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胆道感染（biliary tract infection，BTI）是腹部外科常见的感染性疾病，可导致严重的炎症反应、脓毒血症、多器官功能障碍甚至死亡[1-3]，因而快速有效地控制感染十分重要。近年来，胆道感染的死亡率有所降低，但耐药问题却日益加重，成为临床治疗的新难点[4]。本文回顾性分析2020—2022年天津市南开医院送检的胆汁培养分离的致病菌分布和耐药情况，现报道如下。
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1 资料与方法
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1.1 一般资料
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分析2020年1月—2022年12月天津市南开医院送检的胆汁标本中分离到的3 534株病原菌，其中同一患者连续分离出的同一菌株不重复计入。将其中收治的672例胆道疾病患者作为研究对象，患者胆道相关疾病的诊断符合大专院校《外科学》教材中相关标准[5]；且临床资料完整。根据是否发生BTI将672例患者分为BTI组（n=361）和非BTI组（n=311）。其中，BTI组中男175例，女186例，年龄26～89岁，平均年龄为（65.34±2.13）岁；非BTI组中男151例，女160例，年龄20～77岁，平均年龄为（53.13±2.01）岁。
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1.2 仪器与试剂
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BecT/Alert3D全自动血培养仪、VITEK 2 Compact全自动微生物分析系统。以及血琼脂和麦康凯等琼脂培养基购自法国生物梅里埃公司。
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1.3 质控菌株
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阴沟肠杆菌ATCC 700 323、肺炎链球菌ATCC 49 619、大肠埃希菌ATCC 25 922和金黄色葡萄球菌ATCC 29 213，均由卫生部临检中心提供。
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1.4 菌株鉴定和药敏试验
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使用VITEK 2 Compact全自动微生物分析系统进行鉴定和药敏试验，根据美国临床实验室标准化委员会（CLSI）2021年标准判读药敏结果。
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1.5 统计学处理
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应用SPSS 26.0软件对病原菌耐药率进行R×C列联表卡方检验，检验水准α=0.05；采用二元Logistic回归分析胆道疾病患者并发BTI的危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
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2.1 病原菌检出情况
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2020年1月—2022年12月天津市南开医院送检的胆汁标本的阳性率为65.55%（2 219/3 385），其中两种菌及以上的混合感染占46.64%（1 035/2 219）。非重复分离出病原菌共3 534株，其中革兰阴性菌2 375株，占67.20%；革兰阳性菌1 058株，占29.94%；真菌92株，占2.60%。
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革兰阴性菌中大肠埃希菌（876株/24.79%）检出率居首位，其次为肺炎克雷伯菌（538株/15.22%）、铜绿假单胞菌（167株/4.73%）和阴沟肠杆菌阴沟亚种（148株/4.19%）。革兰阳性菌检出主要为屎肠球菌（418株/11.83%）、粪肠球菌（199株/5.63%）、鹑鸡肠球菌（69株/1.95%）和表皮葡萄球菌（44株/1.25%），各类病原菌构成比及变化趋势见表1。
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2.2 主要革兰阴性菌的耐药特征
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2.2.1 肠杆菌科细菌的耐药情况
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大肠埃希菌的超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）检出率为35.16%。大肠埃希菌对多种抗菌药物的平均耐药率均超过40%，环丙沙星的耐药率在2022年有明显升高（P＜0.05）。肺炎克雷伯菌相较于大肠埃希菌对多数抗菌药物的敏感性更高，但其对替加环素和碳青霉烯类抗生素的敏感性却低于大肠埃希菌，且在2022年耐药率均出现明显上升（P＜0.01）。此外，肺炎克雷伯菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢唑啉、头孢呋辛、阿米卡星和环丙沙星等的耐药率均呈上升趋势（P＜0.05）。肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率为16.91%。见表2。
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2.2.2 非发酵菌的耐药情况
