静脉血栓（venous thromboembolism，VTE）是指血液在静脉内异常凝结，阻塞血管，造成组织器官缺血缺氧坏死，危害性大，是外科（尤其骨科）手术最常见的并发症，且发生率高^[1-2]。随着中国老年人口不断增长，老年人髋关节骨折及置换手术量显著增加，VTE 的发生率也迅速上升^[3]。VTE 已成为 21 世纪威胁人类生命安全的严重疾病之一，也是威胁人类晚年健康的一大隐患，更是影响家庭和社会经济发展的一个重要制约因素^[4]。因此，对于 VTE 的预防和治疗更为迫切。但迄今为止，VTE 的形成机制尚不清楚，其预防和治疗仍是一个世界性难题。近年来研究发现，造成下肢 VTE 形成的危险因素较多，其中血型是促进下肢 VTE 形成的一项重要危险因素^[5-6]。本文通过探讨不同血型老年髋部骨折患者术后下肢 VTE 形成的差异性及分子机制，以期为预防和诊治下肢 VTE 形成提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择我院于 2020 年 1 月—2022 年 12 月收治的股骨转子间骨折患者 160 例，纳入标准：1）均为女性；2）均行闭合复位髓内钉内固定术治疗，均由同一主刀医生完成；3）年龄 70~85 岁； 4）临床资料完整；5）签署知情同意书。排除标准：1） 合并其他类型骨折；2）心肺、肝肾严重异常者；3）合并急慢性感染者；4）精神疾病者；5）凝血功能障碍者；6）手术或麻醉禁忌者。患者年龄 70~85 岁，平均 （76.74±5.42） 岁；体质指数 15~27 kg/m²，平均 （21.23±1.98）kg/m²；根据血型分组：A 型组 40 例，B 型组 40 例，AB 型组 40 例和 O 型组 40 例。

1.2 方法

所有患者均行闭合复位髓内钉内固定术治疗，具体方法：全麻，取仰卧位，患肢置于牵引架上，健肢置于外展架上。首先进行外展牵引复位，再内收 10°～15°。于 C 臂机透视正、侧位骨折复位满意后，再于患者髂前上棘处作地面垂线，并且与股骨长轴连线交点做一切口长约 3 cm 左右。将皮肤、皮下组织及筋膜切开，臀中肌钝性分离，触及大转子顶点，将导针于顶点中前 1/3 处插入至髓腔内，导针透视正、侧位均在髓腔内，近端扩髓。选用主钉 9.4～12.0 mm 直径、180～220 mm 长度，依据健侧颈干角，选择股骨近端髓内钉 125°、130°。主钉在徒手插入后将瞄准器安装，且对其前倾角进行调整。于股骨颈内打入导针至股骨头软骨下。透视侧位导针在股骨颈中央，正位导针位于胫骨颈中偏下。打入并锁紧螺旋刀片。再取 1 枚锁钉在瞄准器下经皮置入远端。并且将尾帽在主钉近端拧入。再次透视内固定位置及骨折复位均满意。术后 24～48 h 预防性应用抗生素。

1.3 观察指标

1） 比较不同血型组 VTE 发生情况；2）比较不同血型组术前和术后 1 周血栓弹力图 （thrombelastogram，TEG）指标变化，包括凝血反应时间（R）、凝血形成时间（K）、凝固角（α角）、最大凝块强度（MA）值；3）比较不同血型组术前和术后 1 周 D-二聚体水平变化，采集患者肘静脉血 3 mL，离心，收集血浆，运用全自动凝血分析仪测定；4）比较不同血型组促凝关键因子水平变化，包括血管性血友病因子 （von willebrand factor，vWF）、VⅢ因子 （V Ⅲ factor，FV Ⅲ）和组织因子（tissue factor，TF），运用全自动凝血分析仪测定；5）比较不同血型组抗凝关键因子水平变化，包括组织因子抑制物（tissue factor pathway inhibitor，TFPI）、蛋白 C （protein C，PC）、蛋白 S （protein S，PS） 和血栓调节蛋白 （thrombomodulin，TM），运用全自动凝血分析仪进行测定。

1.4 统计学处理

运用 SPSS 26.0 软件处理数据，计数资料以例（%）表示，比较行χ²检验。计量资料以 $\stackrel{-}{x}\pm s$ 表示，多组间比较行单因素方差分析，进一步两两比较行 LSD-t 经验。P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同血型组 VTE 发生情况比较

160 例股骨转子间骨折患者，术后发生 VTF43 例，发生率为 26.87%。其中 O 型组 VTE 发生率低于 A、B 和 AB 型组（P<0.05）。见表1。

