痔为临床常见肛肠疾病，美国流行病学调查结果显示，痔患病率约4%～55%，每年就诊人数约400万^[1-2]。我国一项流行病学调查显示，患有肛肠疾病的成年人占总调查人群的51.14%，痔发病率高达50.28%^[3]。混合痔是痔的一种类型，内痔与外痔并存，主要表现为便血、肛门疼痛、痔核脱出等，对于症状严重、频繁发作的混合痔，临床以手术治疗为主。外剥内扎术是治疗混合痔经典术式，其治疗效果已得到广泛认可，但其手术创伤大、疼痛明显且易导致尿潴留、出血等并发症^[4-5]。近年来，有学者开始提出，以自动痔疮套扎术（ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）与外痔剥离皮瓣整形术式用于混合痔治疗效果更佳，对患者的疼痛有更好改善作用^[6]，但相关的研究报道还比较少。基于此，本研究旨在研究RPH联合外痔剥离皮瓣整形治疗混合痔患者的效果，以期为混合痔的临床术式选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年11月—2022年8月本院收治的240例混合痔患者为研究对象。纳入标准：1）符合混合痔标准^[7]；2）符合RPH与外痔剥离皮瓣整形联合手术指征；3）具有良好的手术依从性，可接受术后随访；4）对本研究知情并签署同意书。排除标准：1）嵌顿痔、血栓性痔；2）环状结缔组织型的混合痔；3）混合痔并发肛瘘或重度肛周脓肿等肛周感染病变者；4）妊娠期、哺乳期女性；5）合并重度腹泻或消化道感染病变者；6）精神或认知异常，无法进行正常沟通交流者；7）凝血功能障碍者；8）直肠肛管存在恶性肿瘤者；9）结核等特异性感染者；10）患有心脑血管疾病者。采用随机数字表法，将本组240例患者分为研究组、对照组，每组各120例。对照组中男67例，女53例；年龄28～77岁，平均（56.74±3.35）岁；体质量指数17.4～24.3 kg/m²，平均（20.19±3.21）kg/m²；病程：1～8年，平均（4.14±1.21）年；研究组：男65例，女55例；年龄：27～78岁，平均（56.69±3.38）岁；体质量指数17.5～24.2 kg/m²，平均（20.22±3.18）kg/m²；病程1～9年，平均（4.19±1.16）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用传统外剥内扎术：消毒，取截石位，局麻，仔细观察痔核分布情况，采用组织钳将痔核纵行钳夹，取7号丝线圆针，以“8”字形进行贯穿缝扎，结扎后大部分痔核进行剪去，外痔作弧形放射状切口并切除，外痔皮下曲张静脉、结缔组织剥离，皮瓣预留，呈放射状切口，创面不进行缝合，以相同方法对其他痔核进行处理，注意相关平面上缝扎内痔不超过3处。

1.2.2 研究组

采用RPH联合外痔剥离皮瓣整形：取截石位，消毒，局麻，扩肛后置入肛窥器，仔细检查其内痔情况，明确套扎点后，以套扎器套扎痔块基底部；检查胶圈能否将内痔痔核完整套扎住，若痔核相对较大，实施双圈套扎；若痔核脱垂明显，则同时套扎上方黏膜、黏膜下层等组织，再以相同方法对其他痔核进行处理；注意套扎点切不可过低，其下缘与齿状线的距离必须超过0.5 cm，以免套扎住齿状线、下方肛管皮肤，于同一平面上，套扎痔核切不可超过3个，以防造成肛门狭窄。外痔以痔核之间为分界线，作一个梭形切口，将多余皮赘切除，皮下静脉丛、结缔组织完整剥离，分离到齿状线下方的0.3 cm位置，对切口进行修剪，充分止血，全层缝合。

两组均术后禁食6 h，常规给予抗生素治疗3～5 d。

1.3 观察指标

1）疗效：于术后1个月评估，治愈：临床症状消失，痔核消失或全部萎缩；显效：局部出血，肛门坠胀或异物脱出等临床症状明显减轻，体征基本消失；有效：局部出血，临床症状有所改善；无效：症状、体征均无变化^[8]。2）手术相关指标：记录两组术中出血量、手术时间、创面愈合时间。3）术后创面疼痛程度：于术后1 d、3 d、7 d采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估，评分范围0～10分，分值越高，表示疼痛程度越重。4）应激指标：于术前、术后1 d采集空腹静脉血，采用放射免疫法检测促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、皮质醇（cortisol，COR）水平。5）并发症：统计两组术后并发症发生情况，包括出血、尿潴留、肛门狭窄等。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件分析，计数资料以n（%）表示，两组比较采用χ²检验；等级资料比较采用秩和检验；计量资料以$\stackrel{-}{x}\pm s$表示，两组比较采用t检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

