肾绞痛为外科急腹症之一，是一种严重的侧腹部疼痛，疼痛常从肋脊角放射至腹部、腹股沟或睾丸，可伴有剧烈的恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状，故易误诊为急性胃肠炎。上尿路（肾、输尿管）结石是发生急性肾绞痛最常见的原因。据统计，全球约有 10%的人口受上尿路结石影响^[1-2]，其 5 年复发率高达 67%^[3]，且伴有症状的复发性肾结石患者发生终末期肾病的风险更高^[4]。约 69%的上尿路结石患者曾发生肾绞痛^[5]，故临床如何快速且安全地控制上尿路结石所致肾绞痛，应作为上尿路结石症状管理的重点^[6-8]，肾绞痛治疗首选非甾体抗炎药，但可能会增加心血管事件和上消化道并发症出现的风险^[9]。此外，部分阿片类药物出现胃肠道反应、头晕和高血压的可能性较大，且可能产生成瘾性^[10-11]，临床需谨慎应用。中医药在促进输尿管节律性蠕动、辅助排石、缓解疼痛等方面可发挥重要作用^[12]。

卢建新教授从事中西医结合泌尿外科临床工作 30 余年，熟练开展泌尿系结石常见手术，善用中医药治疗泌尿系结石以辅助排石、保护肾功能、预防复发。卢建新在传承高荣林教授“调理脾胃”经验的基础上，结合自身专业特点，对诸多泌尿外科疾病的中医药临床诊疗提出创新认识，并进一步实践和探索。现总结其基于“通腑开闭法”治疗上尿路结石肾绞痛的临床经验，并附病案两则以飨同道。

1 中西汇通，谨守病机

在上尿路结石中，肾盏结石通常无症状，若结石移位嵌顿于输尿管狭窄部，输尿管自发肌源性蠕动受阻，蠕动波频率增加、节律紊乱、输尿管平滑肌痉挛，通过传出神经引起剧烈阵发性疼痛，即肾绞痛；结石梗阻致尿液排出不畅，导致肾积水、肾盂内压增高，牵扯肾被膜，加重传入神经的疼痛反射；结石造成肾、输尿管黏膜上皮损伤，释放相关炎症介质，可进一步加重局部组织水肿及疼痛^[13]。因此，肾绞痛的疼痛程度常与梗阻程度相关，而与结石的大小无关^[14]。肾、输尿管和膀胱的交感神经起自 T10 至 L2-3 脊髓侧角中间外侧核细胞发出的节前纤维，通过内脏神经、肠系膜间神经丛与肠系膜上神经节、肠系膜下神经节、主动脉肾神经节和肾动脉周围神经丛的小神经节换元^[15]。由于支配肾、输尿管的自主神经与支配胃肠道的自主神经之间存在交通支，故兴奋可通过交通支传递至肠系膜相关神经致胃肠道痉挛，出现恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状。同时肾交感神经兴奋，肾素释放增加^[16]，可见血压波动、头晕等症状。

根据上尿路结石所致肾绞痛常伴随小便不利、尿痛等症状，中医常辨病为“腰痛”“石淋”“小便不利”，若出现小便不通、呕吐不止的急危重症，则发展为“关格”。《诸病源候论·石淋候》曰：“肾主水，水结则化石，故肾客砂石，肾为热所乘，热则成淋”，指出病理产物砂石的病位在肾，与水液运化密切相关，病性属热。当代医家认为，尿路结石的病因病机包括湿热内蕴、气滞血瘀、脾肾亏虚^[17]，其中脾肾虚为本，尿液生成与排泄失常，湿热瘀血为标，蕴结尿路，煎液成砂石。关于上尿路结石肾绞痛的病机，多认为肾水不足、湿热炼液成石，或肾阳亏虚、寒水凝结成石，此外，三焦水道不通，气滞血瘀，气机不利，石阻脉络，亦可导致疼痛，正如《素问·举痛论》言： “ ······客于脉中则气不通，故卒然而痛”。

