胫骨结节是胫骨前上端一个解剖学上骨性凸起的结构，其四周具有很多关节组织及肌肉结构，其中重要部分为髌骨下股四头肌腱^[1-2]。随着时代的发展及生活方式的不同，随着骨关节的运用不当，或因其他原因导致胫骨结节炎的发生率逐渐增高^[3]。胫骨关节炎好发于青少年人群中，因胫骨结节骨骺炎多发生于 10~14 岁儿童，在此期间患者若因急性外伤如扭伤、摔伤或因生长发育异常会导致胫骨出现结节，临床表现主要以膝下部局限性的疼痛，上下楼梯障碍、跑跳疼痛增强、局部髌韧带因紧张、牵拉、直接压迫而剧烈疼痛等^[4]。甚至会合并出现胫骨关节炎、急性关节扭伤后骨关节退行性改变等表现，不仅影响患者的正常生活、工作、学习，还会加重骨关节的退化，影响骨关节的功能^[5]。胫骨结节骨骺炎最主要的诱因是频繁局部外伤或股四头肌腱的强力牵拉，通过观察患者的 X 线片、CT 影像学报告等可以发现，胫骨关节局部软组织出现肿胀、淤血，其骨骺呈大小不规则、密度不均的表现。目前临床对其治疗常采用消炎药、止痛药的保守治疗，但病情严重患者的预后不理想。胫骨结节远端单平面截骨术是目前临床疗效较好的改良外科截骨术，其具有比传统保膝手术更高的安全性及可操作性，可以有效避免低位髌骨和髌股压力改变，降低髌股关节的退变进程^[6]。但对于急性扭伤合并胫骨结节骨骺炎的患者，胫骨结节远端单平面截骨术后是否会影响髌股关节退变及髌骨高度，目前尚缺乏相关报道。中医对于急性扭伤合并胫骨结节骨骺炎类疾病常采用小针刀术、推拿、针灸、中药外敷、汤药内服等干预措施，其中汤药内服是中医由内到外的整体性干预手法，能促进扭伤后踝关节肿痛症状的改善^[7]。本文旨在研究续筋接骨汤联合胫骨结节远端单平面截骨术对胫骨骨折合并胫骨结节骨骺炎患者髌股关节退变及髌骨高度的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院 2021 年 1 月—2022 年 12 月收治的 98 例胫骨骨折合并胫骨结节骨骺炎患者。纳入标准：1）均符合胫骨骨折合并胫骨结节骨骺炎的诊断标准^[8-9]；2）年龄≤65 岁。排除标准：1）合并出现其他严重骨关节疾病或软骨组织关节病；2） 合并患有心、肝、肾等脏器功能及组织异常的患者； 3）合并患有精神疾患、心理疾患及认知功能障碍不能接受试验的患者；4）合并患有恶性肿瘤或严重血液性疾病的患者。5）无负重状态下屈伸膝关节髌股关节疼痛者；6）既往膝关节韧带损伤及髌股关节手术史者；7）X 线片、CT 等影像学资料丢失、不全者。按数字随机表法将本组患者分为对照组 49 例，研究组 49 例。对照组中男性 27 例，女性 22 例；年龄 19~62（31.36±2.31）岁；病程 0.5~10（3.19±1.22）d；体质量指数（BMI）为 21.71~23.19（22.01±1.19）kg/m²； 研究组中男性 28 例，女性 21 例；年龄 18~63 （32.09±2.63）岁；病程 0.5~11（3.25±1.02）d；BMI 为 21.15~23.14（22.11±1.09）kg/m²；两组患者一般基线资料对比无明显差异，具有可比性（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批（审批号：202444），取得所有患者及家属同意并自愿签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组

