摘要
目的：研究早期手术和延迟手术对消化性溃疡穿孔（PPU）术后近期预后的影响。方法：选取2019年1月—2021年12月在广州中医药大学第二附属医院住院手术治疗的PPU患者217例，其中110例为早期手术组，107例为延迟手术组，比较两组患者的近期预后。研究的主要结局指标为30 d内的脓毒症发生率，次要结局指标则包括术后30 d内主要并发症的发生率以及术后30 d内的死亡率。结果：手术后30 d内，早期手术组脓毒症发生率为4.7%，而延迟手术组脓毒症发生率高达21.5%。延迟手术与脓毒症发生率的增加相关（ORadj=5.71，95% CI=2.02~16.10，P=0.001）。延迟手术与术后主要并发症的增加也相关（ORadj=1.93，95% CI=1.06~3.53，P=0.032）。早期手术组的30 d死亡率为0.9%，延迟手术组为4.7%（ORadj=3.93，95%CI=0.43~36.05，P=0.227）。此外，早期手术组在手术时长、术中失血量、术后ICU入住率及平均住院日等次要结局指标上均有显著优势（P<0.05）。结论：PPU患者在出现穿孔后的12 h内进行手术，可获得更好的近期预后。这一发现为PPU患者确定更优的手术时机提供了更明确的信息。
Abstract
Objective To compare the impact of early surgery and late surgery on the short-term prognosis of peptic ulcer perforation(PPU). Methods 217 patients with PPU at three hospitals from 2019 to 2021 were retrospectively reviewed. Patients’ clinical outcomes were compared between early surgery(ES，n=110) and late surgery(LS, n=107). The primary outcome was 30-day sepsis morbidity. Secondary outcomes included 30-day postoperative morbidity and 30-day mortality. Patients’ characteristics and surgical outcomes were also compared. Results Within 30 days after surgery, the incidence of sepsis in the early surgery group was 4.7%, while the incidence of sepsis in the delayed surgery group was as high as 21.5%. LS was associated with increased sepsis morbidity within 30 days(ORadj=5.71, 95% CI=2.02-16.10, P=0.001). In secondary analyses, LS was associated with an increased risk of postoperative morbidity(ORadj=1.93, 95% CI=1.06-3.53, P=0.032). The 30-day mortality rate was 0.9% in the ES group and 4.7% in the LS group(ORadj=3.93, 95% CI=0.43-36.05, P=0.227). In addition, the estimated blood loss during ES was significantly less than that during LS(P=0.004). The operative time and hospital stay were shorter in the ES group(P<0.005). Moreover, patients in the LS group were more likely to need for ICU admission(39.3% vs 22.7%, P=0.008). Conclusion More favorable outcomes were achieved when surgery was performed within 12 hours after the onset of severe abdominal pain among patients with PPU.
Keywords
