据不完全统计，我国成人慢性便秘患病率为7%左右^[1]，老年人发病率高达22%，且越年长的人群，发病率越高^[2]。中医对便秘的认识源于《黄帝内经》，但《黄帝内经》中无“便秘”这一名词，近代医家多称之为“便闭”^[3]。“便秘”一词首先出现于清代医家沈金鳌所著的《杂病源流犀烛》中^[4]，自此“便秘”一词被后世沿用。中医认为，大便不利的总体病位在大肠，《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉”。指出体内残留的糟粕顺利地排出有赖于大肠的传导功能正常运行，若传导失常，则会发生便秘。《素问》中载：“魄门亦为五脏使”，指出肛门的启闭功能依赖于五脏功能的正常发挥，包括肝气的疏泄与条达，心神的主宰，脾胃枢纽的运转，肺气的升降，肾气的封藏与固摄，以及三焦通道畅行^[5]。针灸在治疗便秘上有着悠久的历史，最早见于《黄帝内经·灵枢》，如《灵枢·杂病》云：“腹满，大便不利······取足少阴”。便秘虽病在大肠，但《灵枢·本输》指出“大肠、小肠皆属于胃”，因此医家在论治大肠、小肠病变时多从脾胃论治^[6]。《针灸大成》曰：“承山，主大便不通”。《灵枢·经别》曰“足太阳之正，别入于腘中，其一道下尻五寸，别入于肛太，即循行所过，主治所及。《针灸资生经》：“大肠俞、次髎，主大小便不利”，便秘病在大肠，且背俞穴是脏腑之气输注和会聚的部位，所以可以用于治疗大肠的疾病。针灸治疗便秘有独特的诊治体系，根据经络循行及特定穴，既形成了特有的经络辨证体系，又离不开中医传统理论的指导。

1 现代各家针灸流派治疗便秘取穴

2012年国家中医药管理局公布了第一批全国中医流派传承工作室，其中有11家为针灸学术流派^[7]。各流派因地域、源流及社会环境不同，形成了独特的学术思想体系和鲜明的诊治方案。各家对于针灸治疗各种疾病有各自的理念及取穴，本文选取靳三针流派、湖湘五经配伍针推流派、长白山通经调脏手法流派，此三家流派对于便秘一病在学术思想、取穴思路、临床具体应用方面各有特点，在临床上应用相对广泛，故对其进行研究探讨。

1.1 靳三针流派便秘取穴

靳三针是广州中医药大学教授靳瑞及其弟子在临床中总结出来的一系列组方。靳老的组方规律是以脏腑经络相关原理取穴为体系，并将局部取穴与现代医学生理病理学结合。临床应用上，组方多由三个穴位组成，且对某些疾病针刺三次控制，故而称为“靳三针”。在便秘的治疗上靳老选取“肠三针”，由天枢、关元、上巨虚组成。便秘属于脏腑疾病，靳老对于脏腑疾病的取穴原则是“合募配穴”，并加用了小肠的募穴，因募穴为脏腑之气输注胸腹部的特定穴位，因此基于“合治内腑”发挥合穴在治疗六腑疾病中的应用。天枢穴恰为人身之中点，具有升降清浊、交通上下气机之效^[8]，关元为小肠的募穴，联合上巨虚，三穴对应便秘在肠这一病位。根据《针灸甲乙经》记载“大肠胀者，天枢主之”，古代文献记载，天枢穴有消食导滞、疏调肠腑、理气通便、湿肠止渴、活血化疲之功，擅治各种肠腑相关病症^[9]。关元，又名丹田，为任脉之要穴，具有调节三焦、畅通二便之功效，针刺关元穴可扶助元阳，回阳救逆，使元气充沛，二便通畅^[10]。上巨虚同时取远端取穴之意，具有治疗便秘、泄泻、痢疾、肠鸣等作用。李美慧^[10]比较针刺肠三针与口服西药莫沙必利片对便秘的疗效，发现肠三针与莫沙必利片治疗便秘的疗效相同。曾晓林等^[11]临床研究发现，运用肠三针治疗替莫唑胺所致的便秘，总有效率为80%~85％；魏一明^[12]对比“十三五”规划教材《针灸治疗学》中虚秘型便秘的取穴与温针灸肠三针取穴治疗便秘的效果，发现温针灸肠三针的有效率达90%以上，而《针灸治疗学》取穴的有效率为73%左右，提示温针灸肠三针治疗便秘疗效更佳。

1.2 湖湘五经配伍针推流派便秘取穴

湖湘五经配伍针推流派源于清朝刘杰勋先生，经过历代的继承创新后，形成了完整的诊疗体系。湖湘五经配伍针推流派五经配伍理论，依据五脏五经在结构上相互联系，功能上相互依存，病理上相互影响，运用五行生克制化理论，以五经五输穴的五行属性进行相互配伍，称为五经配伍取穴法，以“立足于本经本腑”为前提，结合肝经、脾经，辨证选穴、归经施治^[13]。五经配伍取穴法首要考虑归属经脉对应脏腑关系，取本经、我生经、生我经、我克经、克我经五条经脉，整体调治脏腑病^[14]。根据“虚补实泻、抑强扶弱”的治疗原则，对不同证型采取相应的穴位及手法。肠胃积热型热秘的选经为大肠经、“胜我”之三焦经与“同名经”之胃经，选穴：合谷、二间、天枢、上巨虚，使用提插泻法，支沟、照海。其中合谷、二间清热通腑气；胃经的上巨虚取“大小肠皆属于胃”；取“胜我”之三焦经穴支沟，调理三焦气机以通腑气，并与照海合用为治疗便秘之经验穴。冷秘加补足三里、大肠俞、关元，意在温里散寒、通便导滞。由此发现，湖湘五经配伍针推流派注重五行之间生克关系，疾病本经、母子经根据疾病的偏性相互配合为用，不拘泥于单纯疾病本经取穴。罗容等^[15]按湖湘五经配伍针推流派中的气秘证，取大敦、太冲、阳陵泉、太白、天枢、支沟、上巨虚、足三里，予患者治疗数周后，症状缓解，半年后随诊，症状皆未反复。钟峰等^[14]根据五经配穴取穴法治疗1例典型便秘患者15次后，诸症缓解。

