尿酸性肾病（uric acid nephropathy，UAN）又称痛风性肾病、高尿酸血症肾损害，是由于体内血尿酸生成增加、排泄减少和嘌呤代谢失调而致尿酸结晶沉积于肾脏，引起肾小管损伤、肾间质纤维化和肾小球硬化而导致肾功能不全的一种临床常见慢性肾脏病^[1-2]。UAN 的病理改变与氧化应激相关，以肾间质、肾小管可见尿酸盐结晶及集合管扩张为主^[3]，常见症状有夜尿次数增多、蛋白尿和血尿等。随着生活物质水平的提高以及饮食结构的转变，高尿酸血症或痛风患病率逐年上升^[4]，比血尿酸水平正常者或未发生痛风者更易出现慢性肾功能不全^[5]。西医治疗本病多采用控制尿酸、糖皮质激素、非甾体类抗炎药、碱化尿液、保护肾功能及控制血压、血糖、血脂等对症治疗为主^[6]，但存在一定的不良反应。诸多临床研究已证实，中医外治法如中药灌肠、针灸、耳穴、足浴等，可有效改善痛风性肾病患者的临床症状，保护其肾功能，并能一定程度上提高患者的生活质量。现将近年来中医外治法参与治疗 UAN 的临床研究进展综述如下。

1 中医对 UAN 的认识

祖国医学并未有“尿酸性肾病”的明确记载，但根据其发病时主要临床症状，可将其归属于“肾痹” “历节”“痛风”“虚劳”等范畴，如《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。 ······以冬遇此者为骨痹 ······肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头 ······淫气遗溺，痹聚在肾 ······”。《金匮要略》云：“ ······自汗出，历节疼，不可屈伸 ······”“ ······骨弱肌肤盛，重因疲劳喊出，卧不时动摇，加被微风，遂得之 ······”。 《格致余论》言：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水 ······寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。”历代医家大多将该病的病因病机归于本虚标实，其多从肾论治，因风湿等外邪侵袭腠理或内病日久入络，影响脾肾等脏腑功能而发病。陈以平教授认为，UAN 发病与肾失气化相关，因脾失健运，致痰湿内生，瘀阻肾络瘀阻则发病^[7]。皮持衡教授提出，湿瘀毒邪等病理因素贯穿 UAN 发病始终，因患者平素嗜食肥甘厚味之品，加之素体脾胃运化功能失司，日久则肾气不固，肾络瘀阻而发病^[8]。孙郁芝教授分期论治 UAN，指出其发病与浊瘀痹阻肾络这一主要病机密不可分，将其分为发作期与缓解期，痰浊痹阻而化火毒，故可见其急性发作，失治误治或迁延不愈，导致肾络癥瘕，是缓解期的主要病因^[9]。陈岱教授认为，UAN 的病机总为虚实夹杂，肾气亏虚为本，脾运失司而致水湿内蕴，日久成痰成瘀，而痹阻肾络为标，加之饮食不节，更伤脾胃，而致该病迁延不愈^[10]。陈海敏等^[11]总结柳红芳教授的临床诊治经验，分析得出 UAN 患者多为正气不足，兼有外邪扰内，其中肾中精气不足、日久肾络瘀痹是发病的关键，该病往往经久不愈，易成痼疾。总的来说，从中医角度出发 UAN 的病机以本虚标实为主，常与脾肾功能失司相关，或兼有湿、热、瘀等实邪。

2 西医对 UAN 的认识

目前对于 UAN 的发病机制普遍认为其与炎症反应相关，尿酸以单钠尿酸盐晶体的形式沉淀在肾脏中，尿酸盐晶体浓度达到一定水平后，可堵塞肾集合管，从而导致间质性肾炎、间质纤维化和 UAN^[12]。肾素-血管紧张素系统被激活后，通过环氧合酶-2、细胞质磷脂酶 A2、核因子-κB（nuclear factor kappaB，NF-κB）等炎症因子，造成内皮功能障碍而损伤肾脏^[13-14]。NOD 样受体热蛋白结构域相关蛋白 3（nodlike receptor protein 3，NLRP3）炎症小体在 UAN 患者的先天免疫炎症反应中起中介作用，可促使原蛋白酶-1 转化为活性胱天蛋白酶-1，促炎细胞因子在活性胱天蛋白酶-1 的调节下发展为白细胞介素 （interleukin，IL）-1β和 IL-18，进一步加重肾损伤^[15-16]。由此可以得出，UAN 的发病机制主要与机体内环境中炎症反应的发生发展相关，诸多炎症因子生成损伤肾脏，从而导致肾功能不全。