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胆汁检出的非发酵细菌主要为铜绿假单胞菌，其对碳青霉素类抗生素的耐药率达到50%以上。铜绿假单胞菌对哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦和阿米卡星等的耐药率均呈现明显下降（P＜0.05），但喹诺酮类抗生素环丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星的耐药率在2021年下降后，2022年又出现不同程度反弹（P＜0.05）。见表3。
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2.3 主要革兰阳性菌的耐药特征
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屎肠球菌对多种抗菌药物的耐药率均超过了50%，对苄青霉素、左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率呈波动上升（P＜0.05）。此外，屎肠球菌对四环素的耐药率呈现逐年上升趋势（P＜0.05）。粪肠球菌对多数抗菌药物的敏感性优于屎肠球菌，且对红霉素的耐药率呈波动下降（P＜0.05），对高浓度庆大霉素的耐药率逐年下降（P＜0.05）。见表4。
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2.4 主要真菌的耐药情况
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胆汁中分离最多的真菌为白假丝酵母菌和热带假丝酵母菌，近3年白假丝酵母菌对常见抗真菌药物具有100.00%的敏感性；而热带假丝酵母菌对伊曲康唑、氟康唑和伏立康唑出现了不同程度耐药。见表5。
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2.5 胆道疾病患者并发BTI危险因素单因素分析
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单因素分析结果显示，高龄、既往胆道手术史和胆石数目>2均会导致胆道疾病患者并发BTI（P＜0.05）；性别、基础性疾病、抗菌药物暴露史以及合并胆道系统外恶性肿瘤等因素与胆道疾病患者合并BTI无明显相关性（P＞0.05）。见表6。
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2.6 多因素分析胆道疾病患者并发BTI的危险因素
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Logistic回归分析显示，年龄＞65岁、伴有胆道手术史、结石数＞2个是胆道疾病患者并发BTI的危险因素（P＜0.05）。见表7。
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3 讨论
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胆汁通常为无菌液体，但当肿瘤、感染阻塞了胆汁正常排泄，胆道内压力升高，细菌可经肠道或门静脉逆行入胆道，继而发生感染[6]。此外，介入性治疗和广谱抗生素的广泛使用，也会不同程度地影响胆道感染发生率[7-9]。有研究表明，术中采集胆汁进行细菌培养可提高感染诊断和治疗的准确性[10]。
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本研究显示，胆汁培养的阳性率为65.55%，与国内报道相近[11-12]。检出病原菌以革兰阴性杆菌为主，与全国细菌耐药监测网监测报告一致[13]。病原菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和肠球菌等肠道菌群为主，是因胆道感染常由肠道机会致病菌逆行入胆道而造成，且可能与放置引流管、胆道支架等介入治疗相关。研究发现，患者高龄、胆石数、低蛋白血症、既往胆结石史和既往抗生素暴露等均为胆道感染发生的危险因素[14-15]，因此，高危患者应引起重视。
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革兰阴性杆菌的耐药分析显示，大肠埃希菌环丙沙星的耐药率在2022年有明显升高（P＜0.05），环丙沙星在胆汁中药物浓度分布较高，其耐药性升高可能与临床的广泛使用有关，因此应注意此类药物的合理使用。肺炎克雷伯菌对替加环素和碳青霉烯类抗生素的耐药率明显上升，有文献报道，其耐药机制是与染色体和质粒介导的多种耐药机制有关[16]。建议临床加强耐药菌的预防控制，遏制耐药菌的产生和传播。
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本研究革兰阳性菌的耐药分析显示，屎肠球菌最多。屎肠球菌对四环素的耐药率呈现逐年上升趋势（P＜0.05），已出现对替加环素和万古霉素耐药的菌株。有研究发现，低血红蛋白水平与万古霉素耐药肠球菌的产生显著相关[17]。因而对于贫血患者的胆道肠球菌感染，应提高重视。
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Logistic回归分析结果显示，年龄＞65岁、既往胆道手术史和胆结石数＞2个均是胆道疾病患者并发BTI的危险因素。高龄患者免疫力相对更低，肝脏分泌胆汁的能力下降；胆道手术是侵入性手术，有可能破坏患者胆道正常解剖结构及功能；胆结石数目多，对机体正常胆道屏障造成破坏越大，以上因素均利于病原菌的繁殖。因此，应重点关注此类患者，积极预防。
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综上所述，临床胆道感染分离的病原菌以革兰阴性杆菌最常见，菌株耐药性不断变迁，临床应根据药敏结果合理选择抗菌药物，同时重视患者防护，降低感染风险。
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摘要
