我国每年新发胃癌48万例左右，其中死亡病例约达37万例 ^[1]。伴随人们生活、饮食习惯等的改变以及工作压力的增加，胃癌的发生率呈逐渐升高趋势^[2]。手术是胃癌临床首选治疗措施，疗效确切，但消化道功能障碍是术后最常见的症状，患者表现为恶心、呕吐以及排便障碍等，影响了患者术后康复^[3]。中医认为胃癌为本虚标实之证，机体正气亏虚是发病之本，加之手术后阴阳失调，脾胃虚寒表现尤为突出，且脾胃虚寒或阳虚体质的患者在胃癌术后，更易出现胃肠功能障碍^[4-5]。因此，临证老年胃癌术后患者宜采取温中散寒、健脾和胃的治法。调补中州散出自《罗氏会约医镜》卷十三，临床主治一切脾胃虚寒，饮食少思，腹胀倦怠，泄泻嗳气及虫积下后。本文旨在观察调补中州散联合肠外营养对老年胃癌术后患者胃肠功能障碍的疗效，并分析其对肠道菌群的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选2021年2月—2023年2月于安庆市岳西中医院行胃癌手术的老年患者86例，根据随机数字表法分成治疗组（n=43）与对照组（n=43）。治疗组男性25例，女性18例；年龄62~75岁，平均（68.04±6.63）岁；体质量指数（24.61±3.44）kg/m²；临床分期^[6]：Ⅱ期21例，Ⅲ期22例；手术方式：远端切除31例，近端切除12例；术后病理：腺癌36例，印戎细胞癌4例，黏液癌3例。对照组男性28例，女性15例；年龄60~75岁，平均（67.88±6.61）岁；体质量指数（24.39±3.41）kg/m²；手术方式：远端切除28例，近端切除15例；临床分期：Ⅱ期24例，Ⅲ期19例；术后病理：腺癌38例，印戎细胞癌3例，黏液癌2例；两组老年胃癌术后病人相关基础资料相比未见统计学意义（P＞0.05）。86例老年胃癌术后患者都签署知情同意书，本研究经过安庆市岳西中医院伦理委员会审核批准（编号：YXZYY2021-007）。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：满足《胃癌诊疗规范（2018年版试行）》^[6]中胃癌相关诊断要求，并且术后经病理检查证实；满足《肿瘤中医诊疗指南》^[7]中脾胃虚寒证诊断要求（具体证候：胃脘冷痛，喜温喜按，宿谷不化，泛吐清水，面色㿠白，肢冷神疲，便溏浮肿，苔白滑，脉沉迟、无力。）；年龄60～75岁；接受胃癌根治术；卡氏评分^[8]≥70分；无显著恶病质的病例；患者的预计生存期≥3个月；临床资料齐全的病例；可配合完成相关治疗者。排除标准：同时伴其他种类肿瘤的病例；沟通存在障碍的病例；已存在严重心、肝、肾等障碍的病例；既往腹部/消化系统手术治疗史；对本组所用药物过敏的病例；伴影响胃肠功能的其他类型疾病的病例。

1.3 方法

86 例患者于术后参照病情，予常规治疗措施，如禁食、抑酸、维持水电解质酸碱平衡、抗感染等。对照组于术后的第1～7天采取肠外营养支持，肠外营养制剂脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（华瑞制药有限公司，国药准字J20130185，批号hn-919459，规格1000 kcal/1440 mL），按照体质量25 kcal/（kg·d）进行中心静脉滴注。治疗组的肠外营养方案同对照组，并予调补中州散治疗，药物有：人参20 g，白术15 g，茯苓12 g，薏苡仁12 g，山药20 g，白扁豆15 g，芡实12 g，陈皮 9 g，桔梗9 g，砂仁12 g，干姜9 g，甘草9 g，神曲12 g，莲子12 g，陈米9 g；以上药物每天1剂，于上午、下午常规水煎煮2次，经鼻胃管注入。

1.4 观察指标

1.4.1 胃肠功能障碍（GFD）相关指标缓解时间

术后6 h起，每2小时记录1次肛门排气、排便时间及肠鸣音恢复时间。

1.4.2 GFD评分

于术后第1天、第7天参照《术后胃肠功能障碍防治专家共识》^[9]判定，指标有进食、恶心、呕吐、查体、症状持续时间，采取四级评分法，即0、1、2、3分，总评分15分。

1.4.3 肠菌群计数

分别于术后第1天、第7天予生理盐水灌肠，灌肠液行细菌（大肠杆菌、乳酸杆菌、双歧杆菌、肠球菌）选择性培养平板；将平板放入37℃孵箱培养24 h以及厌氧菌培养箱培养72 h，参照平板活菌计数法进行计数^[10]。

1.4.4 营养状况

于术后的第1天、第7天早晨采集患者空腹静脉血，常规离心取血清并进行冷藏，采取酶联免疫吸附法测定血清生长激素（GH）、白蛋白（ALB）、转铁蛋白（TRF）水平。

1.5 统计学分析

数据用SPSS 22.0进行统计学分析，计量资料以$\stackrel{-}{x}\pm s$表示，比较采取t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者症状体征缓解时间比较