结合现代医学认识与历代医家经验总结，作者认为，上尿路结石的形成和肾绞痛的发作与肾、脾胃和肠腑密切相关。脾肾主司水液代谢，肾之气化推动脾气运化，脾输布津液，使水液升清降浊。水液代谢失司，湿热内生，煎灼津液成石。根据五行生克理论，脾土克肾水，脾运化水液，可防肾水泛滥；反之，若砂石阻滞于肾，肾气闭塞，气机逆乱而侮脾， “亢则害，承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病”（《素问·六微旨大论》），水位亢而过甚，土气不能制之，故而出现肾绞痛，并祸及脾胃、肠腑之症状。《素问·水热穴论》谓“肾者胃之关也”，肾为胃的水谷精微代谢之关，肾气与胃气、二阴开阖有关。胃主通降，以降为和，“中脘之气旺 ······水谷之浊气下达于大肠，从便溺而消”（《寓意草》），胃之通降不及，则会影响饮食水谷的受盛、传化与排泄；若肾关闭塞，肾气不化则二阴闭、胃气不通降，进而二便不通、恶心呕吐等；《素问·诊要经终论》曰：“少阴终者，面黑齿长而垢，腹胀闭，上下不通而终矣”，表明少阴肾病可出现腹胀闭塞、二便不通的症状，将肾与脾胃、肠腑症状联系起来，并提示其为危重证候；《素问·举痛论》言：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴则坚干不得出，故痛而闭不通矣”，解释了 “痛而闭”的发生机制为肠中坚干；《灵枢·五味论》 亦指出：“三焦之道，皆闭而不通，故变呕”。《素问· 厥论》曰：“阳气盛于上，则下气重上而邪气逆，逆则阳气乱，阳气乱则不知人”，故气不通甚，则出现眩晕、眼花等气乱症状，相较于气机不畅所致的局部阻滞不通之“气滞”，“气闭”着重于全身脏腑官窍气机逆乱，闭塞不通，常为危急证候。

综上，肾绞痛属有形实邪阻滞于内，气机闭塞，不通则痛，以绞痛、二便闭塞、腹满呕吐为特点，病因为“石阻”，病机属“气闭”之范畴，病情急，病性属实，病位在肾，与脾胃、肠腑相关。

2 辨证论治，通腑开闭

肾绞痛的起因为上尿路结石梗阻，对于直径<1 cm 且表面光滑、无肾功能损害的上尿路结石，治法以清热利湿通淋为主。根据其“不通则痛”的病机、 “急则治其标”的治则，肾绞痛的治疗强调“以通为用”。肾绞痛临床常辨证为气滞血瘀证，治则为理气活血、利尿通淋，代表方为金铃子散合石韦散加减，此方以行气为主，疼痛较甚者加桃仁、乳香、没药等活血之剂^[18]。广安门医院泌尿科刘猷枋教授结合现代医学的微观辨证，根据结石相关肾、输尿管局部水肿粘连和平滑肌缺血、炎症反应所致疼痛，开创性提出活血化瘀、软坚散结的治则，论治上尿路结石，以化瘀尿石汤为代表方，提高了难以自行排出的上尿路结石的排石率，降低了复发率^[19]。此外，对于正虚邪实者，可酌减攻伐之药用量，或予补肾益气、补益脾阳之药^[20]。

作者提出，“痛而闭”为肾绞痛的关键病机，针对“石阻气闭证”，应以“通腑开闭”为主要治法，调理气机是治疗核心。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”（《素问·六微旨大论》），升降出入是气机的主要形式，脾胃居中，升降相因，为气机升降之枢纽，故需通过调理脾胃气机以斡旋中焦，双向调节，以利为通；“实则闭癃 ······闭癃则泻之”（《灵枢·本输》），肾绞痛的治疗以泻为主，应注重腑气通畅。六腑为标，五脏为本，“五藏不平，六腑闭塞之所生也” （《素问·通评虚实论》），诸多五脏所生病源于六腑闭塞不通，故“先病而后生中满者治其标”（《素问· 标本病传论》），中满属胃气壅滞，水浆难入，后天化源竭绝，气机转输失主^[21]，故应先治中满，通下则中满自除。通下之中魄门最为关键，“魄门亦为五脏使”（《素问·五藏别论》），魄门启闭正常是脏腑功能协调的表现，通过调治魄门可以利脏腑气机。

结合现代医学解剖学基础，肾包膜与肠道交通于同一节前纤维，肾脏疼痛会牵及肠腑，故解除胃肠痉挛亦可通过神经调节，同时缓解输尿管平滑肌痉挛。因此，以“痛而闭”者以通腑为法，可进而开闭以缓解绞痛。

