胸腰椎创伤性骨折是胸腰椎骨质遭外力连续性破坏所致，常伴其他脏器及神经功能损伤，治疗难度较大^[1]。早期开放性手术是胸腰椎创伤性骨折的常用术式，切开复位内固定的临床疗效良好。但是，传统开放性手术切口过长，术中肌肉、韧带及筋膜等游离及反复牵拉易致肌肉缺血性坏死及纤维化，术后易发生腰背部顽固性疼痛或僵硬等并发症^[2-4]。微创椎弓根钉固定术因其手术时间短、创伤小及安全有效等优势现已广泛应用于临床，其主要入路方式有经皮入路、经Wiltse入路及后正中入路，但关于各入路方式优劣利弊的研究较少，尚无临床共识^[5-7]。中医外科中小针刀术使用一种针尖部位仅有0.8 mm的刀刃，像针灸一样在治疗部位刺入，直达病灶所在处进行松解、剥离等操作，从而达到诊疗效果，治疗前会根据人体结构提前避开病灶周围神经及血管，更不会伤及内脏。本研究选取120例行微创椎弓根钉内固定术的胸腰椎创伤性骨折患者，分析微创椎弓根钉内固定术中经皮入路、经Wiltse入路及后正中入路联合小针刀术对患者伤椎有效性、血清（bone isoenzyme alkaline phosphatase，BALP）及（beta C-terminal cross-linked telopeptides of typeⅠcollagen，β-CTX）水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020年1月—2022年6月收治的120例行微创椎弓根钉内固定术的胸腰椎创伤性骨折患者，所有患者均接受微创椎弓根钉内固定术治疗。纳入标准：1）MRI及CT扫描检查无明显脊髓神经根压迫；2）符合微创椎弓根钉内固定术手术指征；3）临床资料完整并签署知情同意书者。排除标准：1）合并心、肝、肾等重要器官功能不全者；2）合并凝血功能障碍者；3）合并肢体多发性骨折者；4）存在精神障碍或沟通障碍者；5）妊娠期或哺乳期妇女；6）合并骨质疏松、多发性骨髓瘤、转移瘤；7）中途退出研究者。120例患者中男性77例，女性43例；年龄31～67岁，平均年龄（51.35±11.37）岁；骨折至手术时间1～11 d，平均（5.85±1.48）d；骨折节段：T11 15例，T12 27例，L1 49例，L2 29例。将120例患者按数字随机表法随机分为三组，A组（40例）为经皮入路，B组（40例）为经Wiltse入路，C组（40例）为经后正中入路。三组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（批号：2022-020），所有患者均签署研究知情同意书。

1.2 方法

患者取俯卧位，气管插管全麻，常规消毒铺巾，行背伸复位后用C臂机透视进行伤椎及相邻椎体两侧椎弓根定位，所有手术操作均由同一组医师完成。

A组：用C臂机透视确定皮肤穿刺点及方向，于椎弓根外侧中点进针，角度向后内倾斜≥10°，穿刺满意后沿针作一1.5 cm小切口，置入导针，而后扩孔、攻丝，于伤椎及上下相邻椎体两旁置入椎弓根钉，安装固定棒后行撑开复位，经C臂机透视确定复位满意后冲洗切口并逐层缝合。

B组：以伤椎为中心作一正中切口，剥离至腰背筋膜，同时于棘突两旁作一2 cm纵向切口，直至腰背筋膜，将最长肌和多裂肌沿二者自然分界面进行钝性分离，直至两侧关节突，然后于伤椎及上下相邻椎体两旁向伤椎内置入椎弓根万向钉，安装固定棒并行撑开复位，经C臂机透视确定复位满意后冲洗切口，设置两根引流管并逐层缝合。

