跟骨骨折是较为常见的跗骨类骨折，发生率约占跗骨类骨折的 90%，约占全部骨折的 2%^[1]。跟骨骨折以 SandersⅡ、Ⅲ型骨折多见，此类骨折常累及跟骨后关节面，多数移位明显或呈粉碎性，保守治疗效果欠佳，临床上多主张采用手术治疗^[2]。SandersⅡ、Ⅲ型骨折的传统手术采用外侧 L 形切口钢板内固定，切口较长，手术创伤较大，创伤后引起的机体炎症反应较大，过度的炎症反应易导致患者切口感染风险增加，影响术后足部功能及骨折的恢复^[3]。经跗骨窦入路可以充分显露骨折部位，术中对跟骨外侧皮瓣血供影响小。相关研究显示，经跗骨窦入路治疗跟骨骨折切口较小，可以减轻创伤，降低术后并发症发生率^[4]。肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）等为常见的炎症因子，可以反映机体炎症反应，手术操作引起的创伤会使此类指标在血清中明显升高，且其升高水平与炎症反应程度呈正相关，并不利于术后康复。既往的研究多为回顾性分析，且多数以患者术后主观评分结果作为观测指标，缺乏血清学和影像学等客观测量指标，导致结果并不全面^[5]。为此，本研究主要通过前瞻性随机对照试验比较两种术式对患者主观评分和客观测量指标的影响，以期对临床提供有价值的信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2021 年 1 月—2023 年 1 月于新疆医科大学第一附属医院接受手术治疗的 212 例 SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者为观察对象，其中男 128 例，女 84 例；年龄 18~59 岁，平均（38.52±3.75）岁。纳入标准：1）经 X 线检查确诊，且符合《实用骨科学》^[6]诊断标准；2）首次接受手术治疗；3）新鲜骨折；4）闭合性骨折。排除标准：1）合并急慢性感染；2）合并严重多发伤；3）多发性骨折；4）合并骨肿瘤、严重骨质疏松等骨疾病；5）合并影响机体炎症因子的疾病或近期服用影响炎症因子水平的药物； 6）有跟骨外伤史或手术史。采用随机数字表法，将本组 212 例患者分为观察组（106 例，经跗骨窦入路复位微创钢板固定术）和对照组（106 例，L 形切口复位内固定术）。两组性别、年龄、体质量指数、致伤原因、Sanders 分型比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准（伦理审批号：231117-15），患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法

观察组采用经跗骨窦入路复位微创钢板固定术：1）麻醉及体位：采用硬膜外麻醉，患者取健侧卧位，患侧大腿上止血带。2）切口入路：从腓骨下方的腓骨尖为起点切开，向跟骨前突方向直至第 4 跖骨基底部，切口长度约为 3~4 cm。逐层切开皮肤、皮下组织，显露骨折部位。3）清创：彻底清创，清除受损软组织、血凝块等。4）骨折复位：手法复位跟骨，跟骨结节处用斯式针辅助牵引。骨折断端撬拨牵开，纠正跟骨高度，矫正跟骨内翻畸形、宽度，C 臂机观察复位效果。结节部位用 2 枚克氏针临时固定，载距突骨块用 1 枚克氏针临时固定。5）钢板置入及固定：置入微型锁定钢板，紧贴距下关节面，C 臂机观察骨折复位、钢板位置均满意，距离距下关节面 1.5 cm 位置，予置入螺钉固定，退出克氏针。采用皮片引流，缝合切口，术毕。6）术后处理：术后予常规抗感染、切口定期换药、卧床休息、功能锻炼等处理。

对照组采用 L 形切口复位内固定术：麻醉及体位与观察组相同。切口入路：在跟骨外侧作长约 8~12 cm 的“L”形切口，逐层分离，牵开腓肠神经、腓骨韧带、全层皮瓣。将克氏针打入距骨、腓骨、骰骨，显露距下关节面和外侧壁，彻底清创，手法复位骨折部位。使用克氏针临时固定，撬拔骨折块，恢复关节面，骨缺损给予自体骨移植修复。C 臂机观察骨折复位满意。置入预弯好的跟骨钢板，置入螺钉固定，C 臂机确认，退出克氏针，放入引流管皮下引流。术后处理与观察组相同。

