糖尿病足是糖尿病患者踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和（或）下肢不同程度的动脉闭塞症，严重者会累及肌肉和骨组织^[1]，是糖尿病最严重的慢性并发症之一。随着糖尿病患病率的增加及患者预期寿命的延长，糖尿病足发病率也随之升高。据统计，我国糖尿病足溃疡年发病率约为8.1%，其中病情严重需截肢者占19.3%，已经成为糖尿病患者致残、致死的最主要原因之一^[2-3]。中医药治疗糖尿病足独具优势，陈柏楠教授师承于国医大师尚德俊教授，从事周围血管疾病专业临床工作40余年，形成了自己独特的临证经验。本研究梳理陈柏楠教授治疗糖尿病足的辨证思路和治疗经验，为临床治疗该类疾病提供参考。

1 重视病机，厘清标本

病机是指疾病发生、发展、变化及其结局的机理。包括病因、病性、病位、病势等的变化及其机制^[4]。由于临床疾病征象错综复杂，疾病发展的不同阶段、不同症状都有其各自的病机。陈柏楠教授认为临床中应重视中医病机，辨明疾病的来龙去脉，辨清疾病的气血及脏腑功能动态演变规律，厘清疾病标本虚实，从而把握疾病的变化趋势和预后。

糖尿病属于中医“消渴病”范畴，其基本病机为气阴两虚^[5]。糖尿病足在中医外科属于“脉痹”“脱疽”范畴，历代医家认为血瘀贯穿疾病始终，有“脉涩曰痹”之说。现代研究结果也显示，血瘀证在糖尿病患者病程10年以上时具有普遍性^[6]。《灵枢·营卫生会篇》中记载“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩”^[7]，指出该病为气血虚衰而致脉络瘀阻。陈柏楠教授从整体观念观点出发，认为糖尿病足患者久患消渴，本有气阴两虚。气虚无力推动血行易致血瘀；气虚不固，则血溢脉外则成瘀血。阴虚则津亏血少，易出现血瘀；此外阴虚易致内热，煎灼津液，进而加剧了瘀血的形成。瘀血是消渴日久及血液停滞凝聚的病理产物。瘀血凝滞于血脉、肌肤，四末失于温煦而出现肢体发凉、怕冷；四末失于濡养而致皮肤干燥、脱屑，汗毛稀疏脱落，指（趾）甲干瘪，肌肉萎缩；脉道不通，甚或见皮肤瘀斑、瘀点；肢端发绀不通则痛，故有肢体疼痛。同时，瘀血作为病理产物，又会成为新的致病因素，进一步加重机体气血运行阻碍，促进病情进展，“病入血络，经年延绵”^[8]。随着病情进展，脏腑功能失调，瘀血不去，新血不生，瘀血难以排出或消散，蕴积体内，形成瘀毒。瘀毒积聚，阻滞气机，津液运行停滞，聚为水湿之邪。瘀可化热，湿瘀日久不解亦可化热，湿热胶结，下注于肢体则表现为坏疽、溃烂、脓水淋漓。此外，陈柏楠教授在中医辨证理论指导下，对现代医学的治疗方法进行中医思辨。如糖尿病足溃疡继发感染时，临床上常使用抗生素治疗，而患者此时多伴发胃肠道不良反应。陈柏楠教授基于中医辨证方法，认为抗生素可抗感染、祛除热毒，属清热解毒药类，但因寒凉太过，易伤脾胃，脾胃之气亏虚，则阴液生化乏力^[4]，临证时常用健脾益气之品。现代临床中的各种开放和腔内手术可直接祛除血管内血栓或者斑块，有效开通狭窄或闭塞血管，陈柏楠教授认为，此类治疗可归属于破血逐瘀类治法，破血逐瘀易耗血伤气，使正气受损，而气虚无力推动血行，则也可能再次形成血管再狭窄，甚至闭塞，故术后治疗常需扶助正气。

