与传统的开腹手术相比，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是一种微创手术，可减少患者的疼痛，使患者得到更好的康复，具有住院时间短、创口小等优点，故目前LC术是胆囊结石切除的第一选择。但在运用LC术的过程中，患者仍会面临治疗痛苦和沟通障碍，随之伴发焦虑抑郁等一系列心理问题^[1]。因此在积极准备手术和术前谈话之时，需要密切关注患者的情绪变化，及时识别并尽早干预。本研究旨在观察揿针联合耳穴压丸改善行LC术患者术前焦虑抑郁状态的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年10月—2022年12月上海中医药大学曙光医院肝胆外科和胰胆外科准备接受腹腔镜胆囊切除术伴发术前焦虑抑郁状态的患者64例。采用随机数字表法将患者以1︰1的比例分为两组：揿针联合耳穴压丸组和揿针组，各32例。运用PEMS 3.1统计软件包获取64例患者的实验随机号和分组结果。将分组结果制成卡片，放入密封的牛皮纸信封中并编号，由专人保管发放。第1次治疗开始前，由经过培训的研究人员依次取出卡片，并根据卡片上分组情况实施相应的治疗方法。揿针组中男13例，女19例；年龄20~63岁，平均（39 ± 13）岁，病程1~22 d，平均（10.0 ± 6.29）d。揿针联合耳穴压丸组中男15例，女17例；年龄21~65岁，平均（38 ± 13）岁；病程1~24 d，平均（9.60 ± 5.60）d。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过上海中医药大学附属曙光医院伦理审查（伦理号：2022-1064-01-01）。

1.2 诊断标准

《腹腔镜胆囊切除术常规》提出的LC术的适应证标准诊断：1）有症状的慢性结石性胆囊炎；2）症状结石性慢性胆囊炎；但结石大、多或胆囊壁增厚且薄厚不一；3）无症状胆囊息肉＞10 mm；4）有症状的胆囊息肉及其他良性隆起样病变；5）萎缩性胆囊炎；6）急性胆囊炎，发作时间≤72 h者；7）胆囊穿孔＜8 h，腹腔感染相对较轻。

1.3 纳入标准

1）符合上述诊断标准；2）18~70岁，性别不限；3）焦虑自评量表（SAS）评分＞50分；4）抑郁自评量表（SDS）评分＞53分；5）患者对本研究知情，并自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准

1）正在服用抗焦虑抑郁等药物；2）有长期酗酒、药物滥用史；3）既往有精神病史或目前存在精神异常的患者；4）昏迷或严重意识障碍，严重失语或智力受损、耳聋等影响表达者；5）合并严重心脑血管疾病、神经、造血系统疾病及肝、肾功能不全者；6）妊娠期或哺乳期妇女；7）依从性差，拒绝揿针治疗或耳穴压丸治疗者。

1.5 剔除标准及脱落标准

剔除标准：1）试验期间私自服用对本试验有影响的药物或接受其他可能影响本试验结果的措施者，导致无法判定疗效；2）依从性差，不能按要求完成治疗者；3）试验中出现严重不良事件，或出现其他合并疾病可能影响试验结果者。脱落标准：知情同意并筛选合格进入试验，因故未完成方案所规定的疗程及观察周期者。

1.6 治疗方法

两组均参照2021年发布的《中国加速康复外科临床实践指南》^[2]采用常规外科理念及方法进行围手术期管理。

1.6.1 揿针组

采用揿针治疗。穴位选取：双侧内关、神门、三阴交、太冲。穴位定位：参照根据中华人民共和国国家标准GB-12346-90经穴标准进行定位。操作：穴位常规消毒，取无菌揿针（0.20 mm×1.5 mm，清玲牌，清玲株式会社）埋入穴位，固定揿针后用拇指指腹按压针体，力度适当，以患者耐受为度，每次留针3 d。每天按压3次，每次每穴按压1 min，连续治疗7 d。

