肠系膜脂膜炎（mesenteric panniculitis，MP），又称腹内脂膜炎、收缩性肠系膜炎、硬化性系膜炎等。MP是少见的以慢性炎症为主要特征的肠系膜炎性疾病，主要累及小肠系膜，最常见部位为空肠系膜，也可见于大网膜及结肠系膜[1]。本病最早由Jura等1924年描述，1960年Ogden将其命名为肠系膜脂膜炎。发病率约为0.18%~3.14%[2]，多见于文献个案报道。2016年以前国内文献报道的病例总数不足400例，以中青年为主，平均发病年龄在50岁左右，男女发病比例相当[3]。活检病理是诊断的金标准，但由于活检病理需要手术操作，普适性较差，目前诊断主要以腹部CT扫描为主[4-5]，腹腔镜手术中偶可发现，主要表现为小肠系膜呈大片点状充血或渗出性改变（图1）[6-7]。由于该病隐匿且少见，多数医生对该病较为陌生，常常导致患者确诊后却就医困难的困境，目前针对该病的针灸治疗报道少见。本文在综合既往研究的基础上[3]，结合笔者自身的临床诊治经验及顾氏外科诊治急腹症的学术思想，总结了该病的病因病机，在疾病组织病理学分期的基础上，提出了中医辨证分型及相应的治法治则，取得了显著的疗效，丰富了该病的中医药治疗理论与方法。
图1腹腔镜下所见小肠系膜点状渗出、充血（本图片来源于湖南省人民医院尹新民教授，已获授权用于学术用途）
1 中焦虚寒理论
1.1 中焦虚寒理论渊源及内涵
《伤寒论》云[8]：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之”。《景岳全书》云[9]：“脾胃虚寒，中气不健，而三焦胀满者，是为气虚中满。其为证也，必多吞酸嗳腐，恶食恶寒，或常为溏泄而别无火证火脉者，必属脏寒，此所谓脏寒生满病也，惟宜温补”。清·陈士铎《石室秘录》[10]在“浅治法”篇中有云：“浅者，因病未深而浅治之，不必深治之者也······腹痛，用小建中汤也”。学术界大多将中焦虚寒证归属于胃痛或腹痛病中的一个证型，步玉如认为中焦虚寒证包含了小建中汤证、香砂六君子汤证、理中汤证[11]，周乐年认为中焦虚寒证可细分为气虚、阳虚、阴阳两虚与寒热错杂等[11]。
1.2 中焦虚寒与MP
不同的MP分期，其中医病机亦不同。疾病早期，患者一般以腹部慢性隐痛为主，部分患者可有消瘦。舍脉从症，笔者认为，患者此期的病机多为中焦虚寒，病因多为贪凉或脾胃虚寒，日久，寒凝则气滞，气滞则不通，不通则痛，此期部分患者可自愈；如早期疾病迁延未愈，则转为寒湿痰凝证，凝聚成形，肠系膜渗出同时，可伴有多发结节，转为疾病中期，此时，寒凝阻滞气血，不通则痛，故疼痛一般较明显，发作频率亦更高；若疾病中期治疗不及时或治疗无效，寒湿化热，蒸灼局部津液，肠系膜结节融合、纤维化、挛缩，可致使肠腑蠕动受阻，发为肠结，严重时可有穿孔之风险。
2 MP的中医辨证论治
该病在古代典籍中无对应疾病，可归属于腹痛、积聚等范畴，中医药疗法散见于个案报道中。笔者早期开始研究该病的中医药疗法，近年来陆续接诊了20余例MP患者，采用单纯中医药疗法取得了较显著的疗效，结合该病的分期及发病特点，倡导按照如下证型进行中医辨证治疗。
2.1 疾病早期、中期的中医辨证
2.1.1 中焦虚寒
症状：腹痛、腹胀、腹泻，部分患者可有腹部牵拉感，腹痛部位以脐周、左下腹、右下腹为主，也可见于中下腹或上腹。多数患者疼痛较轻微，腹痛每日发作数次至几十次，或者每周发作数次至数十次不等。舌淡红，苔薄白或薄白腻，脉弦、脉细或脉沉。
证候分析：此期为里虚寒证，多由贪凉或脾胃虚寒，日久，寒凝则气滞，气滞则不通，不通则痛。