2 辨证论治，善调气机

陈柏楠教授认为，糖尿病足治疗核心在于标本兼治，因其本为气阴虚，临证时常用黄芪、党参、白术等补气，用熟地黄、山萸肉等滋阴。其标为血瘀阻络，血瘀又可阻碍气机，故陈教授临证时擅长通过调畅肝肾气机以助活血通络来治疗糖尿病足。“运血者，即是气”^[7]，气机调畅，血液正常运行得以保证，临证中陈柏楠教授善用独活、桑寄生、川芎、鸡血藤等入肝肾经的药物，以调气活血、扶正固本。肝主疏泄、藏血。肝主疏泄包括调畅血的运行输布和气机升降，肝气条达对于推动血液正常运行至关重要，如《血证论·脏腑病机论》云：“肝属木，木气冲和条达，不至遏抑，则血脉得畅”^[9]。肝有“血海”之称，肝藏血的功能包括贮藏血液、调节血量和防止出血。《素问·五脏生成》云：“肝受血而能视，足受血而能步，······指受血而能摄”^[10]。若肝血不足，濡养机能减退，筋、爪、目等常出现异常^[4]。肾为先天之本，肾藏精，精化气，肾精足则肾气充，肾精亏则肾气衰。肾气又包含肾阴和肾阳，二者对立统一、平衡协调，则肾气冲和^[4]。肾阴肾阳为“五脏阴阳之本”，肾气不充，则直接影响他脏气血运行。朱震亨在《格致余论·阳有余阴不足论》曰：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”^[11]，肝肾阴阳之间也存在着相互滋养和相互制约的关系，肝气疏泄使肾气开合有度，肾气闭藏以防肝气疏泄不及。陈柏楠教授认为，糖尿病足治疗中应重视调补肝肾，畅达气机，方能活血通络。他在临证中常用自拟方剂桑萸复元汤，方中以桑寄生、山萸肉为君药，二者平补肝肾、养血和营；杜仲、川牛膝甘温能补，入肝肾经，可益肝肾、止痹痛，逐瘀通经；川芎辛香行散，可行气血运行之瘀滞，气行则血行，血行则瘀散。此外，方中当归、黄芪、白术补气生血活血，山萸肉、芍药、熟地滋补阴液。诸药合用，标本同治，共奏平补肝肾、条达气血、活血通络解瘀之功效。

3 内外合治，双管齐下

《医学源流论》云“外科之法，最重外治”^[12]。外治法是中医外科独有的治疗方法，在治疗糖尿病足中发挥着重要作用。陈柏楠教授临床治疗糖尿病足重视整体辨证与局部辨证相结合，即将全身状况的整体辨证和肢体局部症状的局部辨证相结合。患者往往一方面存在形寒肢冷、腰膝酸软无力、舌红绛、脉弦细等气阴亏虚的征象，另一方面又同时存在坏疽疼痛或创面组织红肿、皮温高、脓水淋漓等瘀毒内蕴、湿热胶结的表现。陈柏楠教授治疗此类患者内治以益气养阴、活血通络为原则，常用熟地黄、山萸肉、黄芪、玄参等药物；外治以清热解毒利湿为原则，常用金银花、板蓝根、蒲公英、黄柏等药物水煎外洗，或湿敷复方黄柏液。陈柏楠教授临证时擅长一方两用，如糖尿病足血管闭塞患者在介入术后虽皮肤温度改善、疼痛减轻，但下肢麻木等症状难以在短期内缓解，陈教授常予桑萸复元汤内服，并嘱患者用药渣煎汤先熏后洗，通过熏洗的温热作用以及药物的皮肤吸收，直接改善患足局部血液循环。

4 验案举隅

患者，男，78岁，2022年11月9日初诊。主诉：双下肢发凉、怕冷、麻木、疼痛5年，左足破溃3月余。5年前患者出现双下肢发凉、怕冷、麻木，未诊治。2年前逐渐出现间歇性跛行，跛距约800 m。3月前左足第5趾破溃，伴有静息痛，就诊于当地医院，疗效不佳（具体治疗方案不详），第5趾端肿胀坏疽。1月前患者于我院行左下肢动脉造影+球囊扩张成形术开通腘、足背动脉，术后患足皮温改善，疼痛明显缓解，仍有轻度发凉、怕冷、麻木，足背潮红，第5趾肿胀。舌暗红，舌底络脉怒张，苔黄腻，脉弦滑。既往糖尿病病史20年，空腹血糖8～10 mmol/L。