注：^a 与A型组比较，P<0.05；^b 与B型组比较，P<0.05；^c 与AB型组比较，P<0.05

2.2 不同血型组患者术前和术后 1 周 TEG 指标比较

不同血型组术前 R 值、K 值、α角和 MA 值比较无统计学差异（P>0.05）；A 型组、B 型组和 AB 型组术后 1 周 R 值低于术前，而 K 值、α角和 MA 值高于术前（P<0.05）；O 型组术后 1 周 R 值、K 值、α角和 MA 值与术前比较无统计学差异（P>0.05）；O 型组术后 1 周 R 值高于 A 型组、B 型组和 AB 型组，而 K 值、α角和 MA 值低于 A 型组、B 型组和 AB 型组（P<0.05）。见表2。

注：^a 与术前同组比较，P<0.05；^b 与A型组比较，P<0.05；^c 与B型组比较，P<0.05；^d 与AB型组比较，P<0.05

2.3 不同血型组术前和术后 1 周 D-二聚体水平比较

不同血型组术前 D-二聚体水平比较无统计学差异（P>0.05）；A 型组、B 型组和 AB 型组术后 1 周D-二聚体水平高于术前（P<0.05）；O 型组术后 1 周 D-二聚体水平与术前比较无统计学差异（P>0.05）； O 型组术后 1 周 D-二聚体水平低于 A 型组、B 型组和 AB 型组（P<0.05）。见表3。

注：^a 与术前同组比较，P<0.05；^b 与A型组比较，P<0.05；^c 与B型组比较，P<0.05；^d 与AB型组比较，P<0.05

2.4 不同血型组术前和术后 1 周促凝关键因子水平比较

不同血型组术前 vWF、FV Ⅲ和 TF 水平比较无统计学差异（P>0.05）；A 型组、B 型组和 AB 型组术后 1 周 vWF、FV Ⅲ和 TF 水平高于术前（P<0.05）； O 型组术后 1 周 vWF、FV Ⅲ和 TF 水平较术前无统计学差异（P>0.05）；O 型组术后 1 周 vWF、FV Ⅲ和 TF 水平低于 A 型组、B 型组和 AB 型组（P<0.05）。见表4。

2.5 不同血型组术前和术后 1 周抗凝关键因子水平比较

不同血型组术前 TFPI、PC、PS 和 TM 水平比较无统计学差异（P>0.05）；A 型组、B 型组和 AB 型组术后 1 周 TFPI、PC、PS 和 TM 水平低于术前（P<0.05）；O 型组术后 1 周 TFPI、PC、PS 和 TM 水平较术前无统计学差异（P>0.05）；O 型组术后 1 周 TFPI、PC、PS 和 TM 水平高于 A 型组、B 型组和 AB 型组（P<0.05）。见表5。

3 讨论

下肢 VTE 形成是指髂总静脉、髂外静脉、股静脉、腘静脉及小腿以下静脉范围内有血栓形成^[7-9]。 VTE 形成机制较为复杂，尚未完全阐明，其预防和治疗仍是一个难题^[10-11]。现在普遍认为血管内皮细胞、凝血/抗凝系统、纤溶/抗纤溶系统、血小板、血液流变改变、炎症因子等多因素均参与到 VTE 的病理及生理过程中^[12-14]。本研究选取了 160 例股骨转子间骨折患者，术后 VTE 发生 43 例，发生率为 26.87%；O 型组 VTE 发生率低于 A 型组、B 型组和 AB 型组，由此可见 O 型血可降低术后 VTE 发生，且与 VTE 发生呈负相关，分析其原因可能是由于 O 型血的 H 抗原没有糖基转移酶，而其中 H 抗原被不同的糖基转移酶修饰，从而形成了不同的 A 抗原和 B 抗原，而血型的特异性主要取决于血型抗原糖链的组成，称为凝集原；而其中 O 型血红细胞膜上无凝集原，不容易发生 VTE，故而与 VTE 发生呈负相关。