治法及方药：治以温中散寒止痛；方用小建中汤化裁，其中饴糖为君药可全程采用，疼痛发作频率较高者，可加用吴茱萸、高良姜、干姜、附子等增强温中散寒之力，疼痛明显者，可加用片姜黄、延胡索、醋香附、木香等增强止痛之力。笔者在临证过程中，一般会酌情配伍四君子汤或四物汤。
肠系膜脂肪萎缩期、肠系膜脂肪炎症反应期常见该型，属于疾病发病早期，由于肠系膜脂肪萎缩期患者多无明显症状，故多在体检或其他疾病就诊时发现。肠系膜炎症反应期最常见，患者多因慢性腹痛为主诉就诊，经反复检查确诊该病，CT影像学表现以肠系膜渗出为主，无肠系膜结节样改变；患者舌苔、脉象上一般无明显特征性表现，辨证上采用舍脉从症法。该期也可兼杂其他实证，如苔见白腻，则为兼夹湿证，此时治疗上应酌情加用健脾化湿之药。
2.1.2 血瘀痰凝
症状：腹痛频繁发作，疼痛明显或无法耐受，需要药物止痛。舌淡红或淡紫，苔薄白或薄腻；脉弦或弦紧、脉沉或细弦。
症候分析：该期为因虚致实，早期疾病迁延未愈，寒湿痰凝，凝聚成形，肠系膜渗出同时，可见多发结节；寒凝阻滞气血，不通则痛，故疼痛一般较明显，发作频率亦更高。
治法及方药：治宜温中理气定痛、活血化瘀散结；方拟血府逐瘀汤合小建中汤化裁，腹痛明显者，加用片姜黄、延胡索、醋香附、失笑散等，肠系膜结节较多或较大者，加用醋莪术、醋三棱、蒲公英、炙鳖甲、广地龙、参三七等，如舌苔黄腻，多为痰凝化热，可加用大血藤（红藤）、紫花地丁、茵陈、虎杖等；如患者显出焦虑不安，可加用柴胡疏肝散或逍遥散化裁，或加用玫瑰花、绿萼梅、香附、郁金、枸橘、佛手等疏肝理气。
肠系膜脂肪纤维结节期多为该型，为疾病中期，此期腹痛常较频繁，疼痛程度一般较重，CT影像学表现中可见肠系膜渗出、多发结节。该期虽为里实证，如脉沉细，或弦细，则兼有阳虚或血虚等证，此时治疗上宜酌情加用益气温阳、补血等药物。
2.2 疾病晚期的中医辨证
肠系膜挛缩期，为疾病晚期，该期患者多并发肠梗阻，极易出现肠缺血坏死、穿孔等严重并发症，可参照肠梗阻的中医辨证，如肠梗阻经保守治疗无法缓解，需及时手术干预。此期以补中益气、理气通腑、通腑泻下为主要治疗原则，治以小承气汤、大承气汤等，配合外科治疗方案，随证治之。
3 验案举隅
患者，女，57岁，2023年10月27日初诊。主诉：反复发作下腹部胀痛不适半年余。患者半年前无明显诱因下出现下腹部疼痛不适，以胀痛为主，疼痛部位以右下腹为主，偶有左下腹，疲劳时易诱发，疼痛时可伴右侧腹股沟区牵拉感，无腹泻及呕吐，无畏寒。刻下症见：右下腹胀痛，右侧腹股沟区牵拉感，大便日行1次，成形，夜寐欠安易醒。舌红，苔薄白，脉沉弦。辅助检查：2023年6月29日在外院行腹部CT平扫：肝脏多发稍低密度小结节，中腹部肠系膜脂肪间隙模糊伴小淋巴结，考虑肠系膜脂膜炎。否认高血压、糖尿病及既往胆囊切除病史。西医诊断：肠系膜脂膜炎；中医诊断：腹痛（血瘀痰凝证）。治以温中理气止痛、活血化瘀散结，予血府逐瘀汤合小建中汤化裁；处方：明党参15 g，麸炒白术12 g，炒白芍9 g，赤芍9 g，燀桃仁9 g，红花9 g，当归12 g，川芎15 g，醋三棱9 g，醋莪术12 g，蒲公英15 g，大血藤15 g，枳实9 g，厚朴9 g，香附12 g，郁金12 g，黄连片3 g，葛根15 g，炙甘草9 g。14剂，每日1剂，代煎每剂2包，每包200 mL，早晚各服1包，嘱忌食生冷、辛辣食物。
二诊，2023年11月9日，服上药后，2周内右下腹胀痛发作4次，右侧腹股沟牵拉感仍有，近日有腹泻不适，无畏寒，舌红，苔根薄黄，脉沉细滑。方拟：炙黄芪15 g，明党参12 g，北柴胡6 g，黄芩片9 g，麸炒白术12 g，桂枝12 g，炒白芍9 g，葛根15 g，燀桃仁9 g，红花9 g，醋莪术9 g，赤芍9 g，蒲公英15 g，厚朴9 g，枳实9 g，香附12 g，玫瑰花9 g，延胡索9 g，炙甘草9 g。共14剂，每日1剂，代煎每剂2包，每包200 mL，早晚各服1包，嘱忌食生冷、辛辣食物。