行胫骨结节远端单平面截骨术。术前行常规准备，患者采取仰卧位，采用局部麻醉方式，在关节镜下行探查和清理局部组织结构，监测患者内外侧间室和髌股关节等，随后在体表确定截骨术的切口位置，大约在胫骨结节下 1/3 处，标记手术切口与截骨线位置，切口切开后，剥离软组织、肌肉组织及局部骨膜，沿着截骨线由胫骨近端内侧斜向上打入 1 枚克氏针，在 C 臂透视下确定截骨线位置是否符合预估评判，确保无风险后可开始截骨操作。采用钝头拉钩将胫骨后侧固定，利用摆锯进行截骨，过程中需要注意局部的软组织结构、血管结构、神经结构等，在保留适当外侧皮质骨后进行弱化操作。随后将足外旋至拇趾正中朝外 15毅，使脚踝缓慢往外施力，C 臂透视下确定两股骨髁连线与腓骨纵轴成合适角度，最后植入同种异体骨，锁定钢板螺钉固定，逐层缝合并包扎。

1.2.2 研究组

如对照组行胫骨结节远端单平面截骨术后第 2 天给予续筋接骨汤，方由当归 30 g，续断 30 g，牛膝 20 g，生姜 20 g，桃仁 15 g，陈皮 15 g，红花 30 g，乳香 10 g，没药 10 g，鸡血藤 20 g，土鳖虫 15 g，地龙 15 g，赤木 10 g，三七 15 g，自然铜 15 g（煅），甘草 10 g，砂仁 6 g 构成，水煎服 200 mL，每天 2 次，7 d 为 1 个疗程，共计 4 个疗程。

两组患者在治疗后均行常规康复训练，如膝关节屈伸、直腿抬高练习、全负重行走等。

1.3 观察指标

1.3.1 两组患者治疗前后髌股关节退变情况

评估患者骨关节炎 K-L 分级，0 级：0~2 分，无关节炎症或结构改变，属于正常关节；1 级：2~4 分，关节间隙稍微变窄，疑似伴有轻微骨质增生或骨刺迹象，但是无明显疾病迹象；2 级：4~6 分，关节间隙进一步变窄，有出现多个中度骨质增生和骨刺，疑似伴有跨关节间隙狭窄；3 级：6~8 分，关节间隙显著变窄，有明显的骨质增生和骨刺形成，疑似伴有软骨组织的变性和破裂；4 级：8~10 分，关节间隙严重变窄，大范围的骨关节旁骨质增生和骨刺形成，关节内几乎无正常关节软骨。分数越高提示退变越严重。评估患者 Iwano 分级，其中 1 级为关节间隙轻度狭窄大于 3 mm，0~2 分；2 级为关节间隙中度狭窄小于 3 mm，不伴有骨磨骨表现， 2~6 分；3 级为关节间隙狭窄小于 1/4 关节面并伴有骨磨骨表现，6~10 分。分数越高退化越严重。

1.3.2 两组患者治疗前后髌骨高度

用 CDI 指数、 BPI 指数、ISI 指数共同评估患者的髌骨高度。其中 CDI 是髌骨下缘距离胫骨平台上缘与髌韧带下缘距离的比值；BPI 是股骨粗隆外缘至髌骨上缘的距离与股骨下端至髌骨下缘的距离之比；ISI 是髌骨韧带中点至髌骨下缘距离与股骨茎状突至髌骨上缘的距离之比。

1.3.3 两组患者治疗前后疼痛程度

采用视觉模拟评分法（VAS）评价疼痛程度，总分 10 分，评分越高表明疼痛程度越剧烈。

1.3.4 两组患者治疗前后肿胀程度

采用改良踝关节“8”字测量法测定患者肿胀程度。

1.3.5 采用化学发光免疫分析法检测两组患者氧化应激指标

于入院次日清晨抽取患者空腹静脉血 5 mL，采用生物学标志物检测及化学发光免疫分析法测定患者血清氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）及丙二醛（MDA）水平。

1.3.6 两组患者生活质量（activities of daily living，ADL）评分

采用 Barthel 指数评定量表评估，评估内容包括：进食、洗澡、修饰、穿衣、大/小便控制，如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯。

