目前我国每年实施髋、膝关节置换手术近40万台，并以25%~30%的速度逐年递增^[1]。近年来，随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的进一步应用与推广，促进了我国髋、膝关节置换术后康复的发展^[2]。关节外科医生在不断提高手术操作技术的同时，也越来越重视患者围手术期的综合管理，通过缩短手术时间、减轻患者术后疼痛、改善术后睡眠质量、预防感染和静脉血栓，以及减少各种管路的数量和留置时间等，不断改善患者手术体验，使得患者术后功能康复明显提前、住院天数不断缩短^[3-4]。

为进一步发挥中医中药的优势，减少口服和静脉药的用量，同时达到膝关节置换术后功能快速恢复的目的，我院对接受全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）手术的老年患者采用特定穴位温灸，配合局部芒硝、冰片外敷，以减轻患肢肿胀和疼痛，促进膝关节功能快速恢复，与常规治疗患者比较效果较好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年6月—2021年6月本院关节科治疗的80例老年性膝关节骨性关节炎患者作为观察对象。根据随机数字表法分为对照组和观察组各40例。所有纳入研究病例共脱落3例（观察组1例，对照组2例），均因术后彩超发现深静脉血栓而退出研究，最终纳入统计77例（观察组39例，对照组38例）。两组患者一般基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究方案经医院医学伦理委员会审查通过（审查号：2020-04）。

1.2 纳入及排除脱落标准

1.2.1 纳入标准

1）初次行单侧TKA患者；2）年龄60～75岁；3）体质量55～90 kg；4）患者自愿签署知情同意书者。

1.2.2 排除标准

1）合并严重内科系统疾病；2）过敏体质及对艾灸、芒硝、冰片过敏者。

1.2.3 脱落标准

1）患者依从性差；2）不能配合要求完成研究者；3）发生严重不良反应或并发症不宜继续接受康复治疗；4）自行退出者；5）股神经阻滞失败者。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗

所有患者均采用硬膜外麻醉，手术开始前行股神经阻滞，所有操作均由同一麻醉师完成，主刀术者也为同一人，术中使用威高GKPS Ⅱ全膝关节假体，阻滞失败患者不纳入研究病例。术后口服利伐沙班（10 mg/d）抗凝，连续用14 d，帕瑞昔布（40 mg 肌注，1次/12 h）止痛等对症治疗，所有患者采用皮内缝合，不留置引流管，术后即刻用弹力绷带自足底至髌上10 cm包裹患肢，并抬高。

1.3.2 对照组康复方案

麻醉消退后即开始踝泵运动。术后第1天行下肢深静脉彩超检查，排除深静脉血栓。术后尽早启动股四头肌力量训练：术后1～3 d患者仰卧位，尽量伸直膝关节，然后主动屈曲膝关节至最大程度，维持5 s，再用力伸直膝关节，每组10次，每天10组；术后第4~14天患者坐床边，腘窝靠近床沿，大腿与地面平行，小腿自然下垂，双脚悬空，以最大幅度屈伸膝关节，伸膝后维持5 s，连续屈伸每组10次，每天10组。并鼓励患者于术后第1天在助行器辅助下行走锻炼。术后3 d开始用下肢关节被动运动器（CPM）训练关节功能。

1.3.3 观察组康复方案

在对照组治疗方案的基础上，增加特定穴位艾灸和患肢冰硝散外敷辅助治疗。具体方法：1）温灸：术后第1天在不污染手术切口的情况下，充分暴露患膝关节足三里穴和梁丘穴。准确定位后，距离皮肤2 cm左右进行温灸（灸条放入灸盒内使用），15 min/穴，温度以患者能耐受为宜。每日上午8时和下午4时各灸1次，连续灸7 d为1个疗程^[5]。2）冰硝散外敷方法：（1）用通透舒适的棉布制成36 cm×28 cm的布袋，并均匀分成6个条状独立小格，取芒硝1000 g、冰片20 g碾碎成细沫状后，均匀装入布袋中，布袋口用拉链封口，便于反复使用。（2）用绑带将布袋妥善固定于患膝表面，保持皮肤卫生干燥，将肿胀的肢体紧密包裹，注意防止移位。（3）当冰硝散结晶颗粒变大、药物变硬时碾碎并及时更换，保证有效接触面积。（4）渗出较多潮湿后要及时更换毛巾或被服，保持床单清洁干燥。温灸结束即开始冰消散外敷，每次外敷30 min后，休息30 min，再行外敷30 min，连续干预7 d。

1.4 观察指标

记录术前1 d、术后1、3、7 d两组患肢疼痛评分，采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Score，VAS）评估患者疼痛情况：0分为无痛，10分为剧痛。同时随访并记录患者术前1 d、术后1、3、7 d患肢屈膝30°时的股四头肌肌力。股四头肌肌力评价采用徒手肌力法^[6]评定。测量术前1 d及术后3、7 d患膝髌骨中线及上、下10 cm处的周长，评估患肢肿胀程度，数值越小，说明肿胀程度越轻。

在术前1天和术后第7天，采用美国特种外科医院（hospital for special surgery，HSS）^[7]膝关节评分标准评价膝关节运动功能。术后记录两组患者首次下地时间和直腿抬高时间。在遵循严格出院标准的前提下，记录两组患者住院时间。出院标准包括：1）患者一般情况良好；2）无剧烈疼痛；3）伤口无红肿，无渗血渗液；4）患者掌握功能锻炼方法，膝关节活动度满足功能要求，屈膝大于90°，伸直接近0°^[8]。同时观察两组患者的不良反应发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件对所得数据进行统计学分析。两组患者性别、并发症发生率比较采用χ²检验；年龄、体质量指数、HSS评分、止血带时间、手术时间及膝关节周径、VAS评分、肌力、首次直腿抬高和下地、住院时间等以$\stackrel{-}{x}\pm s$表示，比较采用两独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛程度比较