注：^a 与术前同组比较，P<0.05；^b 与A型组比较，P<0.05；^c 与B型组比较，P<0.05；^d 与AB型组比较，P<0.05

注：^a 与术前同组比较，P<0.05；^b 与A型组比较，P<0.05；^c 与B型组比较，P<0.05；^d 与AB型组比较，P<0.05

TEG 是检测凝血功能重要方法之一，在 VTE 诊断及风险评估中应用越来越广泛^[15-16]。TEG 通过采集少量全血即可模拟体内自凝血开始至血块形成及纤维蛋白溶解全过程，进而对凝血因子、纤维蛋白原、血小板功能及纤维蛋白溶解全貌进行宏观综合评估，对凝血系统疾病的诊断和监测有重要临床意义。在 TEG 各项指标中最常用指标有 R（凝血反应时间）、K（凝血形成时间）、α角（凝固角）、MA（最大凝块强度）等。本研究表明，O 型组术后 1 周 R 值高于 A 型组、B 型组和 AB 型组，而 K 值、α角和 MA 值低于 A 型组、B 型组和 AB 型组，其原因可能与其 VTE 发生率低有关。D-二聚体是纤溶酶水解交联蛋白后形成的一种特异性降解产物，其水平升高表明体内有纤维蛋白血栓形成和纤溶发生，含量变化可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一。临床中 D-二聚体在血栓诊断、疗效观察和预后评价中的意义已受到越来越多的关注^[17]。本研究表明，O 型组术后 1 周 D-二聚体水平低于 A 型组、B 型组和 AB 型组，由此可见 O 型血 D-二聚体水平低于其他血型。

VTE 发生机制极其复杂，血液凝固的正性及负性调控失衡是其发生的关键，但在 VTE 发生过程中，多种因子起着关键性作用。vWF 由血管内皮细胞及巨核细胞合成和分泌的一种大分子糖蛋白，是一种存在于血浆、内皮细胞表面和血小板 a 颗粒的糖蛋白，可以作为高特异性和高敏感性血管内皮损伤标记物，vWF 可与胶原及血小板膜糖蛋白 GpIb 和 GpIIb-IIIa 结合，在血小板黏附及聚集中起到重要作用，与凝血因子 FⅧ相结合，可使 FⅧ活性变得更加稳定，从而促进静脉血栓形成^[18]。FⅧ是体内凝血系统的重要组成部分，属于血浆中的一种球蛋白，被视为抗血友病因子或抗血友病球蛋白，该蛋白主要由肝细胞合成，活化的 FⅧ通过磷脂与 FlXa 结合，FIXa 能将 FX 催化转换成 FXa，达到凝血的目的。FⅧ活性的增高将会导致机体的血液呈高凝状态，从而易发血栓。TF 是一种跨膜蛋白，存在于大多数组织细胞，生理状况下直接与循环血液接触的血细胞和内皮细胞不表达组织因子，当血管损伤时显露出 TF^[19]。本研究表明，O 型组术后 1 周 vWF、FⅧ和 TF 水平低于 A 型组、B 型组和 AB 型组，由此可见 O 型血 vWF、FⅧ和 TF 水平低于其他血型，其原因可能与其 VTE 发生率低有关。

TFPI 为内源性血浆抗凝蛋白，是目前惟一已知的 TF 依赖性凝血途径调节剂。PC 由肝合成，其合成需要维生素 K 的参与。PC 以酶原的形式存在于血浆中。当凝血酶离开损伤部位而与正常血管内皮细胞上的凝血酶调节蛋白结合后，可激活 PC，后者可水解灭活 FⅧa 和 FVa，抑制 FX 和凝血酶原的激活，从而有助于避免凝血过程向周围正常血管部位扩展。TM 是凝血酶激活蛋白质 C 的辅因子，它可使凝血酶激活 PC 的速度提高 1000 倍。因此，TM 是将凝血从促凝作用转变为抗凝物的转换分子^[20]。此外，活化的 PC 还有促进纤维蛋白溶解的作用。血浆中的 PS 是活化 PC 的辅因子，可使活化的蛋白质 C 对 FⅧa 和 FVa 的灭活作用大大增强。本研究表明，O 型组术后 1 周 TFPI、PC、PS 和 TM 水平高于 A 型组、B 型组和 AB 型组，由此可见 O 型血 TFPI、PC、 PS 和 TM 水平高于其他血型，其原因可能与其 VTE 发生率低有关。

综上所述，股骨转子间骨折术后 VTE 形成中 O 型发生率最低，且 O 型 R 值、TFPI、PC、PS 和 TM 较 A 型组、B 型组和 AB 型组高，而 K 值、α角、MA 值、 D-二聚体、vWF、FVⅢ、TF 较 A 型组、B 型组和 AB 型组低，其差异性可能与不同血型患者 VTE 形成具有重要关系。但本研究还存在一些不足，样本量相对较小，缺乏远期随访，故而还需在后续研究中增加样本量及延长随访时间，做多中心、多样本深入研究，以期提供可靠的临床参考价值。

参考文献