1.3.7 采用双能 X 线检测患者骨密度水平

选取患者的 Ward 三角区、股骨大转子区、腰椎区，采用双能 X 线检测患者治疗前后这 3 个区域的骨密度水平。

1.4 统计学分析

采用 SPSS 19.0 统计软件进行统计学处理，其中计数资料以n（%）表示，比较采用t检验，计量资料以 $\stackrel{-}{x}\pm s$ 表示，比较采用t检验，P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后髌股关节退变情况

两组患者治疗前 K-L 分级评分、Iwano 分级评分对比无明显差异（P>0.05），治疗后，两组 K-L 分级评分、 Iwano 分级评分均低于治疗前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

注：^a 与本组治疗前比较，P<0.05；^b 与对照组比较，P<0.05

2.2 两组患者治疗前后髌骨指标对比

两组患者治疗前 CDI 指数、BPI 指数、ISI 指数对比无明显差异（P>0.05），治疗后，两组 CDI 指数、BPI 指数高于治疗前，ISI 指数低于治疗前；研究组 CDI 指数、BPI 指数明显高于对照组，ISI 指数明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

注：^a 与本组治疗前比较，P<0.05；^b 与对照组比较，P<0.05

2.3 两组患者治疗前后疼痛程度比较

两组患者治疗前疼痛程度 VAS 评分对比无明显差异（P>0.05），治疗后，两组 VAS 评分均降低，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

注：^a 与本组治疗前比较，P<0.05；^b 与对照组比较，P<0.05

2.4 两组患者治疗前后肿胀程度比较

两组患者治疗前肿胀程度对比无明显差异（P>0.05），治疗后，两组肿胀程度低于治疗前，且研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

注：^a 与本组治疗前比较，P<0.05；^b 与对照组比较，P<0.05

2.5 两组患者治疗前后氧化应激指标对比

两组患者治疗前 SOD、GSH-Px、MDA 水平对比无明显差异（P>0.05），治疗后，研究组 SOD、GSH-Px 水平明显高于对照组，MDA 水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

注：^a 与本组治疗前比较，P<0.05；^b 与对照组比较，P<0.05

2.6 两组患者治疗前后生活质量 ADL 评分比较

两组患者治疗前 ALD 评分对比无明显差异（P>0.05），治疗后，两组 ADL 评分均升高，且观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表6。

2.7 两组患者治疗前后骨密度水平比较

两组患者治疗前 Ward 三角区、股骨大转子区、腰椎区骨密度水平对比无明显差异（P>0.05），治疗后，两组上述区域的骨密度水平高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表7。

注：^a 与本组治疗前比较，P<0.05；^b 与对照组比较，P<0.05

注：^a 与本组治疗前比较，P<0.05；^b 与对照组比较，P<0.05

3 讨论

胫骨骨折是目前临床骨外科发生率较高的疾病之一^[10]。胫骨骨折会伴随较多骨关节疾病的发生，如并发骨刺、局部骨关节炎症、骨关节退行性改变，若不及时、准确地干预，甚至会造成下肢静脉血栓，影响患者的正常行走及生活质量^[11-12]。胫骨结节骨骺炎作为胫骨骨折最常见的并发症，其影响机体的氧化应激指标，使治疗变得困难，临床对于胫骨骨折合并胫骨结节骨骺炎患者主要采取保守治疗和外科手术治疗，常规的手术治疗难以直达病灶处，且术后的预后效果及骨关节功能恢复均不理想，胫骨结节远端单平面截骨术是开放楔形胫骨高位截骨术优化而来的手术方式，具有创伤小、不良反应少、直达病灶的优势，是目前临床最常用的手术方式^[13]。中医认为胫骨骨折合并胫骨结节骨骺炎后局部的气血运行受阻，正常的气血无法流于骨关节处，无法促进局部伤口的愈合和炎症物质的排泄，而通过针灸推拿、汤药内服等可以有效地改善局部的气血运行，也是目前临床较推崇的方法^[14]。而本研究将续筋接骨汤联合胫骨结节远端单平面截骨术治疗胫骨骨折合并胫骨结节骨骺炎患者，获得明显疗效。

