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阳痿，又称勃起功能障碍（erectile dysfunction， ED），是指男性在性活动中无法获得或维持足够坚挺的阴茎勃起，从而导致无法满意地进行性行为[1]。目前一线治疗 ED 的药物是 5 型磷酸二酯酶抑制剂，其代表药物有西地那非、他达拉非及伐地那非等，其主要通过提高阴茎海绵体平滑肌细胞舒张功能，进而使流经阴茎海绵体的血流增加，从而改善阴茎勃起功能。但使用 5 型磷酸二酯酶抑制剂可能会引发不良反应，并且某些患者可能对其效果不敏感[2]。对于不方便口服药物的 ED 患者，真空负压吸引及海绵体内药物注射等二线治疗方法也是一个不错的选择。重度 ED 患者必要时还可以选择阴茎手术治疗，比如人工海绵体置入术、阴茎动脉重建手术，但上述这些治疗方法都为侵入性操作，部分患者可能难以接受。近年来，低强度脉冲超声（low-intensity pulsed ultrasound，LIPUS）作为一种低强度并且以脉冲形式输出能量的超声波，受到了越来越多的关注，具有无侵袭性、安全性高、价格低廉等特点，可以明显改善轻、中度 ED 患者的临床症状[3]。祖国医学把 ED 归为“阳痿”范畴，以阴茎痿而不勃或勃而不坚为主症，若兼见抑郁烦闷、胸胁胀满、嗳气叹息，则为肝郁气滞型；兼见腰膝酸软、五心烦热、潮热盗汗，则为肾阴虚型；兼见会阴胀痛、尿黄溲臭、大便秘，则为湿热下注型；兼见腰膝酸软、纳少腹胀、大便溏薄，则为脾肾两虚型；兼见心悸胆怯、夜寐不宁，则为心肾不交型；兼见精薄清冷、腰背冷痛、畏寒肢冷，则为肾阳虚型。其中阳痿者多为肾阳虚衰导致，肾阳虚衰为其根本病机[4]。治疗上应采用温肾壮阳、引火归元之治法。石斛益肾丸由石斛、菟丝子、牛膝、肉苁蓉等药物组成，具有温肾助阳，补肾益精的功效，在阳痿、早泄、少弱精症的治疗上效果明显。目前关于 LIPUS 与中药的联用效果尚缺乏系统研究。本研究以肾阳虚型阳痿患者为研究对象，采用石斛益肾丸联合低强度脉冲超声治疗，探究其对肾阳虚型阳痿患者的疗效，现报道如下。
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1 资料与方法
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1.1 一般资料
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选择 2023 年 10 月—2024 年 3 月就诊于贵州中医药大学第二附属医院泌尿外科及男科的肾阳虚型 60 例 ED 患者为研究对象。按照电脑随机数字表法将 60 例患者分为对照组（n=30）与试验组（n=30）。本研究符合医学伦理要求，且入组前已与所有患者做好沟通，并签署知情同意书。
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1.2 诊断标准
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1.2.1 西医诊断标准
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符合 《郭应禄男科学》（第 2 版）中 ED 的诊断标准[5]。
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1.2.2 中医诊断标准
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1.3 纳入标准
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1）符合诊断标准；2）年龄 20~65 岁； 3）性生活及性伴侣稳定；4）轻度至中度 ED[国际勃起功能量表（international index of erectile function5，IIEF-5）评分 8～21 分]；5）未患有的严重精神心理疾病；6）未曾服用影响阴茎勃起的药物，如抗高血压药、强心药、激素类药物等；7）未受过外伤、手术或其他医源性因素。
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1.4 排除标准
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1）存在严重器质性疾病的患者；2） 无法进行正常性生活患者；3）具有精神心理疾病、既往盆腔手术史患者；4）性器官器质性病变患者； 5）对本研究所使用药物过敏患者；6）伴有无法控制的慢性疾病患者；7）有内分泌、代谢性等影响性功能疾病患者；8）研究者判定为不适合参与本临床试验患者。如果存在上述条件之一，则该患者不能被纳入。
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1.5 剔除和脱落病例标准
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1）不符合纳入标准而被纳入者；2）尽管符合纳入标准，但纳入后未接受药物治疗或未按规定服用药物者；3）因各种原因未完成随访或受试者自愿退出。
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1.6 治疗方法