中医诊断：脱疽（湿热下注证）。

西医诊断：糖尿病足，2型糖尿病。

中医治疗以清热利湿、活血化瘀为原则，方选蒲蓝败毒饮加减，水煎内服，1剂/d。处方如下：蒲公英30 g，板蓝根30 g，金银花30 g，车前草15 g，当归12 g，赤芍15 g，黄柏9 g，黄芩9 g，连翘9 g，苍术15 g，生地黄30 g，牡丹皮15 g，威灵仙12 g，川芎12 g，黄芪30 g，独活12 g。外治：切开肿胀组织，创面湿敷复方黄柏液清热解毒、消肿祛腐，无菌敷料包扎，每日换药1次；足背红肿处马黄酊涂擦以清热解毒止痛，3次/d。

二诊：1周后，患者左下肢轻度发凉、怕冷、麻木，足背红肿消退，第5趾端变为干性坏疽，与周围组织分界清晰，偶有渗液。舌暗红，边有齿痕，苔薄黄，脉弦滑。一诊方基础上加黄芪15 g，白术15 g，桑寄生30 g，山萸肉15 g，去车前草、黄芩、牡丹皮、黄柏。水煎内服，1剂/d。外治方选公英解毒洗剂（山东中医药大学附属医院，鲁药制字Z01080175）煎汤熏洗患足30 min，水温40℃，1剂/d，熏洗后创面无菌包扎。

三诊：2周后，患者发凉、怕冷消失，麻木明显减轻。第5趾端坏疽自行脱落，残余创面约1 cm×1 cm，肉芽苍白，少量渗液。舌暗红，边有齿痕，苔薄白，脉弦。予桑萸复元汤加减，水煎内服，1剂/d。处方如下：桑寄生30 g，山萸肉30 g，白术15g，赤芍30 g，黄芪30 g，鸡血藤30 g，夏枯草12 g，杜仲15 g，当归30 g，连翘12 g，郁金15 g，川芎15 g，川牛膝15 g，熟地黄30 g，山萸肉15 g，威灵仙12 g。药渣煎汤外洗，方法同前。

四诊：2周后，患者发凉、麻木基本消失，创面愈合。患者病情稳定，口服四虫片（山东中医药大学附属医院，鲁药制字Z01080489），3 g/次，3次/d。定期门诊复查。

按语：患者老年男性，久患消渴，气阴两虚为本，瘀血阻络为标，发病初起，瘀而生湿化热，急则治其标，治疗以清热利湿、活血化瘀为原则。随着疾病向愈，湿热瘀毒渐轻，缓则治其本，治疗以补肝肾、益气血为主，兼以活血通络、祛瘀毒。《理瀹骈文》曰“外治之理，即内治之理，外治之法，亦即内治之法，所异者法耳”^[13]，临证中当整体辨证与局部辨证相结合，厘清病机，内外合治。

5 小结

糖尿病足是糖尿病并发症防治领域的疑难病症，尽管现代医疗技术的飞速发展为临床带了更多新的治疗手段，但中医治疗在该领域中仍占有不可或缺的地位。陈柏楠教授从事周围血管疾病临床医、教、研工作多年，临证时非常重视探寻患者病机的变化，通过对症状、体征和既往治疗经过的梳理，厘清疾病的标本虚实。同时，善于在遵循中医传统辨证的基础上，将现代医学的治疗方法纳入到中医辨证体系中。他认为糖尿病足继发于消渴，病机复杂，本有气阴两虚，又变生血瘀瘀毒，故治疗主张辨证论治、补气滋阴以扶正固本，并擅长调补肝肾气机，从而活血通络以解瘀毒，临证中重视整体辨证与局部辨证相结合，内外合治。大量临床成功案例也证实了陈柏楠教授诊疗糖尿病足临证经验的有效性，为现代中医药治疗该病提供了借鉴和参考。

参考文献