腹股沟疝是一种常见的普外科疾病。随着微创外科技术的不断进步，腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术（transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP）已逐渐成为治疗腹股沟疝的主要手段之一。与传统的无张力修补手术相比，TAPP具有术后疼痛轻、康复快及复发率低等优点^[1]。然而，TAPP术后血清肿是一种常见的早期并发症^[2]，容易被误认为疝的复发，导致患者满意度降低，严重时可能引发感染并致手术失败。目前，对于术后血清肿的治疗尚无统一有效的方法。因此，如何更有效地预防和治疗血清肿成为了临床医生急需解决的问题。本研究采用前瞻性随机对照研究方法，探讨术后使用中药芒硝外敷在防治血清肿方面的临床效果，为患者提供新的治疗选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取安徽省亳州市中医院2021年8月—2022年3月普通外科收治的腹股沟疝拟行腹腔镜疝修补术患者120例，采用随机数字表法随机分为两组，试验组60例，其中男54例，女6例；年龄33～90岁，平均（63.48±13.20）岁；平均病程（8.25±2.56）年；平均体质量指数（BMI）（23.23±3.35）kg/m²；合并症：高血压12例，冠心病4例，高血压合并冠心病2例；平均疝环直径（3.72±1.27）cm；疝位置：左侧24例，右侧33例，双侧3例；疝类型：斜疝59例，股疝1例。对照组60例，其中男54例，女6例；年龄20～92岁，平均（60.38±16.21）岁；平均病程（7.75±2.32）年；平均BMI（23.27±2.83）kg/m²；合并症：高血压14例，冠心病2例，高血压合并冠心病1例；平均疝环直径（3.36±1.19）cm；疝位置：左侧17例，右侧41例，双侧2例；疝类型：直疝4例，斜疝55例，股疝1例。两组患者性别、年龄、病程、BMI、合并症、疝环直径、疝位置及疝类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究为前瞻性临床随机对照研究，已通过安徽省亳州市中医院医学伦理委员会批准（批号：2021ZYY-KY16）。患者及家属均已签署相关知情同意书。

1.2 纳入、排除及退出标准

纳入标准：1）年龄≥18岁；2）腹股沟疝诊断符合《青年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（2020版）》《老年腹股沟疝诊断和治疗中国专家共识（2019版）》《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）》^[3-5]中相关诊断标准；3）拟择期行TAPP术；4）心肺器官功能可耐受手术，无手术禁忌证；5）患者自愿参加此研究并签署知情同意书。排除标准：1）嵌顿性疝、绞窄性疝、难复性疝及其他特殊类型疝等需要急诊手术者；2）对中药外敷过敏或不愿使用者；3）心肺器官功能障碍，无法耐受手术或存在腹腔镜手术禁忌证者；4）术中需更改手术方式或联合其他手术者。退出标准：1）患者要求自愿退出；2）因病情变化，未能完成本研究。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备

患者均接受常规术前检查，对于65岁以上者，需要根据病情完善心脏彩色多普勒超声及肺功能测定。术前不应用抗生素。

1.3.2 手术方法

为控制手术质量，手术均由同组高年资手术医师（副主任及主治医师）执行，按照2017年《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》^[6]实施手术，术中采用10 cm×15 cm疝修补片（江苏三联星海医疗器械股份有限公司生产；国械注册20153130696），术中固定使用康派特医用胶（北京康派特医疗器械有限公司生产；国械标准20173654576），腹膜采用3-0可吸收线连续缝合。

1.3.3 术后处理

两组患者术后均予常规补液、支持等对症处理，平卧≥8 h，阴囊垫高，24 h内予以适度下床活动。

试验组：术后立即予以中药芒硝500 g，碾碎后用5层无菌纱布包装成均匀厚度中药包（规格：15 cm×10 cm×5 cm），放置患者术侧腹股沟区域，辅以穿戴疝气带，每日更换1次，使用至术后72 h。对照组：术后立即予以沙袋放置患者术侧腹股沟区域，辅以穿戴疝气带至术后72 h。

1.4 观察指标

使用彩色多普勒超声检查术后血肿或血清肿^[7]。术后第1天及第3天行住院彩色多普勒超声检查，术后第7天及第30天行门诊彩色多普勒超声检查，任何一次检查发现积液均记为血肿或血清肿，并依据欧洲疝学会2012年推荐的Morales分型为血清肿的诊断及分型标准^[8]。分五型：0型无临床血清肿；Ⅰ型临床血清肿<1个月；Ⅱ型临床血清肿>1个月；Ⅲ型可能需要治疗的无症状血清肿，血清肿相关轻微并发症；Ⅳ型需要治疗的血清肿，血清肿相关严重并发症。对患者术后疼痛情况采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）观察。

1.5 统计学分析

数据采用SPSS 28.0统计，计量资料以$\stackrel{-}{x}\pm s$表示，组间比较采用t检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ²和Fisher确切概率法检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者术后血清肿发生率的比较

试验组共发生血清肿20例，其中Ⅰ型10例，Ⅱ型7例，Ⅲ型3例，其中Ⅲ型经芒硝外敷处理后缓解；对照组共发生血清肿34例，其中Ⅰ型13例，Ⅱ型12例，Ⅲ型7例，Ⅳ型2例，其中Ⅳ型2例予以行穿刺后压迫缓解。通过门诊及电话随访1年，均未见复发。两组患者术后不同时间的血清肿发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