C组：以伤椎为中心作一后正中切口，逐层切口皮肤、肌肉及筋膜组织后，在棘突两侧剥离椎旁肌肉，充分暴露关节突和椎板，其后余操作与B组相同，影像学图片见图1。

术后三组患者平卧气垫床，常规抗感染、维持水电解质平衡等治疗，指导患者咳嗽咳痰训练及家属翻身拍背，观察引流管状况，条件成熟即拔出引流管。三组患者在完成路径选择后，均行中医小针刀术干预，针刀术前准备好所需工具，根据不同路径的选择，内固定术后即可给予合适的针刀切入口，针刀入皮下松解局部的肌肉组织与筋膜组织，缓解受压迫的神经组织，找到骨折病灶处，对骨折区域的病灶给予处理，必要时给予小针刀术下药物注射干预。小针刀术与微创椎弓根钉内固定的顺序以临床主刀医生的意见为主。小针刀术后进行伤口的处理，叮嘱患者伤口处避免见水，术后定期进行影像学观察及复诊。

1.3 观察指标

1）伤椎有效性指标^[8]：于术前、术后1 d、7 d及60 d观察并记录三组Oswestry功能障碍指数（ODI）、后凸Cobb角和前缘高度比。其中，ODI包括疼痛、单项功能及综合功能3个维度9个项目，每项6个问题，分值为0~5分，总分45分，分值越高说明功能障碍越明显。伤椎后凸Cobb角为伤椎上下相邻椎体后凸Cobb角，以伤椎节段为中心拍摄脊柱正侧位X线片或CT片进行计算。伤椎前缘高度比为伤椎前缘高度与伤椎前缘参考高度的比值。伤椎前缘参考高度=（伤椎上位椎体前缘高度+伤椎下位椎体前缘高度）/2。2）视觉模拟疼痛（VAS）评分：于于术前、术后1 d、7 d及60 d采用VAS法进行评价，总分为10分，分值越高说明疼痛越强烈。3）骨代谢指标检测：于于术前、术后1 d、7 d及60 d抽取空腹静脉血10 mL，离心后取上清液，使用全自动化学发光免疫分析仪，采用酶联免疫吸附法检测血清BALP及β-CTX水平，试剂盒购自广州固康生物科技公司，所有检测严格按照试剂盒说明书进行。4）围手术期指标：手术时间、术中出血量和术后引流量。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料采用$\stackrel{-}{x}\pm s$或n（%）表示，组间两两比较采用t检验和χ²检验，多组间比较采用方差分析，以P ＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 三组患者伤椎ODI、后凸Cobb角和前缘高度比较

三组患者术后7 d、60 d的伤椎ODI、后凸Cobb角和前缘高度比均优于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），但三组间伤椎ODI、后凸Cobb角和前缘高度比差异无统计意义（P＞0.05），详见表2。

2.2 疼痛状况

三组患者术后1 d、7 d、60 d的VAS评分均显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05），且三组术后1 d、7 d VAS评分比较差异有统计意义（P＜0.05），详见表3。

注：^a与同组术前比较，P＜0.05

注：^a与同组术前比较，P＜0.05；^b与A组比较，P＜0.05；^c与B组比较，P＜0.05

2.3 骨代谢水平

三组患者术后7 d、60 d的血清BALP水平均明显上升，血清β-CTX水平均明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），且三组术后7 d血清BALP及β-CTX水平比较差异有统计意义（P＜0.05），详见表4。

注：^a与同组术前比较，P＜0.05；^b与A组比较，P＜0.05；^c与B组比较，P＜0.05

2.4 手术室指标

三组手术时间、术中出血量和术后引流量的关系为A组＜B组＜C组，差异有统计意义（P＜0.05），详见表5。

注：^a与A组比较，P＜0.05；^b与B组比较，P＜0.05

3 讨论

胸腰椎创伤性骨折实施后路切开减压复位并行椎弓根钉内固定术，其疗效稳定已成为临床共识。传统后正中入路需要充分剥离患者肌肉、筋膜及韧带等，此术式创伤大、手术时间长、术中出血量和术后引流量也较大。随着微创技术在骨外科手术中的应用，入路方式的选择成为临床脊柱外科医生关注的焦点。中医外科中小针刀术的应用已经成为临床常见的干预治疗手段之一，此术式具有创口小、直达病灶、损伤低及副作用小等优势，不仅可以应用于肌肉筋膜的损伤治疗，还可以很好的应用于骨关节及颈脊柱损伤的手术中。而将小针刀术联合不同路径椎弓根钉内固定术来治疗胸腰椎创伤性骨折的研究目前还较少，因此本研究探讨了微创椎弓根钉内固定术中经皮入路、经Wiltse入路及后正中入路联合小针刀术的临床疗效。

