否并发下肢 DVT 作为因变量（非并发=0，并发=1），进行多因素 Logistic 回归分析。结果显示，术后 24 h 血清 D-D、TXB2、6-KPGF1α水平均是 TKA 后并发下肢 DVT 的影响因素（P<0.05）。见表3。

2.4 术后 24 h 血清 D-D、TXB2 联合 6-K-PGF1α对 TKA 后并发下肢 DVT 的预测价值

ROC 曲线分析结果显示，术后 24 h 血清 D-D、TXB2 联合 6-K-PGF1α预测 TKA 后并发下肢 DVT 的灵敏度均高于各指标单独预测，AUC 均高于各指标单独预测（Z=2.291，P=0.022；Z=2.828，P=0.005；Z=2.956，P=0.003），特异度与各指标单独预测基本一致。见图1、表4。

3 讨论

下肢 DVT 是 TKA 后常见的并发症，不仅影响患者术后恢复，若血栓脱落甚至可引发肺栓塞，危及生命安全^[14]。本研究发现，TKA 后并发下肢 DVT 的发生率为 33.33%，与郑桂莲等 ^[15] 研究报道的 32.73%基本一致，表明 TKA 后并发下肢 DVT 的风险较高。因此，探讨能够早期预测下肢 DVT 的血清标志物对临床早期预防以降低下肢 DVT 发生风险至关重要。

本研究经多因素分析显示，术后 24 h 血清 DD、TXB2、6-K-PGF1α水平均是 TKA 后并发下肢 DVT 的影响因素。D-D 是血液中纤维蛋白特异性水解产生，术中应激反应使机体处于高凝状态，加之 TKA 导致炎症介质大量释放入血液，增加血液黏稠度，导致术后 D-D 水平升高。D-D 水平升高反映纤溶活性增强，凝血因子增加，机体血液多处于高凝血状态，导致静脉血流减慢甚至瘀滞，进而诱发下肢 DVT^[16]。研究报道血清 D-D 水平是 TKA 后并发 DVT 的危险因素^[17]。TXA2 由血管内皮细胞分泌的细胞因子，有收缩血管、促血栓作用，PGI2 是血小板中花生四烯酸代谢产物，可扩张血管、抑制血小板黏附聚集，机体 TXA2 和 PGI2 在正常状态下保持动态平衡，共同维持血管张力和血小板正常功能，调节机体凝血状态^[18-19]。TKA 可损伤血管内皮细胞，促进 TXA2 大量释放，PGI2 合成减少，二者动态平衡失调，促使其对应水解产物 TXB2 水平升高，6-K-PGF1α水平下降，引发血管收缩和血小板在血管内的黏附、聚集作用增强，血流速度减慢，血栓形成，导致下肢 DVT^[20]。

本研究行 ROC 曲线分析显示，术后 24 h 血清 D-D、TXB2、6-K-PGF1α水平联合预测 TKA 后并发下肢 DVT 的灵敏度和 AUC 分别为 94.23%、 0.920，均高于各指标单独预测，其特异度与各指标单独预测基本一致，表明各指标对 TKA 后并发下肢 DVT 均具有一定预测价值，但三者联合预测效能更高。D-D 水平虽对术后 DVT 形成具有一定预测价值，但血清 D-D 水平在手术、感染、创伤等情况下均可升高^[21]，故 D-D 水平单独预测时效能不高。研究发现手术前后 TXB2、6-K-PGF1α变化值对创伤骨折术后 DVT 发生具有一定预测作用，虽然具有较高的特异度，但灵敏度偏低^[22]，本研究结果与其相符，这可能与血清 TXB2、6-K-PGF1α生物活性相对较弱有关^[23]。故本研究将各指标联合用于 TKA 后并发下肢 DVT 的预测中，可避免各指标单一检测缺陷，提高整体预测效能，能够为临床预测下肢 DVT 提供更科学有效的指导。

综上所述，术后 24 h 血清 D-D、TXB2、6-KPGF1α水平均与 TKA 后下肢 DVT 发生密切相关，且对术后并发下肢 DVT 均具有一定预测价值，三者联合可提高其预测价值，建议临床在 TKA 后监测各指标以早期预测并及时干预，降低下肢 DVT 的发生风险。

参考文献