目的：分析天津市南开医院临床常见的胆道感染病原学特征及危险因素，为胆道感染的临床治疗用药提供依据。方法：选取2020年1月—2022年12月天津市南开医院收治的672例胆道疾病患者作为研究对象，根据是否发生胆道感染（BTI）将患者分为BTI组（n=361）和非BTI组（n=311）；采集患者的年龄、性别、基础疾病情况、胆结石数量、抗菌药物使用情况和病原学检查结果等资料，分析胆石症患者并发BTI的危险因素与病原学特征。结果：胆汁培养共分离病原菌3534株，其中革兰阴性菌2375株，占67.20%；革兰阳性菌1058株，占29.94%；真菌92株，占2.60%。大肠埃希菌对环丙沙星的耐药率呈上升趋势（P＜0.05），对阿米卡星的耐药率有所下降（P＜0.05）；肺炎克雷伯菌对多种头孢菌素类、碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂类、头酶类、氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素耐药性均升高（P＜0.05）。屎肠球菌对四环素的耐药率逐年上升（P＜0.05），粪肠球菌对红霉素和高浓度庆大霉素的耐药率下降（P＜0.05）。年龄、胆道手术史、结石数目与胆道疾病患者并发BTI具有相关性（P＜0.05），其中年龄＞65岁、有胆道手术史、结石数目＞2个是胆石症患者并发BTI的独立危险因素（P＜0.05）。结论：临床胆道感染分离的病原菌以革兰阴性杆菌最常见，耐药性不断变迁，应根据药敏结果合理用药；患者发生胆道感染与年龄、胆道手术史和胆结石数目有相关性，临床应增强感染防护。
Abstract
Objective The etiological characteristics and risk factors of biliary tract infection were analyzed to provide the basis for clinical treatment of biliary tract infection. Methods 672 patients with biliary tract infection treated in Tianjin Nankai Hospital from 2020 to 2022 were selected as research objects. According to whether or not they had BTI, the patients were divided into two groups: BTI infection group (n=361) and non-BTI group (n=311). The risk factors and etiological characteristics of BTI in patients with cholelithiasis were analyzed by collecting the data of age, sex, basic diseases, number of gallstones, use of antibiotics and etiological examination results. Results A total of 3534 pathogens were isolated from bile culture, among which 2375 were gram-negative, accounting for 67.20%. 1058 strains of gram-positive bacteria, accounting for 29.94%; 92 strains of fungi, accounting for 2.60%. The resistance rate of Escherichia coli to ciprofloxacin was increased (P＜0.05), and the resistance rate to amikacin was decreased (P＜0.05). The resistance of Klebsiella pneumoniae to several cephalosporins, carbapenems, lactamase inhibitors, cephalases, aminoglycosides and quinolones was increased (P＜0.05). The resistance rate of enterococcus faecium to tetracycline increased year by year (P＜0.05), while the resistance rate of enterococcus faecalis to erythromycin and high concentration gentamicin decreased (P＜0.05). Regression analysis showed that age, history of biliary tract surgery and number of stones were correlated with BTI in patients with Biliary tract disease (P < 0.05), among which age > 65 years old, history of Biliary tract surgery and number of stones > 2 were independent risk factors for BTI in patients with cholelithiasis (P < 0.05). Conclusion Gram-negative bacilli are the most common pathogens isolated from biliary tract infection, and drug resistance is constantly changing, so rational drug use should be based on drug sensitivity results. The occurrence of biliary tract infection is related to the age, the history of biliary tract operation and the number of gallstones.