3 遣方用药，药明理清

综上对于肾绞痛的认识，把握“痛而闭”的核心病机，作者常用厚朴三物汤化裁，治疗上尿路结石急性肾绞痛。《金匮要略》：“痛而闭者，厚朴三物汤主之”。痛而闭指腹部胀满疼痛而大便不通，其病机为气闭不行，胀重于积^[22]。厚朴三物汤原方为厚朴八两、大黄四两、枳实五枚，君药为厚朴，行气之力强，配伍大黄、枳实以通下。厚朴苦、辛温，入脾、胃、肺、大肠经，有燥湿下气、消积平喘之功，为消除胀满之要药；《长沙药解》谓其“善止疼痛，最消胀满”；药理学表明其主要成分厚朴酚可改善单侧输尿管梗阻所致的肾脏炎症和纤维化^[23]。大黄苦、寒，有泻下攻积、清热泻火之功，走而不守，《神农本草经》言之 “荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。现代药理学证实大黄对胃肠道有兴奋和抑制的双向调节作用，并且可以减轻炎性细胞的浸润，改善肾小管功能，通过利尿以促进输尿管的蠕动^[24]。枳实苦、辛、酸、微寒，归脾、胃、大肠经，可破气消积、化痰散痞。《得配本草》曰其“破结气，消坚积，泄下焦湿热，除中脘火邪”；研究发现枳实可促进胃肠道平滑肌蠕动，缓解痉挛^[25]。此方虽与小承气汤药同，但重用厚朴，故更适用于内实气闭之证。三药合用，行气除满、通腑开闭，腑通则脏平，气通则痛止。厚朴三物汤方后注“以利为度”，由于其行气通下力强，见利为通，故可止后服。

在临床上，根据患者体质与病情变化而进行药物化裁。若患者阵发性绞痛明显，加芍药、甘草、地龙以加强解痉通络止痛之力；若伴小便不利、口干等膀胱气化不利表现，则加五苓散以复膀胱气化； 若伴随尿痛、小便短赤等淋证表现，加瞿麦、萹蓄、金钱草、鸡内金、石韦以清热利尿通淋；若头晕等气逆症状较重，则加乌药、代赭石以行气降逆；若舌质淡胖，伴齿痕等脾虚较显，则改生大黄为酒大黄，以减缓泻下之效，并适当加炒白术、仙鹤草以补虚；若血瘀较重，输尿管水肿粘连，亦选用酒大黄，并加桃仁、赤芍、泽兰等活血药，以增加逐瘀之功，减轻输尿管水肿。

4 验案举隅，效如桴鼓

验案一：患者，男，36 岁，主因“右侧腰腹疼痛半天”于 2023 年 12 月 8 日下午就诊。患者当日凌晨 1 点突发右侧腰腹部绞痛，疼痛难忍，询问病史回忆即刻视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）为 8 分，伴头晕、恶心欲呕，于附近急诊查腹部 CT 平扫示：右输尿管下段小结石大小约 0.4 cm，右侧肾盂、肾盏及输尿管上段轻度扩张积水；双肾多发小结石。予肌肉注射盐酸哌替啶注射液 2 mL颐100 mg 后疼痛未见明显缓解，建议行体外冲击波碎石。患者意愿尝试药物排石，于我院寻求中药治疗。既往 3 次上尿路结石病史。刻下症见：阵发性右侧腰腹部绞痛，疼痛剧烈难忍，VAS 为 7 分，时有恶心，小便不利，大便平素质干难下，目前已 3 日未行，纳差，不欲食，体型偏胖。舌暗红，苔黄浊，脉弦滑。辨病：腰痛；辨证：石阻气闭；治则治法：通腑开闭止痛；组方选用厚朴三物汤化裁：厚朴 15 g，枳实 10 g，酒大黄 9 g，乌药 9 g，代赭石 15 g。颗粒剂 3 付，开水冲服，每天 2 付，见利则止。患者取药后即刻服药，半小时后随诊，VAS 缓解为 3 分，且未再发作剧烈疼痛如前。第 2 天晨，再服 1 剂，随诊 VAS 缓解至 1分，偶隐痛，无恶心呕吐，食欲好转，大便通畅质稀，小便调。傍晚排尿时排出 1 个砂石。嘱其停后服，后续密切随访。