注：^*为确切概率法所得P值

2.2 两组患者术后阴囊肿胀发生率比较

两组患者在术后阴囊肿胀发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

注：^*为确切概率法所得P值

2.3 两组患者术中出血量、手术时间、术后24 h VAS评分及住院时间比较

两组患者在术后24 h VAS评分差异有统计学意义，试验组低于对照组（P＜0.05），但两组住院时间、手术时间、术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

注：^a与对照组比较，P＜0.05

3 讨论

腹股沟疝是普外科的常见病和多发病，只能通过手术治疗才能痊愈。手术方法主要包括腹腔镜疝修补术和开放疝修补术。自2017年以来，我国每年进行的成人腹股沟疝的手术量居世界首位^[9]。相较于开放疝修补术，腹腔镜疝修补术具有切口小、应激反应低、疼痛轻、康复快及住院时间短等优势^[10]，逐渐成为主要治疗方式之一。其治疗原理是在“肌耻骨孔”这一先天薄弱区域放置补片，模拟腹横筋膜的作用，从根本上修补疝突部位。然而，任何手术都可能带来不同程度的并发症，尽管腹腔镜疝修补术后严重并发症如感染及复发相对较少，但短期内良性并发症如血清肿、疼痛等仍会影响患者康复。术后血清肿可能导致感染和误诊为疝复发，感染为最严重的并发症之一，甚至可能需要移除补片。因此，预防血清肿的发生具有重要的临床意义。血清肿是由于体液积累在组织间隙和手术后形成的腔隙内而产生的液态肿块。它的成分包括水、电解质、中性粒细胞和纤维素血浆蛋白^[11]。血清肿的形成可能与多种因素有关，如疝囊分离过多、腹膜前间隙的创面较大、体液渗出过多、术中放置补片导致液体积聚、以及术后补片与组织之间存在间隙等。研究表明血清肿术后30 d的发生率为7.8%^[12]。

目前，血清肿的防治方法包括：术中横断疝囊、关闭疝环缺损、腹膜前间隙放置负压引流、术后使用压迫装置和聚桂醇注射等，这些方法均可取得一定疗效。然而，在防治血清肿方面，中医药的研究应用较少。中医药源远流长，博大精深，《医学源流》指出：“外科之法，最重外治”。本研究采用中药芒硝外敷，此法具有操作简便、价格低廉和无创等优点。芒硝是一种经加工结晶形成的硫酸盐，主要成分为水硫酸钠，还含有少量氯化钠、硫酸镁、硫酸钙等。中医认为芒硝味苦、咸，性寒；归胃、大肠经。芒硝具有清火消肿、泻热通便、润燥软坚等功效^[13]。有研究发现，芒硝在治疗阑尾周围脓肿^[14]、急性乳腺炎^[15]、急性胰腺炎^[16]、静脉炎^[17]和下肢水肿^[18]等疾病时，具有显著的抗炎止痛和消肿作用。本研究中，术后使用碾碎的芒硝外敷于术区，通过皮肤渗透直接作用于病灶，可起到抗炎止痛效果。现代药理研究表明，这可能与芒硝外敷后加速淋巴液循环，增强网状内皮细胞吞噬能力^[19]，降低局部组织内白细胞浸润，减轻机体炎症反应有关^[20]。本研究结果显示，术后1 d试验组的VAS评分明显低于对照组（4.15±1.15 vs 5.62±1.22，P＜0.05），与其他研究^[21-22]一致。腹腔镜疝修补术中，分离腹膜前间隙会导致组织损伤和出血。中医理论认为属于“筋伤”，西医称为“软组织损伤”，术后易出现出血、水肿和渗出。因此，使用芒硝外敷可以消肿止痛。研究表明，芒硝外敷能扩张局部血管，加速血液循环，改善局部组织血液循环，减轻肿胀^[23]。本研究发现，尽管术后24 h和72 h试验组的血清肿和阴囊肿胀发生率低于对照组，但差异无统计学意义。然而，有研究发现腹股沟疝术后使用芒硝外敷可以降低阴囊水肿发生率，促进水肿吸收^[24-25]，与本研究结果一致；有研究发现在精索静脉曲张术后采用芒硝外敷，可缩短阴囊水肿消退时间，效果优于硫酸镁湿敷^[26]。芒硝局部外敷能产生高渗性，吸收组织渗出液^[27]，有助于减轻肿胀并预防术后血肿和血清肿的形成。本研究表明，术后及时使用芒硝外敷有助于降低血清肿的发生，与相关研究一致^[28-29]。TAPP术后的补片与组织之间存在一定间隙，这可能导致液体积聚形成血清肿，特别是在疝囊远端和阴囊部位。为避免此种情况，术后可以立即排除残留的CO₂气体，然后外敷芒硝，并佩戴疝气带以产生一定的压迫作用，从而预防腔隙积液的产生。

综上所述，对于TAPP术后，芒硝外敷可减轻患者术后疼痛，有助于降低血清肿的发生，从而促进患者快速康复。芒硝外敷具有简单、方便和经济等优势，值得临床借鉴和使用。然而，由于本研究纳入的病例较少，并且芒硝的作用机制尚不明确，因此还需要进一步的大样本量研究来证实其效果。

参考文献