本研究对微创椎弓根钉内固定术的不同入路方法联合小针刀术干预治疗进行了对比分析，结果显示，经皮入路、经Wiltse入路和后正中入路三种入路方式联合小针刀术在伤椎有效性指标ODI、后凸Cobb角和前缘高度比上没有显著差异，而且患者在术后中长期疼痛方面，三种入路方式也没有明显差异，这充分说明这三种入路方式的微创椎弓根钉内固定术的临床效果基本相同，结合小针刀术对临床疗效也没有负面的影响。但是在手术时间、术中出血量和术后引流量方面，后正中入路的指标水平显著差于经皮入路和经Wiltse入路联合小针刀术。蒋寅峰^[9]等研究结果表明，经皮入路微创椎弓根钉内固定术在C臂机透视下拥有与传统开放性手术相似的术野，但术中肌肉剥离更少，更利于患者术后康复。而相关研究表明^[10]，脊柱内固定术后行针刀术，可显著加快患者局部病灶处肌肉及组织的功能恢复，这也说明针刀术对局部肌肉及筋骨的损伤更小，也具有保护神经不受损伤的特点及优势。还有研究表明，Wiltse入路操作简便，术中使用C臂机时间较短，手术时间不仅短于后正中入路，而且也明显短于术中需不断使用C臂机进行透视观察的经皮入路^[11-12]。钟炳刚等^[13]认为，经皮入路和Wiltse入路联合小针刀术干预治疗不损伤脊神经后支，因此可以有效降低骶棘肌失神经性萎缩的发生风险，小针刀术的应用可以更好的疏解患者的肌肉组织与骨折周围神经的压迫，可减轻患者二次内固定术的痛苦与经济负担。

在骨代谢指标方面，经皮入路和经Wiltse入路联合小针刀术在术后早期也有明显优势，但在术后中长期三种入路方式并无明显差异。从分析结果来看，三种入路方式联合小针刀术后血清BALP水平均明显上升，血清β-CTX水平均明显下降，术后60 d三种入路方式的骨代谢水平没有明显差异。但是在术后7 d，经皮入路和经Wiltse入路的血清BALP及β-CTX水平明显比后正中入路更有优势。BALP主要集中于骨垢线和骨膜下等骨化部位，可通过水解磷酸酯及焦磷酸盐促进骨形成，是反映骨形成状态的重要特异性指标^[14-16]。β-CTX是骨吸收过程中破骨细胞分泌并释放于血液中的Ⅰ型胶原蛋白降解的产物，是评估破骨细胞活性及骨吸收强度的敏感性血清学指标^[17-18]。从分析结果来看，三种入路方式联合小针刀术干预治疗均能有效促进骨形成/骨吸收的平衡状态向成骨方向转变，促进股骨颈骨折愈合。但是，在术后早期，经皮入路和经Wiltse入路联合小针刀术的成骨效应明显优于后正中入路，考虑与小针刀术在经皮入路和经Wiltse入路的路径中更为适宜直达病灶与对病灶区域的低损伤性干预治疗有关。

综上所述，经皮入路和经Wiltse入路微创椎弓根钉内固定术联合小针刀术干预治疗能够有效改善胸腰椎创伤性骨折患者伤椎有效性及骨代谢水平，而传统后正中入路方式的有效性及对骨代谢水平的改善作用相对较差，临床可结合患者实际情况在经皮入路和经Wiltse入路二者之间选择入路方式联合小针刀术干预治疗。

参考文献