早泄（premature ejaculation，PE）是最常见的男性性功能障碍之一，严重影响患者及其伴侣的生活质量和婚姻稳定^[1]。PE的病因复杂，发病机制尚不明确。PE的诊断目前主要根据患者病史、早泄诊断量表（premature ejaculation diagnostic tool，PEDT）、阴道内潜伏时间（intravaginal ejaculation latency time，IELT）和神经电生理检查等^[1-2]。病史和问卷量表调查存在主观性较强的缺点。IELT作为一项较客观检查指标，本身具有潜在优势，但需要患者伴侣在性生活时使用秒表测量，这可能会破坏患者及其伴侣的性快感。近年来，神经电生理检查作为对PE诊断和疗效判定的手段，逐渐受到男科工作者的重视。其主要检测参数包括阴茎震动感觉阈值测定、阴部体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）、阴茎交感神经皮肤反应（penile sympathetic skin response，PSSR）等^[3]。其中，PSSR是检测PE患者交感神经系统兴奋性的可靠手段^[4]。本课题组和其他学者研究发现，PSSR可作为评估盐酸舍曲林片治疗原发性早泄（primary premature ejaculation，PPE）患者疗效的一种客观检测方法^[5-6]。由于中药在体内是多部位、多靶点起作用，PSSR能否成为评估中药治疗PPE疗效的检查方法，目前罕见文献报道，本文就此展开研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究在2022年1月—2023年12月期间，共筛选出96例在浙江大学医学院附属第二医院泌尿男科门诊就诊，且符合纳入标准的阴虚火旺型PPE患者。所有患者以简单数字随机表法随机分成两组，分别为治疗组（养阴清热中药）与对照组（盐酸舍曲林片50 mg）两组。治疗组48例，平均年龄（29.3±1.9）岁，病程最短1年，最长9年。对照组48例，平均年龄（30.2±2.1）岁，病程最短1年，最长8年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准

西医诊断符合《中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识（2016版）》标准^[2]。中医证候分类参照《早泄中西医结合诊疗指南》^[7]拟定的阴虚火旺证诊断标准：早泄，性欲亢进，五心烦热，潮热盗汗，目赤耳鸣，眩晕头痛，腰膝酸软，舌红，少苔，脉细数。

1.2.2 纳入标准

1）符合西医诊断标准和中医辨证标准者；2）年龄18~65岁（含）者；3）异性恋，有稳定性伴侣，每周至少有1次性生活；4）从初次性生活起，IELT＜1 min；5）PEDT评分≥11分；6）性激素水平正常；7）无长期服用特殊药物；8）知情并自愿参与本研究。

1.2.3 排除标准

1）伴有严重的心理、精神异常患者；2）具有严重基础疾病患者；3）生殖器官发育异常或畸形患者；4）合并勃起功能障碍；5）有长期酗酒史和神经系统、骨盆骨折等外伤史；6）正在接受药物治疗或停药时间不足1周。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组

给予养阴清热法治疗，基本方：熟地黄30 g，山茱萸15 g，山药15 g，牡丹皮12 g，茯苓12 g，泽泻10 g，黄柏10~15 g，知母10～15 g；加减：睡眠差加夜交藤15 g，合欢花15 g；心悸不宁重者加煅龙骨（先煎）15 g、煅牡蛎（先煎）30 g；每日1剂，水煎分2次口服，每次口服200 mL。连续治疗8周。

1.3.2 对照组

给予盐酸舍曲林片（浙江华海药业股份有限公司），每晚口服50 mg，1次/d。连续治疗8周。

1.4 观察指标

IELT、PEDT、PSSR潜伏期及波幅、国际勃起功能指数-5（IIEF-5）及药物不良反应。

1.5 PSSR检测方法

使用Nicolet EDX肌电图/诱发电位仪（Natus，USA）进行PSSR检查。用生理盐水擦拭阴茎，将环状电极的阳极环放置在阴茎冠状沟处，阴极放置在离阳极2 cm处的阴茎轴部，接地电极绑在右手腕上，调整皮肤阻抗至＜5 kΩ，采用持续时间1 ms、强度20 mA的电刺激通过右正中神经的表面电极进行电击，获得PSSR的波形。随机间隔下进行重复刺激3次，每次间隔＞30 s，记录PSSR潜伏期及波幅^[5]。

1.6 统计学方法

应用SPSS 26.0软件包进行数据分析。计量资料以均数±标准差（$\stackrel{-}{x}\pm s$）表示，行t检验；计数资料用例（%）表示，行χ²检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后 IELT、PEDT、PSSR 波幅、PSSR潜伏期比较

治疗前和治疗后，两组IELT、PEDT、PSSR波幅、PSSR潜伏期比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组LELT、PSSR潜伏期均高于治疗前，PEDT、PSSR波幅低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 IIEF-5评分结果比较