三诊至五诊时，发作次数仍为2周内3～4次，但腹胀痛持续时间有缩短，程度有减轻，腹股沟区牵拉感消失，守前方略加减化裁。
六诊，2024年3月15日，服用后近2周腹胀痛发作2次，泛酸数次，皮肤瘙痒，双下肢略无力，双手食指触觉敏感。舌红，苔薄白，脉沉略滑。方拟：明党参15 g，炒白芍9 g，麸炒白术12 g，茯神15 g，川芎15 g，枳实9 g，厚朴9 g，陈皮9 g，葛根15 g，香附12 g，八月札12 g，川牛膝12 g，伸筋草15 g，麦冬9 g，麸炒薏苡仁15 g，柿蒂12 g，炙甘草3 g。共14剂，每日1剂，代煎每剂2包，每包200 mL，早晚各服1包，嘱患者忌食生冷、辛辣食物。
六诊服药后，腹胀未发作，双下肢无力亦除，双手指触觉敏感症状消失。2024年5月25日复查腹部增强CT：胆囊术后改变，肝内外胆管轻度代偿性扩张，中下腹部系膜肿胀并多发小淋巴结显示，提示中下腹部肠系膜脂膜炎。随访治疗至今，腹胀痛未再发作。
本例患者属于疾病中期，有肠系膜渗出及淋巴结肿大，因此治以温中理气止痛、活血化瘀散结，予血府逐瘀汤合小建中汤化裁，初诊时方中加用四君子汤健脾益气，枳实、厚朴理气通腑，香附、玫瑰花疏肝理气，醋莪术活血散结，延胡索活血止痛等，就诊五次后，患者腹痛即除。
4 结语
4.1 MP的症状
MP初始发病时可无明显症状，约1/3的患者是体检时腹部CT检查发现的，出现症状者，多数以慢性腹痛（约70%）、腹胀等为主，文献报道中的其他临床症状主要有：发热（约15.1%）、恶心呕吐（18%）、消瘦（7.9%）、腹泻（5.2%）、便秘（2.0%）、食欲下降（1.3%）等[3]，发病较久可出现腹腔内肿块，引起肠梗阻甚至肠坏死等[12-13]。
4.2 MP的病因
MP的病因不明，文献报道的主要诱因有：腹部手术、创伤、腹部感染性疾病（如阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等）、风湿免疫性疾病（如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等）[3，14]，部分患者可同时伴有恶性肿瘤[15-16]、肠系膜血栓[17]、炎症性肠病等疾病[2]，也有报道肿瘤靶向治疗后诱发MP[18]。
4.3 MP的病理分期
根据文献中总结MP组织病理学特点，该病可分为4期：肠系膜脂肪萎缩期、肠系膜脂肪炎症反应期、肠系膜脂肪纤维结节期、肠系膜挛缩期。中医辨证过程中，笔者将其简化为3期，分别为：疾病早期（肠系膜脂肪萎缩期和炎症反应期）、疾病中期（肠系膜脂肪纤维结节期）、疾病晚期（肠系膜挛缩期）。
4.4 MP的诊断依据
CT是MP首选的检查方法，腹部CT的典型表现为：1）肠系膜周围的脂肪组织密度不同程度增高、渗出；2）脂肪组织边界清晰；3）肠系膜中肿大淋巴结，且直径小于10 mm；4）肠系膜多发结节样改变，病变与周围脂肪分界清晰，增强扫描无强化，呈现“脂环征”表现；5）脂肪周围纤维组织包绕——“假包膜征”等。符合上述5项标准中的3项即可诊断[15]。
4.5 MP的病机及预后
根据笔者经验，该病多由贪凉或脾胃虚寒，日久，寒凝则气滞，气滞则不通，不通则痛，其病机多为中焦虚寒。临床上绝大多数MP患者采用单纯中医药治疗后腹痛等症状可快速缓解，经过3～6个月治疗后，腹痛等症状大多可消失，腹部CT影像学表现的改善方面，肠系膜渗出改变，需要治疗1年以上，肠系膜结节减少或消失需要治疗1～2年。