按语：本病案患者为青年男性，既往多次发生上尿路结石。本次出现典型肾绞痛伴消化道症状，结合舌脉，即为“痛而闭”。作者认为，肾与脾气机不利，气化失司，水液代谢失职，湿热内生，炼液而成砂石，阻滞气机，停聚于肾，肾络受阻，不通则痛，故见肾绞痛；脾肾气机逆乱，闭塞不通，阻滞于胃肠，腑气不通，而见大便不通、恶心呕吐。结合舌脉与结石多次复发病史，考虑其脾肾气机失调为本，胃肠腑气闭塞不通为标，故先急则治其标，通腑气以升脾肾之气。主方选用厚朴三物汤，厚朴配枳实以通腑破气消满，大黄酒制以添活血行气之力而谨防峻下太过，赭石以增重镇降逆之功，乌药以加行气止痛之效。全方偏寒凉，见大便通利与砂石排出后即止。

验案二：患者，男，55 岁，主因“发现左肾结石 20 余年，间断左侧腰部隐痛 2 周”于 2023 年 12 月 19 日就诊。患者 20 余年前体检发现左肾结石，无特殊不适，未系统诊治，2 周前出现间断左侧腰部隐痛，泌尿系 CT 示：左肾盂肾盏铸型高密度影，长径约 6 cm。建议手术治疗。入院后于 2024 年 1 月 3 日行经尿道输尿管镜左侧肾盂结石激光碎石取石术，因结石负荷较大，为降低手术风险，分两期手术处理，一期术中激光击碎部分结石后留置左侧输尿管支架管。术后 1 天，出现左侧腰腹部绞痛，尿管留置状态，尿意感强烈，膀胱痉挛频发，头晕，纳差恶心，眠差，大便未行，舌淡暗，苔薄黄，边有齿痕，脉细滑。辨病：腰痛；辨证：气闭络阻、脾虚湿热证；治则治法：通腑开闭、通络解痉，益气健脾、清热利湿；组方选用厚朴三物汤合异功散化裁：厚朴 10 g，枳壳 10 g，酒大黄 5 g，白芍 20 g，生甘草 4 g，地龙 10 g，陈皮 10 g，党参 10 g，炒白术 10 g，茯苓 10 g，仙鹤草 30 g，小蓟 20 g，金钱草 30 g，石韦 15 g，水煎服，每天 1 剂，共 7 剂。患者服药 1 剂后排便，腰腹部绞痛好转，膀胱痉挛缓解后出院，服药 1 周后，大便日 1~2 行，质偏稀，腰腹部绞痛未再发作，食欲佳，出院带药以理气健脾、调气复化为主要治法^[26]。调整方药为：厚朴 10 g，酒大黄 6 g，炙黄芪 20 g，乌药 9 g，当归 10 g，陈皮 10 g，党参 10 g，炒白术 10 g，茯苓 10 g，山药 10 g，肉桂 3 g，黄连 10 g。2024 年 1 月 24 日行二期经尿道输尿管镜左侧肾盂激光碎石取石术，术中留置左侧输尿管导管，术后未见明显膀胱刺激征及消化道症状，调整方药以清热利湿为主要治法，术后 3 日拔除输尿管导管，病情平稳后出院。

按语：该例患者为中年男性，平素饮食不节，损伤脾胃之气，运化失司，湿热内蕴，结石成后经久未治而形似铸，加之围术期邪之所凑，易发于虚弱之处，行体内激光碎石手术后因手术操作应激及术后输尿管支架留置，出现“痛而闭”症状，络脉闭阻连及下尿路而见强烈膀胱刺激征。故围手术期在通腑开闭、通络解痉的主要治法上，应加入益气健脾、清热利湿之品，助正气恢复以祛湿热之邪。术后应以调理气机、助膀胱气化为主要治法，全身气机调畅，膀胱气化功能恢复，二期手术后的诸多症状均未再现。

5 小结

对于上尿路结石肾绞痛的临床诊疗，卢建新教授从现代解剖学特点与中医病机出发，认为外之症必根于内也，从“痛而闭”认识肾绞痛急性发作，从“通”法论治，调理气机以开闭，在止痛的同时亦达到缓解输尿管痉挛的效果，为临床实践提供了理论支持，也为未来的临床研究提供了有益的启示和展望。

参考文献