3 中医外治 UAN

3.1 保留灌肠

中药保留灌肠，又称肛肠纳药法，是将具有清热解毒、活血化瘀或行气止痛的中药液灌入肛门，保留在直肠及结肠，并使其有效成分通过肠黏膜吸收，从而达到治疗疾病目的的一类外治法，其最早见于《伤寒论》：“阳明病，自汗出 ······当须自欲大便，宜蜜煎导而通之 ······”，经过不断的传承发展与创新已被运用在多个系统疾病的临床诊治之中^[17]。UAN 的发生发展多与热、瘀、浊、毒等病理因素密切相关，故也可运用中药煎剂保留灌肠治疗，如刘永红等^[18]运用大黄牡蛎汤对本病患者进行灌肠治疗，将 86 例患者随机分为对照组 40 例和治疗组 46 例，在饮食治疗的常规治疗外，对照组予降尿酸和碱化尿液药物，治疗组在对照组的基础上，加用大黄牡蛎汤（黄芪 30 g，煅牡蛎 30 g，生大黄 30 g，土茯苓 30 g）进行保留灌肠治疗，经过 4 周的治疗后，两组患者的血尿酸、血肌酐及尿蛋白等均得到改善，但治疗组总有效率为 89.13%，优于对照组的 72.5%，结果表明中药灌肠治疗可取得良好临床疗效。薛喆等^[19]将 40 例本病患者进行随机分组，其中治疗组 22 例，对照组 18 例，对照组采用别嘌呤醇片治疗，治疗组患者被分为湿热壅滞型、气阴两虚型、脾肾亏虚型及痰瘀互结型四组，均规范治疗 4 周，结果为对照组有效率（61.1%）明显低于治疗组 （90.9%），表明中药灌肠辨证治疗的疗效肯定。宋林萱将 60 例本病患者依据治疗方案不同，随机分为参照组 30 例和实验组 30 例，参照组采用常规降尿酸等西药治疗，实验组运用中药灌肠方治疗，并根据不同患者的具体症状，进行灌肠药物加减，治疗 2 个月后，两组患者的临床指标均得以改善，其中实验组总有效率为 86.67%，优于参照组的 56.67%，临床效果显著^[20]。诸项临床研究均表明单纯中药保留灌肠或灌肠联合中药内服能有效改善 UAN 患者的临床症状，延缓肾功能进展，值得进一步推广运用。

3.2 药穴相合

早在秦汉之前，就有针刺、艾灸被运用于治疗、保健及预防疾病等方面，如《扁鹊心法》指出：“人无病时，常灸关元、气海、命门、中脘，虽未得长生，亦可保百余年寿矣”。《黄帝内经》云： “ ······是故刺法有全神养真之旨，亦法有修真之道 ······”“欲以微针通其经脉，调其气血，营其逆顺出入之会”，祖国传统医学认为，耳穴与诸身脏腑经络关系密切，如《灵枢》云：“耳者，宗脉之所聚也。”，耳穴压豆是耳针的进一步发展，创造性地将中、西医治疗有机地结合起来^[21]，除了与针刺、艾灸等均具有调和脏腑阴阳、行气活血通络之功以外，耳穴压豆还具有镇痛作用^[22]。UAN 患者多为脾肾亏虚，若其病程迁延或失治误治可致肾络癥瘕，因脏腑亏虚或瘀血阻络，均可引起患者疼痛，即“不荣则痛，不通亦痛”，故可选针灸及耳穴联合中药内服治疗，以求健脾益肾、活血消癥。李楠等^[23]将本病患者 120 例按照随机顺序法分为对照组和治疗各 60 例，对照组予非布司他降尿酸治疗，治疗组采用中药内服和耳穴埋籽双重治疗，内服中药方为自拟除酸降痹方 （药用薏苡仁、牛膝、秦艽、佩兰、土茯苓、鸡血藤、白茅根等），取王不留行籽粘于肾俞、肝、腰等耳穴，经过 60 d 的治疗后，治疗总有效率为 93.33%，远高于对照组 73.33%，证实中药结合耳穴埋籽可有效改善患者肾功能且安全有效。杨大伟等^[24]将 60 例本病患者随机分为对照组和治疗组各 30 例，对照组采用别嘌醇结合饮食控制治疗，治疗组则在对照组的基础上，选取患者双侧合谷、外关、太冲、丰隆及大椎进行针刺和放血治疗，10 d 后治疗组总有效率为 93.3%，显著高于对照组（60.0%），且各项肾功能指标、血尿酸等均较对照组明显降低，证实针灸联合放血疗法较单纯运用降尿酸药物有一定优势。刘艳芳等^[25]将本病患者随机分成单纯降尿酸组（对照组） 和降尿酸联合药穴治疗组（观察组）各 33 例，中药口服为名老中医袁占盈教授自拟验方：土茯苓、薏苡仁、苍术、知母、黄柏、水蛭、威灵仙等，另取阿是穴、肾俞透三焦俞、命门、合谷、阴陵泉等穴以埋线治疗，24 周后，观察组总有效率为 96.97%，远高于对照组（78.79%），且观察组各项生化指标、中医症候积分均较对照组明显改善。综上研究可知，针刺、灸法等同样是治疗 UAN 的重要治疗手段，值得进一步推广。