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1.6.1 对照组
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采用枸橼酸西地那非片联合 LIPUS 治疗。枸橼酸西地那非片（齐鲁制药有限公司；批准文号：H20203387；规格：100 mg/片）口服，100 mg/次，治疗前 0.5 h 服用，4 次/周。LIPUS 治疗：选择阴茎根部两侧作为治疗点，清洁消毒皮肤和超声探头，将超声耦合剂均匀涂在治疗位点，使用低强度脉冲式超声波治疗仪（北京万孛力医疗器械有限公司） 进行低强度脉冲式超声波治疗，每例患者每次治疗 20 min 左右，4 次/周，连续治疗 4 周。
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1.6.2 试验组
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在对照组的基础上加用石斛益肾丸治疗：LIPUS 使用方法同对照组，石斛益肾丸（铁皮石斛（去根）25 g，菟丝子 25 g，牛膝 20 g，黄芪 15 g，补骨脂 15 g，肉苁蓉 15 g，太子参 15 g，熟地黄 15 g，巴戟天 10 g，蛇床子 10 g，覆盆子 10 g，吴茱萸 10 g，泽泻 10 g）。制作方法：由贵州中医药大学第二附属医院中药颗粒药房将上述药材研磨成干粉末，均匀混合，分包为每袋 50 g，每日 3 次，每次 1 袋，连服 4 周。
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1.7 观察指标
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1）主要指标 IIEF-5 评分：治疗前后根据 IIEF-5 评分量表对阴茎勃起功能进行评分，范围为 0～25 分，勃起功能越好，则分数越高，反之则越低[8]。2）中医证候评分：将患者治疗前、后主症和次症情况按照等级症状积分，主症（阴茎痿而不勃或勃而不坚、精薄清冷）按无（0 分）、轻（2 分）、中（4 分）、重（6 分）记录各症状积分；次症（腰背冷痛、畏寒肢冷、精神萎靡、头晕耳鸣、面色晄白、小便清长） 按无（0 分）、轻（1 分）、中（2 分）、重（3 分）记录各症状积分。每项计 0～6 分，分值越低，表示症状越轻。 3）阴茎血流动力学指标：阴茎海绵体动脉收缩期血流峰值（peak systolic velocity，PSV）和舒张末期血流峰值（end diastolic velocity，EDV），具体测定方法如下：在给予阴茎海绵体注射前列腺素 E1 诱导其充分勃起后，使用彩色多普勒超声诊断仪（西门子医疗系统有限公司）分别从阴茎左右两侧动脉测 PSV 和 EDV，各取 2 个稳定数值，求均值，在治疗前后各测定 1 次。4）男性勃起硬度分级（erection hardness score，EHS）：男性勃起硬度分级由弱到强分为 4 个等级，对应记 1～4 分，分数越高表示硬度越好。5）夜间勃起功能监测指标：治疗前后通过男性生理多参数检查仪（麦普泰格医疗科技有限公司）监测夜间阴茎头部、根部硬度≥60%的时间和勃起次数。
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1.8 疗效评定
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根据 IIEF-5 评分判定两组患者治疗后的疗效。疗效指数=[（治疗后评分-治疗前评分） /治疗前评分]×100%，按照评分增加≥90%或治疗后 IIEF-5 评分>21 分、60%≤评分增加<90%、30%≤评分增加<60%、评分增加<30%，依次判定为痊愈、疗效显著、疗效一般、无效。总有效率=（痊愈+疗效显著+疗效一般）例数/总例数×100%。
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1.9 统计学方法
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采用 SPSS 26.0 统计学软件对相关研究数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较使用t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用卡方检验。 P<0.05 表示差异具有统计学意义。
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2 结果
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2.1 两组患者年龄比较
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对照组年龄为 （41.53± 11.50）岁，治疗组为（43.00±12.79）岁，两组患者年龄比较差异无统计学意义（P>0.05）。
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2.2 两组患者临床疗效比较