1.6.2 揿针联合耳穴压丸组

在揿针治疗的基础上联合耳穴压丸治疗。穴位选取：内分泌、心、肝、神门。穴位定位：参照中华人民共和国国家标准GBVT13734-2008《耳穴名称与定位》执行。操作：先用探棒按压所取穴位，按压片刻后将压痕作为贴压时的标记，酒精消毒耳廓，取耳穴磁珠（华佗牌）贴压在所取耳穴上，对准压痕贴敷好，并每穴按压约1 min，使之产生酸、麻、胀、痛、热感，嘱患者每天自行按压4~5次，每穴15 s，刺激强度以耳廓发热微痛为度。单耳贴压，双侧耳穴交替选用，每次留置时间为72 h，每周2次，连续治疗1周。

1.7 观察指标

分别在入组前、入组治疗7 d时评定两组患者SAS、SDS和匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分。

1.7.1 SAS评分

量表采用4级评分法，由20项组成，其中15项是按l~4分正向计分，5项是按4~1反向计分。“1”表示没有或很少时间有；“2”表示有时有；“3”表示大部分时间有；“4”表示绝大部分或全部时间都有。把各项得分相加即得粗分，粗分再乘以1.25后取整即为标准分，标准分≥ 50为有焦虑症状，分数越高，提示焦虑倾向越明显^[3]。

1.7.2 SDS评分

量表采用4级评分法，由20项组成，其中10项是按l~4分正向计分，10项是按4~1反向计分。“1”表示没有或很少时间有；“2”表示有时有；“3”表示大部分时间有；“4”表示绝大部分或全部时间都有。把各项得分相加即得粗分，粗分再乘以1.25后取整即为标准分，标准分≥53为有抑郁症状，分数越高，提示抑郁倾向越明显^[4]。

1.7.3 PSQI评分

评分包括19个自评和5个他评条目，本研究仅对自我评定部分计分，共构成7个因子，每个因子按0~3分等级计分，累计各因子得分为PSQI量表的总分，总分范围为0~21分，得分越高，表示睡眠质量越差^[5]。

1.8 疗效评定标准

以SAS、SDS评分的减分率对疗效进行判定^[6]。减分率（%）=[（治疗前评分－治疗后评分）/治疗前评分]×100%。显效：SAS或SDS评分减分率≥50%；有效：SAS或SDS评分减分率＜ 50%，且≥25%；无效：SAS或SDS评分减分率＜25%。总有效率（%）＝（显效例数＋有效例数）/总例数×100%。

1.9 统计学分析

应用SPSS 26.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以$\stackrel{-}{x}\pm s$表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后SAS、SDS评分比较

两组患者治疗前SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。治疗后，两组患者SAS、SDS评分均较治疗前明显降低（P<0.05），且揿针联合耳穴压丸组SAS、SDS评分低于揿针组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

注：^a与本组治疗前比较，P<0.05；^b与揿针组治疗后比较，P<0.05

2.2 两组患者治疗前后PSQI评分比较

两组患者治疗前PSQI各项评分及总分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后，两组患者PSQI 各项评分及总分均较治疗前降低（P<0.05），且治疗后揿针联合耳穴压丸组对睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠困难及日间功能障碍6个因子的评分较揿针组明显改善，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者 SAS 疗效和 SDS 疗效比较

揿针联合耳穴压丸组的SAS疗效显著优于揿针组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。揿针联合耳穴压丸组的SDS疗效显著优于揿针组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

注：^a与本组治疗前比较， P<0.05；^b与揿针组治疗后比较， P<0.05

注：^a与揿针组比较，P<0.05

注：^a与揿针组比较，P<0.05

2.4 安全性评价

两组患者均未出现严重过敏反应及不良反应事件。

3 讨论

尽管LC术目前已成熟开展，但患者对腔镜手术缺乏了解会造成一定的担忧，易导致焦虑、抑郁等不良情绪的产生。研究表明，当患者遇到紧张事件时，会增加肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌，导致心率加快、血压升高、呼吸加快等。因此，缓解术前负性情绪，有效改善患者的精神状态，使得生命体征更稳定，才能更好地提高手术的安全性。