3.3 外敷足浴

足浴疗法最早见于《肘后备急方· 治风毒脚弱痹满上气方》：“ ······或两胫小满，或行起忽弱 ······治之多用汤酒膏摩”。相关研究表明，中药足浴联合药物外敷可有效改善机体血流动力学，缓解患者临床症状^[26]。UAN 患者痛风关节炎急性发作时，可见跖趾等关节红肿热痛，可用清热解毒之药外敷，同时辅以中药足浴以舒筋活络，如朱荣丽等^[27]将符合研究要求的 96 例 UAN 患者，分为接受常规治疗如改善饮食、降尿酸及碱化尿液等的对照组和中药辨治联合足浴的观察组，各 48 例，研究中按照中医辨证将观察组患者分为早期、中期及晚期三期，早期采用五苓散合黄芪防己汤加减，中期选用易功散合六味地黄汤加减，晚期则在中期基础上酌情辅以金樱子、熟地黄等益肾药，足浴方主要采用钩藤、夏枯草、大黄、红花、桑叶、乳香、没药等，两组均治疗并随访 12 个月，结果表明观察组患者的血清免疫指标、临床症状和生活质量均较对照组明显改善，且不良反应和复发率远低于对照组，表明足浴联合中药内服可有效改善 UAN 患者临床症状。马金荣等^[28]将 80 例湿热蕴结型 UAN 患者随机分成对照组和观察组各 40 例，均采用严格的饮食控制、降血压、降血糖、调血脂等基础治疗，对照组在基础治疗上加用碳酸氢钠碱化尿液治疗，观察组在对照组治疗以外辅以清热泄浊方免煎颗粒口服，另予肿痛消免煎颗粒和鸡蛋清所制成的药膏（药用栀子、桃仁、黄柏、黄连、白鲜皮、生甘草、酒大黄等） 对患者肿痛处进行外敷，治疗 3 周后，观察组总有效率为 87.5%，高于对照组的 65.0%，且观察组患者的肾功能、炎症指标、Likert 压痛和肿胀指数均明显低于对照组，研究结果提示，中药内服配合外敷效果优于单纯西医治疗。以上临床研究证实，中药选择足浴或外敷的方式同样可以改善 UAN 患者肾功能，且不良反应率低，为临床上治疗 UAN 提供了新思路。

4 小结与展望

中医外治法是祖国传统医学的文化瑰宝，虽然与中药内服治疗疾病机理各异，但亦能取得良好的临床疗效，正如《理瀹骈文》说：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药。”本文撷取近年来中药保留灌肠、药穴结合或足浴等治疗 UAN 的临床研究进展成果，证实中医外治法在改善 UAN 患者的临床症状、减缓病情发展、保护患者肾功能及改善患者生活质量等方面具有突出作用。但中医外治法治疗 UAN 可能还存在以下不足：1）临床研究疗效观察所纳入的试验对象数量过少，一般多为几十例，其最终有效率等数据难以令人信服；2）各临床研究基本采用别嘌醇降尿酸或碳酸氢钠碱化尿液，作为对照组处理方案，西医治疗手段较为单一；3） 目前中药保留灌肠相较于针灸、足浴等，更常被运用在 UAN 的治疗中，各家灌肠方药物组成大同小异，但缺乏较为统一的患者证型标准及灌肠治疗指南；4）治疗时长由数周至数月不等，各试验的疗效指标判定标准不一，最终结果存在一定的误差；5） UAN 患者后续随访情况未被详细记录，不良反应发生率及复发率等亦不了解。据此，本文提出几点展望如下：1）继续开展大样本、多中心、双盲、随机、对照试验，提高试验结果的公信力与严谨性；2）对照组可增加苯溴马隆、非布司他等其他降尿酸药物，增加临床试验的随机性、差异性，以减小试验数据误差；3）各地区同级或上下级医院可联合制定灌肠诊治及后续护理标准，并规范具体中医证型，做到各型各治，同时积极推广针灸、足浴、穴位贴敷或埋线等其他中医外治法在 UAN 中的临床使用率，并确定相应诊治方案；4）统一并延长临床试验时长至 2耀4 年，由专业领域内权威专家拟定具体疗效鉴定标准等内容，观察对象间需进一步作横向对比，或患者自身状态的纵向对比，以增加试验结果的可信度；5）医疗机构主动对疗程结束后的患者进行线上或线下随访，并做好相应记录，尤其应详细标注不良反应发生率及安全事件的发生，并提前做好相应预案。

参考文献