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治疗 4 周后，对照组总有效率为 76.67%（23/30），试验组总有效率为 93.33%（28/30），试验组总有效率显著高于对照组 （P<0.05）。见表1。
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注：a 与对照组比较，P <0.05
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2.3 两组患者治疗前后 IIEF-5 评分比较
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治疗前，对照组与试验组 IIEF-5 评分相比差异无统计学意义（P >0.05）；治疗 4 周后，两组 IIEF-5 评分均高于治疗前，且试验组较对照组显著升高（P<0.05）。见表2。
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注：a 与本组治疗前比较，P <0.05；b 与对照组比较，P <0.05
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2.4 两组患者治疗前后中医证候评分比较
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治疗前，试验组与对照组中医主症、次症证候评分、总分相比无统计学差异（ P>0.05）；治疗 4 周后，两组中医主症证候评分、次症证候评分、总分均低于治疗前，且试验组中医证候评分下降比对照组更显著（P <0.05）。见表3。
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2.5 两组患者治疗前后勃起时阴茎海绵体动脉血流动力学指标比较
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治疗前，试验组与对照组 PSV、 EDV 相比无差异（P>0.05）；治疗 4 周后，两组 PSV 均高于治疗前、EDV 均低于治疗前，且试验组 PSV 升高比对照组更显著，试验组 EDV 下降比对照组更显著（P<0.05）。见表4。
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注：a 与本组治疗前比较，P<0.05；b 与对照组比较，P<0.05
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注：a 与本组治疗前比较，P<0.05；b 与对照组比较，P<0.05
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2.6 两组患者治疗前后 EHS 评分比较
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治疗前，试验组与对照组 EHS 评分相比无统计学差异（P>0.05）； 治疗 4 周后，两组 EHS 评分均高于治疗前，且试验组升高比对照组更显著（P<0.05）。见表5。
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注：a 与本组治疗前比较，P<0.05；b 与对照组比较，P<0.05
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2.7 两组患者治疗前后夜间勃起功能监测指标比较
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治疗前，试验组与对照组夜间阴茎头部、根部硬度≥60%的时间和勃起次数相比无差异（P>0.05）； 治疗 4 周后，两组夜间阴茎头部≥60%的时间、根部硬度≥60%的时间均较治疗前延长，两组勃起次数较治疗前增加，且试验组时间延长、勃起次数增加比对照组更显著（P<0.05）。见表6。
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3 讨论
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正常的阴茎勃起是由神经、血管和心理因素等相互作用所引起的复杂过程，涉及中枢神经系统、自主神经系统和阴茎组织的协调工作[9]。所以，ED 一般都会牵涉到全身多个系统，具有病因多样、致病因素众多和发病机制复杂的特点。ED 作为成年男性常见的性功能障碍疾病，ED 患者由于性生活时阴茎无法正常勃起，导致性生活质量下降或性生活失败，性生活次数减少，甚至无性生活，不仅伤害男性自尊和自信，也可能导致性伴侣无法在性生活中获得满足，从而增加了伴侣间关系破裂的风险，对家庭的幸福和稳定造成严重的影响[10]。
