直肠腔内超声（endorectal ultrasound，ERUS）可作为直肠癌的常用检查方法，优点是可清晰显示各个层面的直肠壁，缺点是可能无法对重叠的直肠癌得以清晰扫描^[1]。剪切波弹性成像（shear wave elastrography，SWE）是通过编码对成像系统中获得的横波处理，从而表现出组织弹性图像的方法，可以依据组织弹性硬度评估肿瘤良恶性^[2]。但SWE易受肿瘤大小、良恶性肿瘤图像重叠等因素影响，从而造成误诊。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）利用造影剂对血液背向散射进增强，可以清晰地显示微血管走形及病灶组织血供情况，从而鉴别良恶性肿瘤^[3]。目前临床采用ERUS联合SWE及CEUS分析评估直肠癌的研究较少。本研究将多模态超声参数术前评估与直肠癌术后病理结果对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2022年4月在我院治疗的直肠占位病变患者100例，其中男性68例，女性32例；年龄42～71岁，平均（56.8±9.1）岁；体质量指数19.12～24.40 kg/m²，平均（21.79±2.10）kg/m²。纳入标准：1）经术后病理学确诊；2）术前接受经直肠ERUS、SWE和CEUS检查；3）病灶远端距离肛门边缘≤10 cm；4）病灶为原发灶，且无远处转移；5）患者及家属知情同意。排除标准：1）图像质量差；2）已接受过新辅助治疗、放化疗等治疗；3）病灶导致腔内探头不能通过者；4）合并其他系统恶性肿瘤者。本研究获得医院伦理委员会批准（审批号：KYLL-2022-27）。

1.2 检查方法

1.2.1 ERUS检查

使用飞利浦EPIQ Elite超声诊断仪，C10-3v腔内探头，探头的频率为3~10 MHz。患者采取左侧卧位，屈髋屈膝，使双腿贴于腹部。用触诊法初步确定直肠肿瘤位置后，将探头伸入进行扫描探查，记录肿瘤最大径、血流峰值流速、阻力指数、内部回声、形态、边缘等情况。

淋巴结转移评估标准^[4]：N₀表示无淋巴结转移；N₁、N₂、N₃表示有淋巴结转移。依据淋巴大小及形态评估是否出现转移，最大直径>5 mm、低回声、边界不清的淋巴结提示为淋巴结转移；未显示有淋巴结或最大直径<5 mm，提示为无淋巴结转移。

1.2.2 SWE检查

使用飞利浦EPIQ Elite超声诊断仪，C10-3v腔内探头，探头的频率为3~10 MHz。调节探头，使焦点、动态范围、深度等得以优化，清晰显示肿物，采用Q-box系统检查病灶组织硬度，记录病灶、周围脂肪、肠壁的杨氏模量值，取最大值（Emax）、平均值（Emean）和最小值（Emin）。

1.2.3 CEUS检查

使用超声诊断仪，双平面腔内探头，探头的频率为5~18 MHz，造影剂采用声诺维造影剂。患者采取左侧卧位，屈髋屈膝，使双腿贴于腹部。将探头缓缓地伸入直肠，进行多切面扫描，观察病变组织的大小及位置，对病变的内部回声、淋巴结数量及大小重点观察。切换成超声造影模式，对造影参数进行设置，灰阶增益88%，声压40~60 kPa，对患者静脉团注2.4 mL混悬液，随后注射5.0 mL生理盐水进行冲管，开启采集造影图像程序，存储2 min的实时影像。采用定量分析软件对图像进行分析，导入造影图像，获取感兴趣区灌注图像。

1.2.4 病理检查

用40 g/L多聚甲醛溶液固定标本，常规石蜡包埋，HE染色。随后由病理学专家对肿瘤浸润程度、有无转移癌灶及淋巴结数量评估。

1.3 统计学处理

统计分析采用SPSS 22.0软件，采取Bartlett方差齐性检验与Kolmogorov-Smirnov正态性检验，均确认服从正态分布计量资料，包括年龄、体质量指数、RT、TTP等指标，采用$\stackrel{-}{x}\pm s$形式表示，两组间差异比较使用两独立样本t检验；计数资料包括性别等指标，采用n（%）表示，组间比较使用χ²检验；以ERUS、SWE、CEUS参数构建预测直肠恶性病灶的多因素Logistic回归方程，并采用受试者工作特征（ROC）曲线分析其预测价值。检验水准a=0.05。

2 结果

2.1 术后病理结果

100例患者中直肠恶性病灶79例，均为腺癌；良性病灶21例，其中腺瘤16例，炎性病变5例。直肠恶性病灶与良性病灶患者的性别、年龄、体质量指数等一般资料方面比较，无统计学差异（P＞0.05），见表1。

2.2 恶性与良性病灶ERUS参数比较

恶性病灶最大径、血流峰值流速和阻力指数，以及内部回声不均匀、血流信号丰富、形态不规则和边缘模糊比例明显高于良性病灶，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

注：^a与良性病灶比较，P＜0.05

2.3 恶性与良性病灶SWE参数比较

恶性病灶Emean、Emax和Emin明显高于良性病灶，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