本研究给予研究组续筋接骨汤联合胫骨结节远端单平面截骨术治疗，治疗后研究组患者 K-L 分级评分、Iwano 分级评分、ISI 指数明显低于对照组患者，CDI 指数、BPI 指数明显高于对照组患者，这是因为研究组患者术前给予的续筋接骨汤可以有效促进患者胫骨及其周围组织气血的运行，续筋接骨汤中当归、红花、桃仁、乳香、没药都能够行气活血，改善局部的气血运行，以及骨骼对气血的吸收能力，而气血流通于骨关节的含量充足，这使得术中不会因为缺血而导致阻碍手术进程的发生。另一方面，急性胫骨关节损伤本就属于中医“伤筋病”的范畴^[15-16]，而伤筋实际伤的也是气血，气血运行受阻，淤阻在其中，导致局部出现病理性异常，而续筋接骨汤中的地龙、土鳖虫、鸡血藤等药物，都能起到一定的活血化淤、逐瘀通经的作用，对于术前的辅助干预起到一定效果，这也使之后的胫骨结节远端单平面截骨术减少撑开肌肉组织结构过程中髌韧带的牵拉，降低髌股关节的接触压力和髌骨高度，从而避免髌骨低位和髌股关节加速退变的发生。治疗后研究组患者疼痛程度 VAS 评分明显低于对照组患者，治疗后研究组患者肿胀程度明显低于对照组患者，说明胫骨结节远端单平面截骨术前给予续筋接骨汤的重要性。另外，相关研究表明，续筋接骨汤中续断、牛膝也是中医骨科最常用的药物，其续筋接骨、补肾强骨的作用十分显著，可以明显提高患者骨密度水平 ^[17-18]。本研究显示研究组治疗后 Ward 三角区、股骨大转子区、腰椎区骨密度水平、 SOD、GSH-Px 水平明显高于对照组，MDA 水平明显低于对照组，差异有统计学意义。胫骨骨折合并胫骨结节骨骺炎患者机体氧化应激指标处于高表达状态，且随着疼痛程度的增强及炎症细胞的增多，氧化应激指标逐渐异常。SOD 作为机体清除部分自由基的重要酶，具有较强的清除能力及抗氧化能力，SOD 水平决定了机体的创伤修复能力^[19]。 GSH-Px 作为低分子氧自由基清除剂，如果大量减少，则会使机体更易受到炎症细胞的侵袭，在术后引起其他并发症的发生^[20]。而 MDA 作为脂质过氧化物的终产物，直接反映了机体过氧化的程度及细胞组织的受损程度。续筋接骨汤的干预可以帮助患者调节气血的运行，气血运行充沛，能够一定程度减少损伤组织炎症物质的产生，同时结合胫骨结节远端单平面截骨术能够进一步减轻炎症物质对末梢神经的刺激，从而调节机体的氧化应激指标水平，这不仅对于手术的疗效至关重要，对于术后预后及不良反应的发生也尤为重要^[21]。本研究结果显示，治疗后，观察组患者 ADL 评分明显高于对照组患者，说明续筋接骨汤联合胫骨结节远端单平面截骨术可以从根本上缓解患者的痛苦，改善患者的生活质量。本研究还有不足之处，如样本量较小，术中不良反应发生的情况未能得到有效的记录与比较，还有是否可以联合中药外敷干预也是下一步应该研究的。

综上所述，续筋接骨汤联合胫骨结节远端单平面截骨术可以有效避免胫骨骨折合并胫骨结节骨骺炎患者髌股关节退变，改善患者的髌骨高度及肿胀程度，进一步调节患者氧化应激指标，减轻治疗过程中的疼痛程度，改善不同区域的骨密度水平，从而改善患者的生活质量，值得临床推广应用。

参考文献