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目前，已有大量文献证明 LIPUS 在包括骨折愈合、软骨修复、组织再生和疼痛管理等多个领域表现出明显的治疗效果[11]。在治疗泌尿系统疾病方面，LIPUS 的应用正在逐渐引起关注，并且已经显示出可观的临床疗效，如在慢性前列腺炎、尿失禁、勃起功能障碍、尿路感染等多个领域[12]。王京等[13]对 LIPUS 治疗 121 例 ED 患者回顾性分析，结果显示 LIPUS 对于轻、中度 ED 疗效显著，且无明显不良反应。有文献表明，在治疗 ED 方面，治疗剂量内的 LIPUS，不仅能促进新生血管的形成，改善局部血液循环，增加阴茎组织的血液供应[14]，还能刺激细胞增殖和分化，以及增加局部生长因子和细胞外基质成分，促进阴茎受损组织的修复和再生，从而提高其功能 [15]。其次，LIPUS 通过其机械振动和声波的作用，刺激休眠干细胞的活性和增殖，这种刺激可能改变细胞的行为，促使它们转移到阴茎受损区域，并参与细胞的修复和再生过程，其对于修复阴茎受损血管、神经基质和其他组织方面尤为重要，从而有助于恢复阴茎正常的勃起功能[16]。本研究结果显示，经治疗 4 周后，两组患者 PSV 均升高，EDV 均下降，EHS 评分均升高，夜间阴茎头部硬度≥60% 的时间、阴茎根部硬度≥60%的时间均延长，夜间勃起次数均增加，说明 LIPUS 通过促进阴茎局部微循环、增加阴茎血流灌注、改善阴茎动脉血流动力学，从而增强阴茎勃起功能，提高阴茎勃起的硬度、持久性和稳定性，增加阴茎勃起次数。综上，LIPUS 治疗主要是通过促进新生血管的形成和组织再生，以及激活内源性干细胞，这些机制通过改善局部血液循环和促进组织修复，从而在 ED 治疗中发挥关键作用，为 ED 的治疗提供了一种非侵入性、无创伤的新途径。
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注：a 与本组治疗前比较，P<0.05；b 与对照组比较，P<0.05
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中医认为男性阴茎勃起的关键在于五脏安定、阴阳调和、气机通畅、精血充足，可因情志不调、饮食不节、劳伤久病、外邪侵袭等导致脏腑受损、阴阳失调、气机不畅及精血不足，虚实夹杂，致使阴茎失荣，从而出现阳痿[17]。肾在中医中被视为先天之本，主人体生命活动和生殖，同时也主管水液代谢、骨髓生血等功能。肾主藏精，精气充盛才能维持男性的性功能，而肾阳作为其中重要的一部分，对维持肾的生理功能至关重要[18]。肾阳充盛才能保障性功能的正常发挥，若肾阳虚弱则可能导致肾气不足，气为血之帅，气行则血行，气止则血止，最终影响气血的生成和运行，导致血行无力、气血不足，血行无力则宗筋充盈不足，气血不足则无法濡养宗筋，进而影响阴茎勃起功能的正常发挥，最终导致阳痿[19]。本研究中，加用石斛益肾丸的试验组的治疗总有效率显著高于对照组，且试验组 IIEF-5 评分、中医证候评分、阴茎血流动力学指标、夜间勃起功能检测及勃起硬度均较对照组有显著改善，表明石斛益肾丸能显著提高疗效，改善阴茎血流动力学，增加阴茎勃起硬度和勃起次数。石斛益肾丸源自《太平圣惠方》，经过范凯教授多年临床实践，不断对方中药物增减，现已成为贵州中医药大学第二附属医院治疗肾阳虚型阳痿的经验方，并取得了一定的疗效。而对于肾阳虚型阳痿的治疗，关键在于温肾壮阳，石斛益肾丸配方药物众多，组方严谨，方中石斛益肾养胃，起痿振颓；菟丝子、覆盆子补肾益精，壮阳起痿；牛膝补肝肾，强宗筋；黄芪、太子参补中益气，气为血之帅，气行则血自生；补骨脂、肉苁蓉益肝补肾，补火助阳；熟地补益肝肾，益精填髓；巴戟天温补肾阳、强筋健骨；蛇床子泻火下气，祛风散寒；吴茱萸温肾暖肝，助阳益精；又加泽泻健脾除湿，以泻助补；诸药配伍严谨，主次得当，层次分明，温而不散不热，滋阴而不腻不寒，不峻不猛，不暴不燥，合成一首补肾益精，温肾助阳，益气健脾之方，专攻畏寒肢冷、精神萎靡、头晕耳鸣、面色晄白之肾阳虚型阳痿。
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本研究中，治疗前两组患者年龄、IIEF-5 评分、中医证候评分、PSV、EDV、EHS 评分与夜间勃起功能监测指标相比无差异，经治疗 4 周后，两组患者 IIEF-5 评分、中医证候评分、阴茎动脉血流动力学、 EHS 评分与夜间勃起功能监测指标均有明显改善，差异具有统计学意义，说明石斛益肾丸和 LIPUS 对于肾阳虚型阳痿的治疗均有效。同时，试验组较对照组在治疗后 IIEF-5 评分、中医证候评分、阴茎动脉血流动力学、EHS 评分与夜间勃起功能监测指标改善更显著，差异具有统计学意义，说明石斛益肾丸和 LIPUS 联合运用，对于 ED 患者在增强阴茎勃起功能、提高勃起硬度、延长勃起时间、增加勃起次数以及改善中医症状方面有更显著的治疗效果。
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综上所述，在针对肾阳虚型阳痿患者的治疗中，将石斛益肾丸与 LIPUS 联合使用，可显著改善 ED 患者的中医证候、阴茎血流动力学，增强阴茎勃起功能，提高阴茎勃起硬度，增强阴茎勃起时的持久性和稳定性，增加阴茎勃起次数。在改善患者性功能的同时，兼以调理患者脏腑功能，疗效显著。
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摘要