1.3 观察指标

1） 评估疗效：术后 6 个月根据 Maryland 足功能量表^[7]进行评估：优：90~100 分，良： 75~89 分，中：50~74 分，差：<50 分。优良率=（优+良）/总数伊100%。2）比较手术指标情况。3）观察足部功能：术前、术后 6 个月进行 X 线片检查，测量 Boher 角、Gissane 角，采用 Maryland 足功能量表评估足功能，内容包括：疼痛、功能等，总分 100 分，得分越高，提示足部功能越好。4）检测血清炎症因子水平：术前、术后 1 d、术后 5 d，分别空腹取静脉血 5 mL，以 3000 r/min 分离血清，采用酶联免疫吸附法检测 TNF-α、IL-6、IL-10 水平。5）并发症：包括切口感染、足外侧麻木、钢板外露等。

1.4 统计学分析

用 SPSS 25.0 统计学软件分析，计量资料用 $\stackrel{-}{x}\pm s$ 表示，行t检验；计数资料用例（%） 表示，行χ² 检验，等级资料比较采用秩和检验，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组治疗优良率（94.34%） 高于对照组（85.85%），差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组手术情况比较

观察组手术时间、术中出血量、术中平均透视次数、术后引流量、术后 24 h 疼痛评分、住院时间、骨折愈合时间均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

注：^a 与对照组比较，P<0.05

注：^a 与对照组比较，P<0.05

2.3 两组足部功能比较

术前，两组 Boher 角、 Gissane 角、Maryland 足功能评分差异无统计学意义。术后，两组 Boher 角、Gissane 角均扩大，但组间差异无统计学意义（P>0.05）；两组 Maryland 足功能评分升高，且观察组高于对照组（P<0.05），见表4。

注：^a 与本组术前比较，P<0.05；^b 与对照组比较，P<0.05

2.4 两组血清炎症因子比较

术前，两组血清 TNF-α、IL-6 和 IL-10 水平差异无统计学意义；术后，两组血清 TNF-α、IL-6 和 IL-10 水平先升高后降低，且观察组术后 1 d、5 d 的血清 TNF-α、IL-6 和 IL-10 水平均低于对照组（P<0.05），见表5。

2.5 两组并发症比较

观察组并发症发生率 （2.83%）低于对照组（10.38%），差异有统计学意义（P<0.05）。本研究切口感染患者均经抗生素、换药处理或者清创再次缝合后愈合；切口转角处感染，钢板外露患者经换药未见缓解，术后 3 个月行清创钢板拆除缝合治疗愈合；切口边缘皮肤坏死患者换药后自行愈合，见表6。

注：^a 与本组术前比较，P<0.05；^b 与对照组比较，P<0.05

2.6 案例分析

患者，男，34 岁，左侧跟骨骨折，经跗骨窦入路复位微创钢板固定术治疗前后见图1。

3 讨论

跟骨骨折通常因交通事故、高处坠落等，足后根着地，导致骨完整性受到破坏，大约 3/4 的跟骨骨折累及距下关节^[8]。跟骨骨折多以青年男性劳动力为主，其临床表现主要有肿胀、疼痛、功能受限等，其中 SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折损伤累及范围较大，移位明显，稳定性差，处理比较棘手，若治疗不当，后期容易出现创伤性关节炎，影响足部功能^[9]。跟骨骨折手术中，L 形切口复位内固定为目前的主流方法。外侧 L 形入路方式能够充分显露骨折部位，提供良好的术野，方便术中对跟骨外侧壁、距下关节面、跟骰关节进行操作，但该入路方式也存在切口长、创伤大、对骨折周围血运影响大、术后易诱发多种并发症等局限。