术后3 d和7 d时，观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.01），见表2。

注：^a与本组术前1 d比较，P<0.05；^b与同时点对照组比较，P<0.05

2.2 肌力评估

两组术后各时间点观察组股四头肌肌力均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

注： ^a与本组术前1 d比较，P<0.05；^b与对照组比较，P<0.05

2.3 两组患者肿胀程度比较

术前，两组患者髌周、髌上和髌下10 cm周径比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后第3天，两组患者髌周、髌上和髌下10 cm周径比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后第7天，两组患者髌周、髌上10 cm周径比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；髌下10 cm处周径比较，差异无统计学意义（P=0.394）（表4）。

注：^a与本组术前比较，P<0.05；^b与对照组比较，P<0.05

2.4 活动能力评估

术后首次直腿抬高时间、下床时间，平均住院时间观察组均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组术后7天HSS评分高于对照组，差异有统计学意义（t=5.116，P=0.001）（表5）。

注： ^a与对照组比较，P<0.05

2.5 不良反应

观察组术后7 d内发生深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）1例，对照组2例，其余病例均未发生不良反应，两组组DVT发生率差异无统计学意义（χ²=0.346，P=0.001）。

3 讨论

患肢疼痛、肿胀、肌无力是TKA术后最常见的早期症状^[9]。研究认为，造成上述症状的原因主要有3个方面：手术对于膝关节周围肌肉的损伤所引起的无菌性炎性反应^[10]；术中使用止血带所引起的组织缺血再灌注损伤^[11]；术前采用的股神经及隐神经等阻滞麻醉方法^[12]。术后早期的三大症状严重影响患者膝关节功能恢复，延长了患者回归正常生活的时间，增加了医患负担。目前临床上针对患肢术后早期肿胀、疼痛和肌无力的问题，通常使用全身的止痛、消肿药物、局部冰敷、抬高患肢等治疗方法^[13-14]。但是大多数局部作用有限，且存在难以固定、接触面积受限、浸湿敷料、污染手术切口等弊端^[15]。因此，如何采取更加有效的措施缓解术后疼痛、减轻患膝局部肿胀、恢复肢体肌肉力量、加速关节功能恢复、缩短住院时间，同时不增加药物用量，减少不良反应、减少花费就尤为重要。

在我国，TKA患者以老年人为主，且由于长期服用止痛药物，普遍脾胃虚弱，全身用药耐受差，在长期临床实践中，中医外治法在解决上述问题方面具有独特优势。为此，我院采用足三里和梁丘两穴艾灸和冰硝散外敷联合干预的方法，加速TKA术后康复，获得满意的临床疗效。

中医理论认为，膝关节置换术后气血虚衰。气能行血，气虚则血不行，因而引起患肢脉络痹阻，血道瘀滞，不通则痛^[16]；同时手术导致血离经脉，积聚于皮下，消散不畅而局部肿胀。术后局部肿痛治当行气散瘀、活血止痛。我院从“肿痛”特点入手，以“气血”辩证，采用芒硝、冰片两味中药组方论治，以达到消肿止痛的目的。此前多项研究显示，芒硝局部外用能够减轻局部肿胀^[17-18]，冰片能够有效改善微循环^[19]，芒硝加冰片外敷时能协同改善局部血液循环，恢复血管功能，迅速达到降温止痛、消肿功效，同时，颗粒状芒硝与皮肤接触凉爽舒适，能被广大患者接受^[20]。

TKA术后膝关节周围肿胀、疼痛，术侧肢体肌力减退或肌无力与脏腑经络有密切的关系，是人体阴阳、气血失调的一种局部表现。同时，膝关节置换手术患者多为老年人，本身脾胃虚弱，运化失司，一旦气血壅滞，气机升降失常，宜致腑气不通而胀满。足三里属足阳明胃经，是“胃之合穴”，可补中益气、健脾和中，可理脾胃之清浊，调气机之升降，借助艾灸温热之性能够进一步促进局部血液循环和新陈代谢，减轻术后疼痛，促进术后元气的恢复。梁丘是足阳明胃经“郄穴”，是各经气血汇集之处，可通经活络、调和气血^[21]。《医学入门》中说“药之不及，针之不到，必须灸之”。温灸作为中医传统外治法，借灸火热力和艾的行气活血、祛湿逐寒的功效，具有温经通络、散寒祛湿、平衡阴阳，加速新陈代谢及抗炎、抗疲劳的作用^[22-23]。

从研究结果可以看出，在术后第3天和第7天，对髌上10 cm和髌周的消肿效果，观察组明显优于对照组，这与以往的相关研究结果一致^[24]；对髌下10 cm的消肿效果，在第3天观察组优于对照组，但第7天两组无显著差异，并且部分患者术后第7天髌下10 cm周径甚至小于术前，在两组患者中均有此种现象，

同时，观察组在减轻术后疼痛、快速恢复股四头肌肌力方面优势更明显。对比术后VAS评分及股四头肌肌力变化情况不难看出^[5]，观察组在术后治疗3次左右后能够明显减轻患者疼痛，而对照组在术后第3天随着股神经阻滞效果的衰退，VAS评分明显高于观察组，差异有统计学意义；观察组在术后第3天，治疗2次以上总体肌力恢复速度较对照组明显增快。在首次下地和直腿抬高所用时间方面，观察组有明显优势，且差异有统计学意义。

综上所述，温灸联合冰硝散外敷加速膝关节置换术后康复的外治方案在减轻患肢肿胀、疼痛，改善肌力方面均有较好的临床效果，同时能够缩短住院天数、加速患者康复进程，并且取材方便、费用低廉，值得临床推广。

参考文献