目的：观察石斛益肾丸联合低强度脉冲超声对肾阳虚型阳痿的疗效。方法：选择贵州中医药大学第二附属医院 2023 年 10 月—2024 年 3 月收治的 60 例肾阳虚型阳痿患者，采用随机数字表法分为对照组与试验组，每组均 30 例。对照组采用枸橼酸西地那非片和低强度脉冲超声联合治疗，试验组在对照组的治疗基础上加用石斛益肾丸。连续治疗 4 周，观察两组用药后国际勃起功能量表（IIEF-5）评分、中医证候评分、阴茎血流动力学指标[收缩期血流峰值（peak systolic velocity， PSV）、舒张末期血流峰值（end diastolic velocity，EDV]、勃起硬度等级（EHS）评分及夜间勃起功能监测指标。结果：治疗 4 周后，试验组治疗总有效率显著高于对照组（93.33% vs 76.67%,P<0.05），试验组 IIEF-5 评分、PSV、EHS、勃起功能监测各项指标均高于对照组(P<0.05)，试验组中医证候评分（[ 4.07±2.08）分 vs（9.33±3.68）分]、EDV（[ 4.25±0.28）cm/s vs（6.23±0.52）cm/s]，均低于对照组(P<0.05）。结论：石斛益肾丸联合低强度脉冲超声治疗肾阳虚型阳痿疗效显著，可以明显改善患者中医证候、阴茎血流动力学及夜间阴茎勃起情况，值得临床推广应用。
Abstract
Objective To observe the therapeutic effect of the Shihu Yishen Pill combined with low-intensity pulsed ultrasound on Kidney Yang deficiency erectile dysfunction. Methods Select sixty patients with Kidney Yang deficiency erectile dysfunction who were admitted to the Second Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine from October 2023 to March 2024 as the research subjects, and using a random number table divide them into the control group (n=30) and the experimental group group (n=30). The control group received treatment with sildenafil citrate tablets and low-intensity pulsed ultrasound, while the experimental group received additional treatment with Shihu Yishen Pills on the basis of the control group's treatment. Both groups were treated continuously for 4 weeks. The International Index of Erectile Function (IIEF-5) scores, traditional Chinese medicine syndrome scores, penile hemodynamic parameters (PSV, EDV), Erection Hardness Score (EHS), and Penile nocturnal erectile function monitoring were observed after medication in both groups. Results After 4 weeks of treatment, the total effective rate of treatment in the experimental group was significantly better than that in the control group(93.33% vs 76.67%,P<0.05). The IIEF-5 score, PSV, EHS, and erectile function monitoring indicators of the experimental group were all higher than those of the control group (P<0.05), the TCM syndrome score and EDV of the experimental group were lower than those of the control group [(4.07±2.08) points vs (9.33±3.68) points, (4.25±0.28) cm/s vs (6.23±0.52) cm/s, P<0.05]. Conclusion The combination of Shihu Yishen Pill and low-intensity pulsed ultrasound therapy for the treatment of Kidney Yang deficiency erectile dysfunction shows significant efficacy. It can significantly improve traditional Chinese medicine syndromes in patients, penile hemodynamics, and nocturnal penile erection,warranting its clinical application and promotion.
