血气胸是由于创伤、自发性、医疗事故以及其他胸部组织和器官损伤原因导致的胸腔内过量气体和血液积聚的现象，其中由于创伤引起的血气胸最常见^[1]。此类患者的死亡率较高，及时有效地治疗可在很大程度上挽救患者生命^[2]。开胸手术是临床治疗创伤性血气胸的常用措施，疗效确切，但手术也可引起机体应激反应，进而影响疗效及预后^[3]。随着微创临床技术的日益成熟，胸腔镜因其手术快速、止血可靠、术后恢复快、疼痛少和住院时间短等优点而被广泛应用于多种胸外伤的治疗中^[4]。据报道，患者凝血功能指标与其手术疗效具有相关性^[5]。多发肋骨骨折合并血气胸部分患者血凝指标表现为异常^[6]。中医理论认为血气胸或肺损伤可辨证为气郁血滞、肺气不畅，外伤累及胸部形成血气胸导致气血受阻、气机不畅形成血瘀，因此治疗应以活血化瘀、行气止痛为主^[7]。本研究对36例创伤性血气胸患者在胸腔镜手术的基础上加用血府逐瘀汤进行治疗，并与胸腔镜手术单独治疗进行比较，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年3月—2022年9月在本院进行治疗的创伤性血气胸血瘀证患者72例，按照随机数字表法分为对照组及观察组各36例。对照组男26例，女10例；年龄26~59岁，平均（41.89±9.22）岁，病程1~26 h，平均病程（10.14±6.65）h，经胸部CT观察少量出血24例，中量出血12例；观察组男21例，女15例，年龄24~60岁，平均（43.53±10.09）岁，病程1~24 h，平均病程（11.61±7.47）h，经胸部CT观察少量出血21例，中量出血15例。两组患者一般资料差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会审核批准。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准

患者按照《创伤临床分类及救治》中《创伤性气胸、血胸临床特征及救治》的相关标准，经胸部B超、X线等检查确诊为创伤性血气胸^[8]。

1.2.2 中医诊断标准

中医证型参照《中药新药临床研究指导原则》中气滞血瘀证诊断标准，主症：疼痛、肿胀、瘀斑。次症：口渴、尿赤、便秘、舌质红或瘀斑，舌苔黄，脉浮数或脉弦紧^[9]。

1.2.3 纳入标准

1）符合上述中、西医诊断标准者；2）血流动力学稳定；3）患者本人及家属知情同意并自愿参加本研究者。

1.2.4 排除标准

1）有胸部开放性损伤或连枷胸，有手术指征不适宜或不能配合保守治疗者；2）合并大血管出血者；3）合并重要脏器功能损伤、胸部严重变形者；4）药物过敏、精神疾病、原发性凝血功能障碍或恶性肿瘤者等。

1.3 方法

1.3.1 对照组

患者保持健侧卧位，麻醉插管，于腋中线第6、7肋间行10 mm切口，置入胸腔镜探查，进行针对性治疗：胸廓内出血者采用电凝或钛夹夹闭或丝线结扎止血；膈肌损伤者止血后，对扩大裂口进行褥式缝合；凝固性血气胸者取出凝血块，后用吸引器吸出积血；肋骨骨折者利用肋骨环抱器，矫正胸廓畸形，恢复胸腔容量。使用生理盐水冲洗，检查排除患者无活动性出血、肺漏气，术毕常规放置胸腔引流管。

1.3.2 观察组

在对照组治疗基础上联合血府逐瘀汤。方剂组成^[7]：当归、柴胡各15 g，生地、桃仁、枳壳、赤芍、川芎、牛膝各12 g，红花6 g，桔梗10 g，甘草3 g。患者肿胀严重加用血竭、三七各10 g；疼痛严重加用胡索、鸡血藤各10 g；腹胀、大便干燥者加用大黄5 g；夜卧不安者加用生龙牡10 g。水煎服取600 mL，1剂/d，早、中、晚分服。

1.3.3 疗程

2 组患者均治疗7 d。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效

显效：血气胸症状消失，咳嗽及深呼吸无疼痛，X线片提示胸腔无气体、积液，心肺功能正常；有效：血气胸症状消显著减轻，局部仅轻微疼痛及压痛，心肺功能有所改善。无效：血气胸症状未明显减轻，生命体征存在显著异常。治疗总有效率=（显效数+有效数）/总例数×100%。

1.4.2 气滞血瘀症状评分

治疗前和治疗7 d后进行气滞血瘀证症状评分^[10]：包括疼痛、肿胀、瘀斑、口渴、尿赤、便秘，按无、轻、中、重度分别记为0、1、2、4分。

1.4.3 肺功能指标

治疗前和治疗7 d后使用肺功能仪测量肺功能：包括第1秒用力呼气量（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）、肺活量（vital capacity，VC）、最大通气量（maximal ventilatory volume，MVV）和用力肺活量（forced vital capacity，FVC）。

1.4.4 应激反应指标

治疗前和治疗7 d后取两组患者静脉血，1500 r/min离心10 min后取上清，使用ELISA试剂盒检测血清皮质醇（cortisol，Cor）、去甲肾上腺素（noradrenaline，NE）、胰岛素（insulin，Ins）、血管紧张素Ⅱ（angiotensin II，AT-Ⅱ）水平。

1.4.5 凝血功能指标

治疗前和治疗7 d后使用全自动血凝分析仪检测凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、血浆纤维蛋白原（plasma fibrinogen，FIB）、活化部分凝血活酶时间（activated partialthromboplastin time，APTT）、血浆凝血酶时间（thrombintim，TT）和D-二聚体（D-Dinner，D-D）水平。

