摘要
目的：探讨蠲痹汤加减联合调督通脉针刺治疗风寒湿痹兼血瘀型膝关节骨性关节炎急性期的疗效及对C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）的影响。方法：选取2023年1月—2025年1月我院收治的90例风寒湿痹兼血瘀型膝关节骨性关节炎急性期患者，随机分为两组，每组45例。对照组给予蠲痹汤加减治疗，观察组在此基础上联合调督通脉针刺，疗程为2周。比较两组疗效、膝关节疼痛程度、功能、活动度以及CRP和ESR水平。结果：观察组治疗后总有效率高于对照组（88.89% vs 64.44%，P＜0.05）。两组治疗后视觉模拟（VAS）评分、简明疼痛量表（BPI）评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）评分、CRP、ESR水平均较治疗前降低（P＜0.05），Lysholm评分、下肢功能评价量表（LEFS）评分、膝关节屈曲、伸展、内旋和外旋活动度较治疗前增高（P＜0.05），且观察组改善幅度优于对照组（P＜0.05）。结论：蠲痹汤加减联合调督通脉针刺能有效抑制炎症反应，缓解风寒湿痹兼血瘀型膝关节骨性关节炎急性期患者膝关节疼痛，改善膝关节功能。
Abstract
Objective To investigate the clinical efficacy of modified Juanbi Decoction combined with Tiaodu Tongmai acupuncture in treating acute knee osteoarthritis (KOA) with wind-cold-dampness obstruction and blood stasis syndrome and its effects on C-reactive protein (CRP) and erythrocyte sedimentation rate (ESR). Methods Ninety patients with acute KOA and the aforementioned syndrome admitted to our hospital from January 2023 to January 2025 were randomly divided into two groups (45 cases each). The control group was treated with modified Juanbi Decoction, while the observation group was combined with Diao Du Tong Mai acupuncture on this basis for a course of 2 weeks.Efficacy, knee pain severity, functional outcomes, joint mobility, and CRP/ESR levels were compared between the two groups. Results The total effective rate in the observation group was higher than that in the control group after treatment (88.89% vs 64.44%, P<0.05). Immediately after treatment and at 1 week post-treatment, the Visual Analog Scale (VAS) score, Brief Pain Inventory (BPI) score, Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) score, as well as CRP and ESR levels decreased in both groups compared with those before treatment (P<0.05). Meanwhile, the Lysholm score, Lower Extremity Functional Scale (LEFS) score, and range of motion (flexion, extension, internal rotation, and external rotation) of the knee joint increased in both groups (P<0.05). And the improvement amplitudes of the observation group were all better than those of the control group (P<0.05).Conclusion Modified Juanbi Decoction combined with Tiaodu Tongmai acupuncture effectively inhibits inflammatory responses, alleviates pain, and improves knee joint function in patients with acute KOA presenting wind-cold-dampness obstruction and blood stasis syndrome.