与对照组相比，治疗组术后第一次排气排便时间、肠鸣音恢复时间显著缩短（P<0.01），见表1。

注：^a与对照组比较， P<0.01

2.2 两组患者GFD评分比较

术后1 d，两组GFD评分差异无统计学意义；与术后1 d相比，两组患者术后7 dGFD评分显著降低（P<0.01）。术后7 d，治疗组患者GFD评分低于对照组（P<0.01），见表2。

注：^a与本组术后1 d比较， P<0.01；^b与同时间对照组比较， P<0.01

2.3 两组患者肠菌群计数比较

术后1 d，两组肠道菌群计数差异无统计学意义；与术后1 d相比，两组患者大肠杆菌、肠球菌计数显著减少，乳酸杆菌、双歧杆菌术后7 d显著增加（P<0.01）。与对照组比较，治疗组患者术后7 d肠道菌群计数明显显著（P<0.01），见表3。

注：^a与本组术后1d比较， P<0.01；^b与同时间对照组比较， P<0.01

2.4 两组患者营养状况比较

与术后1 d相比，两组患者在术后7 d血清GH、ALB、TRF水平增加（P<0.01）。与对照组比较，治疗组患者术后7 d血清GH、ALB、TRF水平增加，有统计学意义（P<0.01）。见表4。

注：^a与本组术后1 d比较， P<0.01；^b与同时间对照组比较， P<0.01

3 讨论

胃癌术后患者机体虚弱，急需吸收营养物质以增强机体的免疫抗病能力，故改善GFD具有重要临床价值^[11-12]。胃癌术后GFD的病因病机较为复杂，目前认为可能是由于迷走神经切断所致，即术后交感神经应激性兴奋，致使胃肠平滑肌收缩被抑制^[13]。其他研究报道了胃癌术后与胃瘫发生相关危险因子涉及高龄、焦虑状态、术前低蛋白血症和幽门梗阻、血糖控制欠佳、吻合口的角度、镇痛方式、手术时间过长和术后补液量过大等^[14]。肠外营养是临床对于胃癌术后GFD患者常用的治疗措施，通过静脉途径提供病人所需的营养要素（脂肪乳剂、微量元素等），以弥补无法进食所致的营养缺乏^[15-16]。大量研究报道了围术期对胃癌患者给予肠外营养支持措施，能有效减少术后不良临床结局的发生率^[17-19]。

胃癌术后GFD在中医属“肠痹”范畴，主要由于病人先天禀赋不足、阳气虚弱，或因手术根治性操作创伤等所引起^[20-21]。中医认为“阳化气，阴成形”，胃癌患者机体往往存在阳气亏损之态，以致体内的病理性痰浊、水饮等缺乏阳气的温化作用，久而会引起气血、津液等运行障碍，且这些病理产物蓄结则形成胃积^[22]。《素问·百病始生》中所述 “积之始生，得寒乃生”。肿瘤之关键病机在于阳虚毒结，并且外寒之邪易耗损人体的脾胃阳气，引起气血津液输布失常，并化生浊邪，浊邪聚成毒，即“寒邪生浊”或脾胃虚寒是胃癌之核心病机^[23]。此外，胃癌根治术会损伤体内的脾胃升降功能，也会导致GFD ^[24]。因此，中医临证老年胃癌术后GFD以温中散寒、健脾和胃为主要治法，兼以调畅气机。

调补中州散用药以人参补脾益肺；白术健脾益气；茯苓健脾；薏苡仁健脾益胃；山药健中补虚；干姜温中散寒；砂仁化湿开胃，温脾止泻；白扁豆健脾化湿；芡实、莲子补脾止泻；神曲健脾和胃，消食化积；陈皮理气健脾；桔梗调畅气机；陈米调中和胃、渗湿；甘草补脾益气、调和诸药。全方合用，发挥健脾和胃、温中散寒以及理气的作用。本研究结果显示，调补中州散联合肠外营养较单用肠外营养在改善老年胃癌术后患者GFD相关症状体征方面疗效更佳。

肠道菌群是构成胃肠道微生态系统的重要成分，发挥着保护肠黏膜、生物屏障功能以及调理和促进免疫等一系列重要的功能^[25]。肠道菌群稳态与腹部手术患者，术后GFD联系密切，胃癌围术期抗生素、手术本身创伤均对肠道定植菌的繁殖产生负面影响，使菌群紊乱即肠球菌、大肠杆菌等致病菌大量繁殖^[26]。肠道菌群失衡可通过神经-体液调节，使胃肠蠕动减弱或消失，肠道内细菌和代谢毒素产生排泄障碍，加重胃肠黏膜损害，促使细菌易位和内毒素吸收，使胃肠动力降低，最终影响患者的胃肠功能^[27]。本研究结果显示，调补中州散联合肠外营养较单用肠外营养能调节老年胃癌术后患者肠道菌群构成，增加乳酸杆菌、双歧杆菌计数，减少大肠杆菌、肠球菌计数，促进胃肠功能恢复，进而改善机体的负氮平衡状态，提高血清GH、ALB和TRF水平。

综上，调补中州散联合肠外营养干预老年胃癌术后患者，有助于胃肠功能好转，能够有效改善患者的肠道菌群和营养状况，具有一定的临床借鉴价值。

参考文献