《素问·灵兰秘典论》载：“心者，君主之官也，神明出焉”，指出了心在调控人的精神、意识、思维活动的主导作用，《景岳全书·郁证》载：“至若情志之郁，则总由乎心。”强调精神情志异常主要与心主神明的功能失常密切相关。因心包为心之相臣，可代君受邪，故选用手少阴心经原穴神门穴、手厥阴心包经络穴内关穴以达到理气宽胸，宁心安神之效；肝主疏泄，可调气机，畅情志，又因足厥阴肝经脉“起于大指丛毛之际，上循足跗上廉······与督脉会于巅”，根据“经脉所过，主治所及”的理论，故选取足厥阴肝经原穴太冲穴疏肝理气，镇静安神；足太阴脾经腧穴三阴交穴为足三阴经之交会穴，善于调气血，和阴阳，安神志，交通心肾，补脑益髓，为治疗情志疾病的要穴。以上诸穴皆采用揿针治疗。揿针疗法由《灵枢·官针》中所载的“九刺”中的“浮刺”针法发展而来，是十二皮部及腧穴理论的巧妙结合的具体应用，其针体小而微可浅刺在皮部并能长时间留置，有调节卫气、疏通经络、调和脏腑气血，平衡阴阳，达到防治疾病的作用^[7-8]。现代医学认为，揿针浅刺皮下可刺激局部神经末梢组织，激活神经-内分泌-免疫系统调节，释放5-羟色胺等神经递质^[9]。临床研究表明，揿针能有效改善围绝经期患者焦虑抑郁情绪^[10]。此外，揿针操作简单，安全无痛，可提高患者依从性，对LC术引发的负面情绪及睡眠问题具有一定的优势和应用前景。

耳穴压丸疗法就是通过刺激耳廓周围的反应点，使经络气血通畅，从而恢复大脑的调节系统的正常运转^[11]。现代医学证实，耳穴压丸疗法是通过按压耳穴的方式来刺激人体的末梢神经，传导至大脑皮层进行双向调节来产生治疗效果^[12]。耳廓分布有丛状感觉神经末梢及环层小体，有可支配内脏和腺体功能的迷走神经，表明耳穴与内脏、腺体紧密联系。刺激耳穴后，大脑神经内部的神经核被激活，通过一系列神经调节反射作用可达到缓解情绪的效果。《灵枢·邪气脏腑病形》篇：“十二经脉，三百六十五络，其气血皆上于面而走空窍，······其别气走于耳而为听”。全身经脉皆上行经过耳。耳廓上可以找到各脏腑的反应点，脏腑通过经络连于耳。焦虑抑郁属于中医七情，而中医七情关乎脏腑，是脏腑功能活动的表现形式之一，情志过极会导致疾病的发生，会表现在耳穴相应的脏腑部位。焦虑抑郁与肝气疏泻失常密切相关。本研究选用的肝穴可疏肝理气，神门穴具安神之效，安神即可宁心，疏肝即可解郁，内分泌调节脏腑功能，可疏通气血。诸穴合用，调节脏腑，运行气血，使得阴阳平衡，阴平阳秘，精神乃治。多项研究表明耳穴压丸单独干预或联合对照措施干预，均能有效降低抑郁量表的评分，对改善抑郁症状具有极大的优势^[13-15]。临床研究表明耳穴压丸能有效缓解妇科腹腔镜手术患者的焦虑情绪^[16]。本研究中，两组患者治疗后SAS、SDS和PSQI评分较治疗前均有所下降，且揿针联合耳穴压丸组的评分明显低于揿针组。表明中医护理技术揿针联合耳穴压丸可以很好的改善LC术前患者的焦虑抑郁情绪，极大地提高患者的睡眠质量，在今后外科病人的临床护理应用中具有较大的优势。

综上所述，中医护理技术揿针联合耳穴压丸疗法可更有效地缓解LC术前患者的焦虑抑郁状态，改善患者睡眠质量，整体疗效非常显著。但本研究尚有局限性，纳入样本量较小，未进行随访观察远期疗效，应在今后研究中进一步完善。

参考文献