注：^a与良性病灶比较，P＜0.05

2.4 恶性与良性病灶CEUS参数比较

恶性病灶RT、TTP和mTT明显短于良性病灶（P＜0.05），而造影剂呈“快进快出”比例明显高于良性病灶（P＜0.05），见表4。

注：^a与良性病灶比较，P＜0.05

2.5 Logistic回归方程预测直肠恶性病灶的价值

将EURS、SWE、CEUS参数构建Logistic回归方程，参数见表5。该方程预测直肠恶性病灶的ROC曲线下面积为0.892（95%CI：0.828～0.956），灵敏度和特异度分别为83.50%和76.20%，明显高于其他参数（P＜0.05），见图1。

3 讨论

直肠肿瘤可分为良性和恶性肿瘤，恶性肿瘤早期无明显症状，不断恶化可致患者出现血便等现象，进而发生转移，侵及临近组织^[5]。直肠癌检查的“金标准”是病理组织检查，但其对人体损伤较大，因此无创的影像检查就逐渐成为必要，同时可以较早地对肿瘤进行检查^[6]。以超声为媒介的影像检查能及时检出病灶组织，进而可使患者避免活检损伤。

本研究结果显示，恶性病灶最大径、血流分组流速和阻力指数，以及内部回声不均匀、血流信号丰富、形态不规则和边缘模糊比例明显高于良性病灶，说明直肠良恶性肿瘤的ERUS检查结果存在明显差异，上述指标对于直肠良恶性肿瘤的鉴别有一定的价值。ERUS是直肠癌患者首选的影像检查手段，也是评估病灶浸润的方法^[7]。ERUS能反映肿瘤内血管生长和血流情况，这与肿瘤浸润转移相关联。直肠恶性肿瘤好发于腺上皮，其形态不规则，肿瘤会诱导病灶组织形成肿瘤血管，使细胞失去极向，进而造成血管瘤出血，增加坏死风险，ERUS下可观察到点线状血管及低回声肿块影像，因此会呈现出丰富的血流信号^[8]。随病程进展，恶性癌细胞出现增殖，肿瘤组织间排列紊乱，肿瘤内形成动静脉痿，因此内部回声不均。恶性肿瘤易发生淋巴转移，侵及周围正常组织，进而使病灶组织增大，因此常呈现出形态不规则且边缘模糊的影像^[9]。

本研究结果显示，恶性病灶Emean、Emax和Emin明显高于良性病灶，说明直肠恶性肿瘤的组织硬度较高。SWE在组织内产生剪切波，并经过弹性成像系统追踪此类波，最后使用编码技术呈现组织弹性图，同时经过检查杨氏模量结果来反应组织软硬度^[10]，因此可用此现象对肿瘤良恶性进行判断。病灶的特性可由病灶软硬度反应，一般良性肿瘤组织较软，而恶性肿瘤组织较硬，因此可经过杨氏模量值诊断病灶病理程度^[11]。

本研究结果显示，恶性病灶RT、TTP和mTT明显短于良性病灶，而造影剂呈“快进快出”比例明显高于良性病灶，说明直肠良恶性肿瘤的血流灌注情况存在明显差异。本研究中，恶性肿瘤组超声造影，RT、TTP及mTT均比良性病灶组低。原因可能受到恶性肿瘤内新生血管的影响，肿瘤内新生血管分布杂乱，减少了血管壁肌层，造成动静脉瘘，使肿瘤灌注量增加，能加快造影剂代谢^[12]。肿瘤动脉期影像表现为均匀或不均匀显著增强，病灶迅速增强随后即刻消退，临床称此现象为“快进快出”^[13]。肿瘤门脉期是低增强期，实质期也呈低增强现象，且肿瘤呈低回声。直肠肿瘤恶化发生转移时，易沿着门静脉血流转移，进而易导致肝腹水、黄疸等伴随病症。在直肠发生癌变时，其血供主要来自肠系膜下动脉，因此在注射造影剂后，在较短时间内直肠恶性肿瘤的造影剂浓度显著高于良性肿瘤，影像上表现为恶性肿瘤信号显著增强，明显高于良性肿瘤；当肿瘤组织从直肠静脉及静脉肛管系统获取较多造影剂时，肿瘤组织内的造影剂已显著减少，在影像上表现为信号降低，显著低于正常直肠组织，呈现出“快进快出”状态^[14-15]。

为探究多模态超声对于直肠良恶性肿瘤的鉴别诊断价值，本研究进一步将EURS、SWE、CEUS参数构建Logistic回归方程并绘制ROC曲线。结果显示，该方程预测直肠恶性病灶的ROC曲线下面积为0.892，灵敏度和特异度分别为83.50%和76.20%，明显高于单一参数，说明EURS、SWE、CEUS对于直肠肿瘤具有较好的诊断价值，可用于直肠肿瘤良恶性的鉴别。

综上所述，构建多模态超声参数在鉴别直肠恶性病灶方面有较好的应用价值，值得进一步研究。

参考文献