膝关节骨性关节炎急性期的西医治疗措施主要采用非甾体抗炎药、激素类药物及手术治疗，但长期应用容易加重软骨退变，手术创伤较大且存在感染、假体松动等风险[1-2]。中医药在治疗该病方面具有整体调节、不良反应小等优势[3]，风寒湿痹证兼血瘀型在膝关节骨性关节炎急性期尤为常见[4]。蠲痹汤能够祛风除湿、活血通络，调督通脉针刺法可通阳行气，二者均已被证实能有效缓解类风湿关节炎的临床症状[5-6]，但二者在膝关节骨性关节炎尤其是急性期的协同作用尚未明确。本研究旨在探讨该联合方案对风寒湿痹兼血瘀型急性期膝骨关节炎的临床疗效，为优化该病的中西医结合治疗策略提供依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 纳入标准
1）符合《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》[7]中膝关节骨性关节炎急性期西医诊断标准；2）符合《膝骨关节炎中医诊疗指南（2020年版）》[8]中“膝痹”中医诊断标准；3）符合风寒湿痹兼血瘀型膝骨关节炎的中医辨证标准[9]；4）单侧患病；5）Kellgren-Lawrence等级Ⅰ~Ⅲ级；6）患者年龄50~80岁。
1.1.2 排除标准
1）其他类型关节炎；2）近3个月膝关节外伤或手术史；3）入组前1个月内服用中枢镇痛药、免疫抑制剂或激素治疗；4）严重心、肝、肾功能不全，凝血功能障碍或长期使用抗凝药物；5）对研究药物过敏、晕针史或皮肤局部感染。
1.1.3 脱落或剔除标准
1）治疗期间自行使用其他干预措施；2）治疗期间发生严重不良事件；3）治疗期间患者或其家属要求退出研究。
1.1.4 研究对象
选取2023年1月—2025年1月我院收治的90例风寒湿痹兼血瘀型膝关节骨性关节炎急性期患者，采用区组随机化方法，按1︰1比例分为观察组和对照组，每组45例。两组年龄、性别、病程、侧别、Kellgren-Lawrence分级比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究已通过我院伦理委员会审批（批号：2022-KY014），遵循《世界医学协会赫尔辛基宣言》伦理道德原则，参与者均签署知情同意书。
表1两组基线资料比较
1.2 方法
1.2.1 对照组
接受蠲痹汤加减治疗，蠲痹汤组方：羌活9 g，独活9 g，桂枝9 g，秦艽12 g，海风藤15 g，桑枝15 g，当归9g，川芎6g，乳香9 g，木香9 g，甘草6 g。临证时随症加减，若气虚者，加黄芪30g，当归增至12g，川芎增至9g；若瘀血阻络者，加桃仁9g、红花6g、丹参15g、没药9g，乳香用量保持9g；若肝肾亏虚者，加熟地15g、杜仲12g、桑寄生15g、牛膝15g；若经络阻滞者，加地龙9g。方中中药均由我院制药室统一煎制，每剂约400~500 mL，分早晚两次温服，连续治疗2周。
1.2.2 观察组
接受蠲痹汤加减联合调督通脉针刺治疗，选穴：命门、腰阳关、大椎、至阳、血海、膈俞、委中、肝俞、肾俞、太溪、三阴交、关元、百会。患者俯卧，胸腹部垫薄枕，腰部自然放松，充分暴露腰针刺部位，使用75%乙醇棉球由内向外环形消毒2遍，选用华佗牌一次性无菌毫针（规格：0.35 mm×40 mm）进针。以患者自觉酸麻胀痛、术者手下沉紧感视为得气（有效刺激）。留针时间30 min，期间每10 min行针1次，采用捻转补泻法（小幅度、慢频率捻转，捻转角度不超过180°，频率约60次/min）结合提插法（轻微垂直提插，幅度约2~3 mm，提插频率约30次/min），行针过程中注意保持针体稳定，避免过度扰动，以得气维持为度。隔日1次，每周3次，连续治疗2周。
1.3 观察指标
治疗前、治疗后即刻、治疗后2周分别观察记录以下指标：采用视觉模拟评分法（VAS）评价患者主观感受的膝关节疼痛程度[10]，采用简明疼痛量表（BPI）评估疼痛对功能的影响[11]。采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数（WOMAC）[12]、Lysholm膝关节量表[13]和下肢功能评价量表（LEFS）[14]评价膝关节功能。采用量角器（刻度0°~180°，精度1°）测量膝关节的屈曲、伸展、内旋、外旋角度。检测血清C反应蛋白（CRP）和红细胞沉降率（ESR）水平。治疗后参照Lysholm评分标准[15]评价疗效，计算总有效率=（优+良+可病例数）/总例数×100%。
1.4 统计学分析
应用SPSS 29.0统计学软件分析数据，连续变量符合正态分布，以均值±标准差表示，两组间比较使用独立样本t检验，不同时间点比较采用重复测量方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；分类变量以例（%）比较，两组比较采用卡方检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组疗效比较
90 例均完成治疗，观察组治疗后总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2西医疗效比较
注：a与对照组比较，P＜0.05
2.2 两组膝关节疼痛程度比较
两组VAS评分、BPI评分组间比较及组内不同时间点比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后VAS评分、BPI评分较治疗前逐渐降低（P＜0.05），观察组治疗后即刻、治疗后2周VAS评分、BPI评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3两组膝关节疼痛程度比较