两组治疗前后IIEF-5评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.3 患者不良反应发生情况

在整个治疗过程中，研究组1例患者出现轻度腹泻，因副反应轻微未退出本研究。对照组患者出现嗜睡1例，恶心1例，性欲降低1例，腹泻2例，但不良反应轻微均未退出本研究，所有不良反应在疗程结束后均自行缓解。

注：^a 与本组治疗前比较，P＜0.001

3 讨论

射精是一种神经生理反射，其反射弧包括感受器、传入神经通路、大脑感觉和运动中枢、脊髓运动中枢、传出神经通路和效应器。射精的神经机制并未被完全阐明，目前认为射精过程的调控主要在脊髓运动中枢^[8]，其中脊髓丘脑细胞（LST）能够协调自主神经和躯体脊髓中枢的激活，并且整合来自感受器上行的外周信号以及中枢下行的兴奋和抑制性信号^[9]。因此可以认为射精潜伏期取决于中枢及外周兴奋性和抑制性神经信号的输入总和，当总兴奋性输入和中枢下行抑制失衡容易发生PE^[10]。

近年来，交感神经过度活跃参与PE发病机制这一观点逐渐被大家认可，交感神经兴奋性的增加或中枢下行抑制能力的减弱都会使脊髓射精中枢在较小的外周刺激下发生激活从而引起PE。处理交感神经的中枢结构通过释放相关的神经递质，如乙酰胆碱、去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）和多巴胺，参与该反射的调节。Zorba等^[11]最早通过测定PPE患者和正常人心率发现，PPE患者交感神经兴奋性明显增高。Xia等^[6，12]认为PPE患者和健康组的NE、5-HT和PSSR水平存在显著差异，提出PPE患者具有更高兴奋性的交感神经活动。本研究的前期研究提示^[5]：PPE患者在盐酸舍曲林治疗4周后，平均IELT较初始值提高了（5.6±2.2）倍（P＜0.05），PSSR的潜伏期较治疗前显著升高（P＜0.05），治疗前后PSSR潜伏期的变化值与IELT的增加值呈显著正相关（r=0.550，P＜0.001），提示PSSR潜伏期是评价盐酸舍曲林治疗PPE患者疗效的一种手段。

在射精通路中，大脑皮层投射到腰骶髓的大部分是5-HT能神经元，脑干下行通路释放5-HT对射精具有抑制作用。临床上使用以达泊西汀为代表的5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）治疗早泄，药物就是作用于该位点来增强中枢下行抑制效应，从而达到延长射精的目的，但大部分患者停药后疗效会出现大幅度下降。同时，性欲降低、头晕、不射精和影响精子质量等不良反应严重影响该类药的临床应用^[2]。因此，需要探索其他方法治疗早泄。

中医药治疗PE在我国历久弥新。韩水军等^[13]分析明清早泄文献提示“阴虚火旺”及“肾气不固”两大证型及两个方剂（知柏地黄汤、金锁固精汤）居多。高明等^[14]分析早泄患者中医证型分布特点如下：阴虚火旺（37.5％），心脾两虚（29.5％），肝经湿热（13.4％），心肾不交（13.4％），肾气不足（6.25％）。近年来，中医男科名家及男科各学会均进行了PE的中医辨证分型和治疗的方药推荐，其中阴虚火旺、湿热下注等为最常见证型，阴虚火旺型的中药推荐为知柏地黄汤等^[7，15]。知柏地黄汤作为养阴清热、补肾利湿的代表方，由生地、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、黄柏、知母八味药组成。方中重用生地滋补肾阴为君药。山萸肉补养肝肾，并能涩精，取“肝肾同源”之意；山药补益脾阴，亦能固肾，共为臣药。丹皮清泄虚热，并制山萸肉之温涩。茯苓健脾养心安神；黄柏知母苦寒沉降，入肾经，长于泻肾家之火，清下焦湿热。以上药物合用，共奏养阴清热、利湿安神之功效。

阴虚火旺型冠心病、高血压等患者及绝经期妇女往往存在交感神经高兴奋性，经养阴清热中药治疗，患者的交感神经高兴奋性明显降低，疾病也得到控制^[16-18]。本研究发现，阴虚火旺型PPE患者也存在交感神经高兴奋性，经养阴清热的中药治疗后，其PSSR潜伏期明显延长（P＜0.001），说明患者的交感神经高兴奋性得到明显控制。中药副作用少，临床效果好，易为患者接受，但一般服药后4~8周才起作用，不易坚持。李海松等^[19]建议SSRIs药物与中药联合治疗早泄，以起到标本兼治作用。

综上所述，阴虚火旺型PPE患者经加减知柏地黄汤治疗后，射精时间明显延迟，其机理之一与改善患者的交感神经高兴奋性有关。PSSR评估值是评价中药治疗PPE患者疗效的一种较客观指标。本研究也存在一些不足，比如样本量相对较小，观察时间较短等。因此，需要进行更大样本量及更长时间的研究以获得更准确的结论。

参考文献