1.3 长白山通经调脏手法流派便秘取穴

刘冠军教授是长白山通经调脏手法流派创始人，他提出“经络——脏腑相关”理论，通过运用针灸、推拿等中医外治法“通其经脉，调其脏腑”，在外疏通经络，在内调整脏腑，促使气血运行，以达到治疗目的。其弟子等诸多传人根据这一理念不断创新发展。第三代传人王福春教授在1989年提出了特定穴理论与实践结合的“合募配穴治疗胃腑病”的观点，并总结得出：“远近配伍”是腧穴配伍的最佳方案。“合募配穴治疗胃腑病”体现了流派学术特色——“临证通达、通经调脏、以通为用”，正是中医所强调的“六腑以通为用，以降为顺”。在便秘的治疗取穴上，王富春教授根据《素问·阴阳应象大论》中“阳病治阴”和《灵枢·邪气脏腑病形》中“合治内腑”的概念，确立了以天枢、上巨虚为主穴治疗便秘。天枢为大肠的募穴，是气机升降的枢纽，《素问·阴阳应象大论》云：“善用针者，从阴引阳，从阳引阴”，在中医阴阳体系中大肠属阳腑，故治疗上应选取属阴的腹募穴进行治疗。有研究表明，针刺天枢穴通过体交感反射途径抑制空肠的运动，同时可以通过体副交感反射通路来增强结直肠运动，提示天枢穴双向调节胃肠运动功能的机制^[16]。上巨虚为大肠的下合穴，具有通降腑气的作用。同时，有现代研究^[17]表明，针刺上巨虚，针刺信息可以通过“上巨虚－脊神经节－大肠”之间的神经通路，对大肠功能起到调整治疗作用。二穴合用共奏调畅气机、理气通腑之功效。郑华斌等^[18]在针刺大肠合募穴对功能性便秘影响的研究中发现，以天枢、上巨虚为方案的治疗组总有效率为85%~90%，明显高于对照组的67.65%，提示刺针大肠合募穴对治疗功能性便秘具有明显优势。黄顺勇^[19]对比单纯针刺大肠合募穴和针刺大肠合募穴的基础上加之穴位贴敷，发现两组有效率均为100%，但针刺加穴位贴敷组痊愈率明显高于单纯针刺组，说明采用针刺联合穴位贴敷治疗便秘临床疗效更佳。张辉^[20]比较合募配穴法与俞募配穴法对慢性功能性便秘（热秘型）的疗效差异，两组总有效率相当，但合募配穴法远期疗效要优于俞募配穴法。

2 总结

三大流派对便秘都有突出的疗效，靳三针流派特点是取穴精而少，善用脏腑特定穴，其中关元、天枢为募穴，用于治疗腹部疾病，上巨虚一穴深刻体现《黄帝内经》中“合治内腑”这一理念，但没有针对具体的便秘分型而辨证；湖湘五经配伍针推流派的特点是分型多、重辨证，治疗针对性强，对于不同证型的便秘取其相应配穴，不足之处在于取穴多，会给对针敏感的患者增加心理和生理负担，另外，医师的学习曲线较长，不便于快速推广；长白山通经调脏手法流派的取穴特点是运用“合募配穴治疗胃腑病”这一理念，以《素问·咳论》曰：“治腑者，治其合”和“阳病治阴”为理论基础，对于实证、热证的功能性便秘，能有效地增强相互间的疗效，但不足之处在于单独应用的治愈率低于针刺联合穴位贴敷。

中医注重个体化、精准化治疗，针灸组方也应因人而异、因人而治，实施一人一方是中医针灸的优势所在。因此，临床中采用针灸治疗便秘患者应该辨病、辨证、辨人，对于年老体弱、针灸不耐受的便秘患者，首选靳三针流派和长白山通经调脏手法流派；对于身强体壮、不惧针刺以及伴有明显寒热、气滞、血瘀等症状的患者，适宜选取湖湘五经配伍针推流派。

便秘作为世界医学的难题，现代医学至今没有根治性的治疗方案。目前中医药对于便秘的治疗方式有汤药、针灸、推拿、埋线贴敷及食疗等。其中针灸在治疗便秘方面有着突出的疗效，但根据研究可以发现，虽然各流派优势突出，但均有不足，尚无法做到完全根治。随着社会的变革、居民饮食、生活习惯及社会压力的改变，未来对于便秘的诊治可以从情志的治疗、针灸刺激强度的程度以及单穴临床和基础研究的角度入手。有研究发现，治疗功能性便秘，天枢穴出现的频次比较高，而督脉则为治疗功能性便秘的关键脉络^[21]。此外，应加强现代医学与传统医学的联系，如从“脑－肠轴”角度分析便秘的病因并探索方法和机制，分析精神因素引起的肠道菌群变化并观察针刺对其影响，发掘中医古籍对便秘腧穴的记载，并运用现代数据挖掘技术分析古籍针灸治疗便秘的腧穴组方规律，结合运用中西医理论探索针灸治疗便秘的最佳取穴组方和临床规律。

参考文献