注：^a 与对照组比较，P<0.05

经跗骨窦入路复位微创钢板固定术可以明显减小手术切口，具有微创的优势，能充分显露跟骰关节、距下关节，术中操作对跟骨外侧皮瓣血供无明显干扰。沈杰等^[10]研究显示，跗骨窦入路微创钢板内固定治疗 SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折优良率为 76%~90%。本研究中观察组治疗优良率（94.34%）高于对照组（85.85%），与上述报道类似，部分患者差异较大，原因可能与研究对象筛选条件、内固定材料等不同有关。考虑原因是，与传统 L 形切口入路方式相比，经跗骨窦入路复位可以直接显露跟骨后关节面、跟骨前突、部分外侧壁，为复位和固定提供术野和空间，方便术者直视下操作，而且手术切口相对较小，剥离组织较少，利于保护骨折周围血运； 术中采用微创钢板进行固定，以 3 点固定形成三角立体稳定结构，确保固定牢靠，并对薄弱外侧壁起支撑作用，可以为骨折端提供良好的生物力学支撑，从而有利于足部功能恢复。本研究发现，经跗骨窦入路复位微创钢板固定可以减少手术时间、出血量、平均透视次数、术后引流量，减轻术后疼痛程度，缩短住院时间和骨折愈合时间。考虑原因是微创钢板操作简单，重复性高，可以减少透视次数；经跗骨窦入路切口小，剥离、缝合等操作时间短，可以有效缩短手术时间、减少出血量、减轻术后疼痛；该入路方式可以减少创伤，减轻手术操作对骨折周围血运的干扰和破坏，利于术后骨折恢复，缩短骨折愈合时间^[11]。

跟骨为承重骨，参与人体下肢运动，若恢复不良，可造成穿鞋困难、行走疼痛以及足部功能障碍等，致残率高达 30%^[12]。本研究发现，两种术式跟骨骨折复位效果均满意，但经跗骨窦入路复位微创钢板固定优于 L 形切口复位内固定，表明经跗骨窦入路复位微创钢板固定术后患足恢复更好。考虑原因是，经跗骨窦入路复位微创钢板固定方式对骨折端显露充分，便于术中操作恢复 Boher 角、Gissane 角，经跗骨窦入路能够让后方骨块予以垂直方向辅助切口经钢板固定，微创钢板采用 3 点固定形式，使骨折端固定牢靠，术中剥离的软组织较少，利于术后骨折修复，提高足部功能^[13]。

骨折、手术创伤等刺激可导致机体炎症反应。 TNF-α是由 Th1 细胞产生的炎症因子，能抑制骨基质胶原合成，促进骨吸收，还可刺激 IL-6、IL-10 产生，增强炎症反应。IL-6、IL-10 均是由 Th2 产生的炎症细胞因子，其中 IL-6 能促进破骨细胞产生，促进骨吸收，IL-10 有拮抗炎症反应的作用，可抑制骨细胞产生。跟骨骨折患者受到创伤刺激后，导致机体出现炎症反应，引起免疫能力耗竭，增加感染的风险。尚林强^[14]研究显示，骨折患者的血清 TNF-α、 IL-6 和 IL-10 水平较健康者明显升高，且术后持续升高，随着时间延长而下降。本研究中，两组术后血清 TNF-α、IL-6 和 IL-10 水平先升高后降低，且观察组术后 1 d、5 d 的血清 TNF-α、IL-6 和 IL-10 水平均低于对照组，与上述报道类似。提示经跗骨窦入路复位微创钢板固定术对跟骨骨折患者的刺激反应更小。考虑原因是经跗骨窦切口小、剥离软组织少、手术时间较短，缩短了组织暴露时间、术中使用微创钢板减小了异物刺激等因素，患者机体受到的刺激较少，术后早期炎症反应越轻。两组术后随着时间延长，炎症逐渐消除，血清炎症因子逐渐下降，观察组因手术创伤更小，对机体局部血运破坏少，更利于炎症因子的转化、吸收、清除，因此炎症消除更明显^[15]。本研究中观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。提示经跗骨窦入路复位微创钢板固定方式并发症更少，安全性更高。

综上所述，经跗骨窦入路复位微创钢板固定治疗 SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折效果显著，可以改善患者术后足部功能，减少炎症刺激，加速康复，且并发症少，值得推广。本研究仍存在较多的不足，主要是本研究中未纳入老年及青少年患者，缺乏对此类患者的疗效数据；因研究条件限制未能够对患者进行远期随访，仍然缺乏远期疗效数据，在今后的研究中，仍需要多中心、大样本的研究设计，以期获得更高价值的结果。

参考文献