1.4.6 术后并发症

记录两组患者术后并发症，如肺不张、肺部感染、胸腔积液及切口感染等发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0软件包进行数据分析，计数资料采用n（%）表示，比较采用χ²检验；计量资料采用均数±标准差（$\stackrel{-}{x}\pm s$）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

观察组临床治疗总有效率为97.22%，高于对照组的83.33%，有统计学意义（P＜0.05），见表1。

注：^a与对照组比较，P＜0.05

2.2 气滞血瘀症状评分

治疗后，两组患者疼痛、肿胀、瘀斑、口渴、尿赤和便秘症状评分均较治疗前降低，有统计学意义（P＜0.05）；观察组疼痛、肿胀、瘀斑、口渴、尿赤和便秘症状评分均低于对照组，有统计学意义（P＜0.05），见表2。

注：^a与同组治疗前比较，P＜0.05；^b与对照组比较，P＜0.05

2.3 肺功能指标

治疗后，两组患者FEV1、VC、MVV和FVC均较治疗前升高，有统计学意义（P＜0.05）；观察组FEV1、VC、MVV和FVC高于对照组，有统计学意义（P＜0.05），见表3。

注：^a与同组治疗前比较，P＜0.05；^b与对照组比较，P＜0.05

2.4 应激反应指标

治疗后，两组患者Cor、NE、Ins和AT-Ⅱ水平均较治疗前降低，有统计学意义（P＜0.05）；观察组Cor、NE、Ins和AT-Ⅱ水平低于对照组，有统计学意义（P＜0.05），见表4。

注：^a与同组治疗前比较，P＜0.05；^b与对照组比较，P＜0.05

2.5 凝血功能指标

治疗后，两组患者PT、APTT、TT和D-D均较治疗前升高，FIB均降低，有统计学意义（P＜0.05）；观察组FIB低于对照组，有统计学意义（P＜0.05），见表5。

注：^a与同组治疗前比较，P＜0.05；^b与对照组比较，P＜0.05

2.6 术后并发症

观察组患者术后并发症总发生率为5.56%，对照组为13.89%，差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

3 讨论

胸腔正常情况下为密闭状态，遭受严重创伤后，会导致部分气体漏入腔隙，从而引起胸闷、胸痛、呼吸困难等血气胸症状^[11]。据报道，在5%~30%的情况下，血胸不会再吸收，24%的患者会出现胸膜积脓，另外高达39%的患者会出现与不同程度与呼吸衰竭相关的纤维胸和肺陷闭^[12]。因此对于血气胸的临床治疗，应保证快速恢复胸腔的完整性、有效止血、排除积血并改善肺功能。

胸腔镜治疗比肉眼直视下更清晰灵活，能充分显现病变的细微结构及手术切除范围，安全性较好^[3]，特别对于胸腔内有活动性出血和大量血凝块的患者更适用^[13]，但术后患者易发生凝血功能异常，且机体受损后易疼痛。中医理论认为外伤胸壁血脉，至血瘀，瘀阻气滞，肺气不宣，瘀阻脉络，不通则痛，治以活血化癖、宣肺理气止痛为主。血府逐瘀汤由当归、柴胡、生地、桃仁、枳壳、赤芍、川芎、牛膝、红花、桔梗和甘草组成，方中当归、桃仁、川芎、赤芍、红花活血化瘀为主药；生地配当归调血活血，使瘀去而不伤阴血；牛膝祛瘀而通血脉；柴胡、枳壳、桔梗舒畅胸中气滞，气行则血行，甘草调和诸药，诸药合用共奏活血化瘀、行气止痛之功^[14-15]。FEV1、VC、MVV和FVC为肺功能指标，呼吸功能障碍时可见各参数降低^[16]。本研究结果显示，术后联合血府逐瘀汤可显著提高临床疗效，改善肺功能，同时减轻中医临床症状，表明血府逐瘀汤可通过改善瘀阻气滞进而宣肺理气止痛，促进创伤性血气胸患者术后肺呼吸功能恢复。

手术与外伤引起的应激反应相似，但应激反应的持续时间根据受伤的严重程度（手术或外伤）而有所不同^[17]。肾上腺合成和分泌的NE和Cor参与应激反应，Cor可调动能量储存，通过促进肝脏中的糖异生升高血糖水平，还可代偿性刺激Ins的分泌，据报道，手术规模与Ins分泌抑制和抵抗成正比，手术后Ins敏感性降低50%患者的主要并发症和严重感染分别是6倍和10倍以上^[18-19]。AT-Ⅱ是一种血管收缩、滞留液体的循环激素，应激反应中AT-Ⅱ分泌增多^[20]。研究发现，血府逐瘀汤的药理机制包括改善血液流变学特征、保护血管内皮功能、抑制血小板聚集、抗炎、抗氧化应激反应等^[21]。本研究结果显示，胸腔镜术后联合血府逐瘀汤可显著减轻患者机体应激反应，改善患者凝血功能，减少术后并发症，提示术后联合血府逐瘀汤可能通过活血祛瘀改善血液流变学特征，理气止痛而改善患者创伤性应激反应，进而发挥对创伤性血气胸患者术后恢复的积极促进效果，具有临床可用性。

综上所述，本研究初步揭示在胸腔镜治疗基础上联合血府逐瘀汤治疗创伤性血气胸效果理想，能够显著恢复患者的肺功能、减轻患者的应激反应、改善患者凝血功能，值得临床推广应用。但本研究为单中心小样本分析，患者临床数据来源单一，样本量较小，且未进行长期随访，未来还需扩大样本量，延长观察时间进一步论证血府逐瘀汤的临床效果及其作用机制。

参考文献