注：a与对照组相同时间点相比，P＜0.05；b与同组治疗前相比，P＜0.05；c与同组治疗后即刻相比，P＜0.05
2.3 膝关节功能比较
两组WOMAC评分、Lysholm评分、LEFS评分组间比较及组内不同时间点比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后WOMAC评分较治疗前逐渐降低（P＜0.05），Lysholm评分、LEFS评分较治疗前逐渐增高（P＜0.05），观察组治疗后即刻、治疗后2周WOMAC评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），Lysholm评分、LEFS评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
2.4 膝关节活动度比较
两组膝关节屈曲、伸展、内旋、外旋活动度组间比较及组内不同时间点比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后膝关节屈曲、伸展、内旋、外旋活动度较治疗前逐渐增高（P＜0.05），观察组治疗后即刻、治疗后2周膝关节屈曲、伸展、内旋、外旋活动度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。
表4关节疼痛程度、KOA严重程度比较
注：a与对照组相同时间点相比，P＜0.05；b与同组治疗前相比，P＜0.05；c与同组治疗后即刻相比，P＜0.05
表5膝关节活动度比较
注：a与对照组相同时间点相比，P＜0.05；b与同组治疗前相比，P＜0.05；c与同组治疗后即刻相比，P＜0.05
2.5 CRP、ESR比较
两组CRP、ESR组间比较及组内不同时间点比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后CRP、ESR较治疗前逐渐降低（P＜0.05），观察组治疗后即刻、治疗后2周CRP、ESR低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。
表6CRP、ESR比较
注：a与对照组相同时间点相比，P＜0.05；b与同组治疗前相比，P＜0.05；c与同组治疗后即刻相比，P＜0.05
3 讨论
本研究根据风寒湿痹兼血瘀证型，以蠲痹汤为基础进行加减。方中羌活、独活共为君药，祛风除湿、通痹止痛，统治一身之痹。臣药分为两组：桂枝、秦艽、海风藤、桑枝助君药祛邪通络；当归、川芎、桃仁、红花等活血化瘀、通络止痛。佐药亦分为两组：黄芪、熟地、杜仲等补益肝肾、扶正祛邪；地龙、牛膝通经走窜，引药下行。使药甘草调和诸药。全方共奏散邪、消瘀、补虚之效，达到邪去络通、筋骨得养之目标。本研究对照组患者治疗后炎症反应和关节疼痛程度明显减轻，膝关节功能和活动度改善，文晓芳[16]、徐道情[17]的研究也证实蠲痹汤能改善膝关节功能，保护软骨组织，缓解关节疼痛。从现代药理学研究分析，该方剂中丹参活性成分丹参酮ⅡA可抑制转化生长因子-β1/Smad2/基质金属蛋白酶信号通路，减少Ⅱ型胶原与蛋白聚糖的降解，延缓软骨退变进程[20]。黄芪甲苷则通过抑制基质细胞衍生因子-1、CXC趋化因子受体4蛋白表达，阻断炎症细胞浸润，减轻软骨组织炎症[19]。羌活、独活中挥发油与香豆素类成分可抑制NF-κB p65磷酸化，减少炎性介质释放，缓解滑膜组织炎症[20]。当归、川芎中阿魏酸与川芎嗪能激活AMPK通路，促进Ⅱ型胶原合成，抑制基质金属蛋白酶9、13的表达，保护软骨基质[21]。桃仁、红花中苦杏仁苷与红花黄色素可激活内皮型一氧化氮合酶，促进一氧化氮生成，改善局部微循环，为软骨修复创造有利条件[22]。
督脉与肾、肝、脾等脏腑功能密切相关，针刺督脉可补益肝肾、强筋健骨[23-24]。本研究观察组在蠲痹汤基础上加用调督通脉针刺治疗，发现联合治疗能更有效抑制炎症反应，改善膝关节骨性关节炎患者膝关节功能，缓解疼痛。从中医理论解构分析，督脉为“阳脉之海”，总督一身之阳气，针刺命门、腰阳关、大椎、至阳等穴可温补肾阳，通调经气，驱散寒湿，引阳入膝，改善冷痛与晨僵；配血海、膈俞、委中活血通络，化解瘀阻；取肝俞、肾俞、太溪、三阴交补益肝肾，强筋健骨；辅以关元、百会调节任督二脉，升举阳气，协调阴阳，使气血畅行，筋骨得以濡养。针刺与中药协同，外通内补，共同发挥祛风除湿、活血通络、补益肝肾之效。从现代医学视角分析，针刺可抑制NOD样受体蛋白3炎症小体激活，降低滑膜组织IL-1β表达，减轻滑膜炎症及软骨破坏[25]，通过激活μ-阿片受体与5-羟色胺能系统，促进内源性阿片肽释放，发挥中枢镇痛作用[26]。针刺还可扩张局部血管，改善血流，清除炎症代谢产物，缓解组织水肿与氧化应激，保护软骨细胞[27]。因此，蠲痹汤加减联合调督通脉针刺通过药物与针刺双干预能协同抗炎，镇痛协同，促进软骨合成，改善软骨下血供及干细胞分化，延缓关节退变，继而获得更显著的临床效果。
综上所述，蠲痹汤加减联合调督通脉针刺治疗风寒湿痹兼血瘀型膝骨关节炎，能有效缓解关节冷痛、僵硬及活动受限，改善功能与生活质量。本研究为治疗风寒湿痹兼血瘀型膝骨关节炎提供了一套疗效明确、具有协同效应的中医综合治疗方案，实践并证实了在复杂痹证治疗中，祛邪、活血、补虚并行，以及中药内服与针刺外治相结合策略的有效性。该方案体现中医药标本兼治、内外结合的治疗优势，具备良好的临床应用价值。