消化性溃疡穿孔（perforated peptic ulcer，PPU）是全球范围内一种高致死率（高达30%）的外科急腹症[1]。死亡原因主要是脓毒症[2-3]。脓毒症作为全球性的重大医疗保健问题，造成了较大的医疗负担和经济压力[4-6]。腹腔感染是脓毒症的第二常见原因。腹腔脓毒症的预防需要通过及时减少甚至消除腹腔感染[7]。早期手术和积极治疗是防治PPU并发脓毒症的主要方法[3]。PPU患者延迟手术会增加并发症的发生风险和死亡率[8]。一项队列研究发现，PPU的源头控制延迟可导致每小时的死亡风险增加6%[9]。此外，PPU在发病24 h内进行手术治疗可减少并发症和死亡率[10]，穿孔36 h以上实施手术，术后并发症的发生率和死亡率显著增加[11]。然而，PPU从发病到手术的最佳时间间隔仍未有明确定论。延迟手术出现的不良反应尚未得到充分地阐述。本研究通过回顾性队列研究，收集217例PPU患者，分为早期手术组（≤12 h）和延迟手术组（＞12 h），比较两组的围手术期情况及并发症发生率、死亡率等差异，为PPU的手术时机选择提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年1月—2021年12月在广州中医药大学第二附属医院（含大德路总院、芳村医院、大学城医院）行手术治疗的PPU患者217例。纳入标准 1）年龄＞18岁；2）因良性消化性溃疡穿孔住院并接受手术治疗；3）患者及家属同意本研究并签署知情同意书。排除标准 1）年龄<18岁；2）孕妇和哺乳期妇女；3）恶性溃疡穿孔；4）从其他医院转院；5）诊断性腹腔镜/剖腹探查，不进行进一步手术。本研究经广州中医药大学第二附属医院伦理委员会批准（编号：ZE2022-034）。
1.2 分组及数据收集
按照消化性溃疡穿孔后接受手术的时机进行分组：以12 h为时限，12 h以内接受手术者110例，为早期手术组；超过12 h接受手术者107例，为延迟手术组[12]。手术入路的选择依据患者的临床病情、术中观察及影像学特征，由胃肠外科医生综合评估确定。人口统计学和临床数据包括患者年龄、性别、体质量指数（BMI）、术前白细胞（WBC）、术前血红蛋白（Hb）、穿孔位置、美国麻醉医师协会（ASA）分级、手术时长、估计失血量、手术方式、住院时间和住院机构。术前WBC或Hb值取最接近手术时间所测得的数值。穿孔位置主要分为胃穿孔和十二指肠穿孔。手术方式包括溃疡穿孔修补术和胃大部分切除术。
1.3 观察指标
1）主要结局指标：30 d内脓毒症的发生率。脓毒症的诊断标准依据《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》[13]：存在明确或疑似感染，且序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）评分2分及以上。脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药物来维持平均动脉压≥65 mmHg及血乳酸浓度＞2 mmol/L。2）次要结局指标：术后30 d内的主要并发症发生率和术后30 d内的死亡率。术后并发症涵盖肾功能不全、心脏功能不全、肺栓塞、深静脉血栓、手术部位感染、肺炎、出血、再手术等。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 26.0软件进行统计分析，计数数据资料以例（%）表示，两组比较采用χ2检验或Fisher精确检验，计量数据资料以表示，两组比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基线临床特征
两组患者的年龄、性别、BMI、既往病史、术前白细胞计数、术前血红蛋白水平、ASA分期、穿孔位置、手术入路、手术方式、医院机构等差异无统计学意义（P>0.05）。
表1两组患者基线临床特征的比较
2.2 术后30 d内脓毒症发生率
术后30 d内，本研究队列中脓毒症总体发生率为12.9%（28/217），其中脓毒症性休克发生率为5.5%（12/217）。进一步分析显示，早期手术组脓毒症发生率为4.7%（5/110），显著低于延迟手术组的21.5%（23/107），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.3 术后30 d内主要并发症发生率
术后30 d内，本研究队列总体并发症发生率为32.7%（71/217）。早期手术组主要并发症发生率为25.5%（28/110），显著低于延迟手术组的40.2%（43/107），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。多变量调整分析证实，延迟手术是术后主要并发症的独立危险因素。
2.4 术后30 d内死亡率
早期手术组术后30 d内仅0.9%（1/110）因肺功能衰竭死亡，而延迟手术组4.7%（5/107）死亡，死因包括脓毒症（2例）、肺功能衰竭（1例）、心力衰竭（1例）和上消化道出血（1例），两组死亡率差异无统计学意义，但延迟手术组的死亡风险呈升高趋势，见表2。
表2两组患者的临床结局比较
注：a与早期手术组比较，P＜0.05
2.5 手术相关指标