两组疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 手术相关指标

研究组术中出血量少于对照组，手术时间、创面愈合时间短于对照组（P<0.05）。见表2。

注：^a与对照组比较，P<0.05

2.3 创面疼痛程度

术后1 d、3 d、7 d，研究组VAS评分低于对照组（P<0.05）。见表3。

注：^a与对照组比较，P<0.05

2.4 应激指标

术后1 d，两组COR、ACTH水平均较术前升高，但研究组COR、ACTH水平低于对照组（P<0.05）。见表4。

2.5 并发症

研究组并发症总发生率低于对照组（P<0.05）。见表5。

3 讨论

混合痔是肛肠科常见痔类疾病，受多种因素影响，包括辛辣及过油性不良饮食习惯、久坐和久站等不良习惯、便秘腹泻等疾病，可造成多种并发症发生，严重影响患者生活质量。对于症状严重、频繁发作的混合痔，临床以手术治疗为主。外剥内扎术是目前临床最常见的痔手术方式，能有效切除痔核，改善临床症状，但存在操作复杂、手术时间较长、手术痛苦大、术后愈合时间长、术后并发症多等问题，影响手术综合效果^[9-10]。

注：^a与同组术前比较，P<0.05；^b与对照组比较，P<0.05

注：^a与对照组比较，P<0.05

近年，随着微创外科技术发展，痔治疗也开始向微创手术转变，由传统胶圈套扎术改良、基于“肛垫下移学说”的RPH逐渐在混合痔中得到应用。RPH利用负压使痔核、周围黏膜吸入枪管中，胶圈套扎痔根部，阻断痔内血供，减少静脉瘀滞，使痔核萎缩、坏死^[11-12]；同时还能借助瘢痕收缩使肛垫上提，恢复肛垫正常解剖位置^[13]。但仍需配合其他术式对混合痔外痔部分进行处理。本研究联合外痔剥离皮瓣整形，将外痔皮肤切开，切除冗长皮赘，完整剥离皮下静脉丛、结缔组织，在肛缘、肛管皮瓣、创面整形缝合游离，进行无张力皮瓣缝合，肛管覆盖皮肤平整。本研究结果显示，两组疗效无明显差异，研究组及对照组治愈率分别为90.00%和87.50%，均具有良好治疗效果，这与既往研究^[14-15]结果一致。在手术相关指标方面，研究组术中出血量少于对照组，手术时间、创面愈合时间短于对照组，且术后不同时间点VAS评分低于对照组，表明RPH联合外痔剥离皮瓣整形可减少术中出血量，手术时间较短，术后疼痛感较轻，术后恢复快。分析原因在于：RPH联合外痔剥离皮瓣整形手术中，内痔血供被阻断，术中出血量减少，有助于提高手术效率，从而缩短手术时间；肛管皮肤损伤较小，创口瘢痕小，有助于减轻术后痛苦，且外痔采用无张力缝合，有助于缩短创面愈合时间，减少术后出血。本研究结果显示，术后1 d，两组COR、ACTH水平均升高，但研究组COR、ACTH水平低于对照组。COR、ACTH可反映机体应激反应，手术后患者常表现为机体应激反应指标增加^[16-17]。手术后研究组COR、ACTH水平更低，进一步证明RPH联合外痔剥离皮瓣整形手术创伤小，应激反应轻。

RPH联合外痔剥离皮瓣整形手术套扎部位位于齿状线以上，与传统外剥内扎术相比，能更为完整保留齿状线及附近上皮组织，更好保留齿状线生理解剖功能，有助于减少术后肛门狭窄、感觉异常等并发症发生^[18-19]；而皮下静脉血栓、多余脂肪组织被彻底清除也能明显改善肛周静脉回流，减少术后肛门水肿。本研究结果也显示，研究组术后并发症少。此外，RPH+外痔剥离皮瓣整形手术过程中，外痔处应剥净静脉丛，需彻底止血，防止血肿、痔复发。

综上所述，RPH联合外痔剥离皮瓣整形治疗混合痔，可减少术中出血量，缩短手术时间，减轻术后疼痛、应激反应，愈合时间短，术后并发症少，疗效确切。但本研究随访时间较短，未能分析远期并发症，后续将延长随访时间进一步验证。

参考文献