早期手术组的术中估计失血量明显低于延迟手术组（P=0.005）。早期手术组的手术时长和平均住院日均短于延迟手术组（P均<0.005）。延迟手术组的ICU入住率高于早期手术组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3两组患者手术相关指标比较
注：a与早期手术组比较，P＜0.05
3 讨论
本研究通过回顾性队列研究设计系统评估了手术时机对PPU患者近期预后的影响。研究结果显示早期手术组较延迟手术组展现出显著的临床优势：术后30 d内脓毒症发生率降低了17%，主要并发症的发生率下降了14.7%。此外，早期手术组在手术时长、术中失血量、术后ICU入住率及平均住院日等次要终点指标上也均呈现显著优势。因此，建议各医疗机构建立PPU急诊绿色通道，确保符合手术指征的患者能在发病的12 h内获得急诊手术治疗。这不仅能有效降低脓毒症等严重并发症发生的风险，更能显著改善患者近期预后并优化医疗资源配置。
近年来，越来越多的国内外临床研究和指南更新表明，早期手术干预PPU已成为国际共识[12]。这一临床决策倾向在老年患者群体中表现得尤为突出，因其常缺乏典型临床表现而易导致诊断延迟。1994年，挪威学者发表的一项临床研究显示，若手术干预延迟超过12 h，PPU患者的不良临床结局明显增加，具体表现为死亡率和术后并发症发生率的增加以及住院时间的延长。与6 h或更短的延迟相比，延迟超过24 h的死亡率增加了7~8倍，并发症发生率增加了3倍，住院时间增加了2倍[8]。2013年，丹麦的一项队列研究显示，与前一小时的相比，在入院至手术的24 h内，每延迟1 h，经调整后的生存率便会降低2.4%[14]。最近，一项来自英国的全国性队列研究表明，PPU患者手术每延迟1 h，其90 d内的死亡风险将增加6%[15]。本研究中，延迟手术组的30 d死亡率更高。然而，仅50.7%的PPU患者在发病12小时内接受手术治疗，这一数据进一步凸显了提升严重腹痛患者及时诊断及手术干预的重要性。
手术是控制PPU患者感染源的最有效手段[16]。PPU术后的死亡率长期居高不下，主要是继发脓毒症和/或多器官功能衰竭所致[17]。脓毒症是一种严重且可能危及生命的全身性炎症反应综合征，每年影响全球数百万人，并带来日益增长的经济负担[5，18]。脓毒症的病死率随时间推移而递增，因此，及时治疗脓毒症至关重要。早期预防和阻断，特别是适当的感染源控制，可以减少脓毒症的发生[19]。目前，PPU的早期手术是否能降低脓毒症发生率尚鲜有报道。1982年发表的一项研究发现，延迟手术（48 h后）显著增加了腹腔污染、培养阳性和脓毒症并发症的风险[20]。2016年在瑞士发表的另一项研究显示，症状持续时间超过24 h会增加脓毒症并发症[21]。我们的研究发现，PPU患者术后30 d内脓毒症发生率为12.9%，且脓毒症导致的死亡率占比高达50%。相较于延迟手术的患者，12 h内接受手术的患者发生脓毒症的风险更低，这表明PPU早期手术有助于减少脓毒症的发生。因此，加强公众健康意识教育，促进早期识别与及时就医，通过规范化医疗干预可有效降低脓毒症发生率。
影响PPU患者近期预后的危险因素已被广泛报道。2010年发表的一项系统综述显示：入院时休克、术前代谢性酸中毒、心动过速、急性肾功能不全、血清白蛋白水平低、ASA评分高和延迟手术（>24 h）是术后并发症风险增加的重要因素[22]。一项针对非洲科特迪瓦PPU患者的队列研究显示，术后发生并发症或死亡的危险因素是合并症、心动过速、腹腔内脓性积液、低钠血症、延迟住院（>72 h）和延迟手术（24~48 h）[23]。另一项来自印度的研究显示，PPU患者术后总并发症发生率为62.5%，其中高龄、术前休克、延迟诊断（>24 h）和血清肌酐升高与术后并发症显著相关[24]。与既往研究结果相仿，本研究结果显示延迟手术与术后并发症风险的增加存在显著相关。延迟手术组有40.2%的患者在术后30 d内出现了并发症，而早期手术组仅为25.5%。
延迟手术不仅会导致术后并发症发生率及患者死亡率显著升高，还会对手术质量控制核心指标产生不良影响，具体表现为手术操作时间延长、术中失血量增加以及术后住院时间延长。本研究数据显示，延迟手术组手术时间更长，估计失血量更多，住院时间更长，ICU入住比例更高。关于住院时间，一些研究也发现手术延迟（>12 h）是导致住院时间延长的主要因素之一[13，25]。
综上所述，PPU患者在发病后12 h内进行手术治疗可获得更好的近期预后。来自瑞典的SMASH研究，旨在评估一种新标准化围手术期干预方案的有效性。该方案核心在于强调快速启动紧急腹部手术流程，并通过与瑞典现行围手术期干预方案的对比研究，最终证实其可显著改善急腹症患者的近期预后及远期疗效[26-27]。对于老年患者，该新标准化围手术期干预方案同样展现出明显优势，可显著降低患者死亡率，并明显缩短术后住院时间与 ICU 监护时间[27]。在我国，腹痛中心的建设工作开展已数年，但关于其建设标准与质控指标，目前尚未在行业内形成统一共识。为了减少PPU诊断和治疗的延误，笔者建议在质控指标中纳入以下关键时间节点：从患者到达医院至完成影像学检查的时间，从患者到达医院至明确诊断的时间，从临床决定手术至手术结束的时间。